МОДИФИКАЦИЯ СПОСОБА ТРАНССТЕРНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ГЛАВНОГО БРОНХА Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии.

Операция окклюзии главного бронха применяется при хирургическом лечении больных эмпиемой с бронхиальным свищом после пульмонэктомии. Операция выполняется из трансстернального доступа. Не вполне удовлетворительные результаты пластических операций (торакопластика, трансплевральное закрытие бронхиальных свищей), направленных на ликвидацию пострезекционных бронхиальных фистул и эмпием плевры, объясняются главные образом тем, что эти вмешательства производятся в инфицированных тканях. Поиски возможности закрытия свищей главного бронха в неинфицированной клетчатке средостения привели к разработке и внедрению в практику операции для окклюзии культи главного бронха путем трансперикардиального доступа. Использование внеперикардиального доступа к главным бронхам через аортокавальный промежуток длительное время признавалось нерациональным ввиду неблагоприятных параметров операционной раны и возможности вытягивания дистальной культи бронха из гнойной полости в средостение и его инфицирования. Сегодня этот подход описан в литературе и требует дальнейшего совершенствования.

Аналогом авторы предлагают способ трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха с пересечением ветки легочной артерии. // Хирургическое лечение туберкулеза легких. / Под ред. Л.К. Богуша. - М.: Медицина, 1979, 296 с.

Операцию начинают продольной полной стернотомией, которую производят листовой пилой. Края распиленной грудины разводят реечным ранорасширителем и обнажают перикард. Переднюю стенку перикарда продольно рассекают, края рассеченного листка перикарда прошивают капроновыми нитями-держалками и разводят. Бифуркация трахеи и проксимальные отделы главных бронхов лежат за задней стенкой перикарда, и чтобы их обнаружить, нужно вскрыть задний листок перикарда.

Задняя стенка перикарда становится видимой после того, как тупыми крючками отодвигают восходящую аорту влево, а верхнюю полую вену вправо. Выделяют, перевязывают и пересекают правую (или левую) ветвь легочной артерии. После этого рассечение заднего листка перикарда от плечеголовной вены почти до предсердия открывает достаточный доступ к главному бронху для свободных манипуляций по его выделению по всей окружности.

После выделения бронха у бифуркации трахеи под его проксимальный отдел подводят браншу аппарата УКБ-25 и прошивают бронх у места отхождения его от трахеи. Периферическую часть отсекают по сомкнутым браншам аппарата, иссекают, отверстие в плевральную полость ушивают узловыми капроновыми швами. Проксимальную культю дважды обрабатывают раствором йода. Проверяют герметичность центрального шва, создавая напряжение в наркозном аппарате при залитой в рану жидкости (раствор фурациллина 1:3000, изотонический раствор), что позволяет обнаружить просачивание воздуха по появлению в жидкости у культи бронха пузырей. В этом случае накладывают дополнительные капроновые швы на атравматичных иглах. Залитую жидкость удаляют тампонами или отсосом. Рану припудривают антибиотиками.

К культе подводят микроирригатор, который выводят под грудиной в яремную вырезку. Перикард ушивают редкими швами. В переднее средостение над ушитым перикардом ставится тонкий дренаж, который выводят через отдельный разрез под мечевидным отростком.

Распиленные половины грудины сводят до соприкосновения краев распила и плотно фиксируют чрескостными капроновыми швами. Кожу ушивают, накладывают повязку, которую фиксируют клеолом без бинтования.

Недостатками этого способа, по мнению авторов, являются следующие:
- пищевод, прилегающий сзади к трахее, не контурирован, при тупом выделении без контроля глазом возможно его повреждение,
- операция сопровождается вскрытием полости перикарда, что неминуемо приводит к развитию в послеоперационном периоде перикардита (ухудшение состояния больного до острой сердечной недостаточности, необходимость дополнительных лечебных мероприятий),
- обязательным условием доступа к главному бронху является пересечение ветвей легочной артерии, что, с одной стороны, сопровождается тяжелыми рефлекторными реакциями до асистолии (особенно при манипуляциях на левой ветви легочной артерии), с другой, приводит к значительному снижению кровотока в неудаленном легком и возможности развития послеоперационной гангрены легкого (из-за сопутствующей атеросклеротической облитерации бронхиальных сосудов),
- наложение аппаратного шва на бронх сначала в проксимальном, а затем в дистальном отделах не позволяет анестезиологу проводить санацию бронха между швами, в результате чего возможно скопление мокроты между швами бронха и попадание ее в рану после рассечения бронха (это повышает риск последующей реканализации),
- при такой технике операции возможно наложение первого шва на бронх в фазе вдоха, в результате чего отключенное легкое имеет избыточную пневматизацию, что ухудшает течение послеоперационного периода и увеличивает риск реканализации бронха.

В качестве прототипа авторы предлагают способ трансстернальной внеперикардиальной окклюзии главного бронха без пересечения ветви легочной артерии. // Хованов А.В., Петюшкин В.Ф., Самохина М.В., Нечаев В.И., Крылов В.В. Лечение эмпием плевры с бронхиальным свищом при помощи трансстернальной окклюзии главного бронха. // IY съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. / Тезисы докладов. - Москва-Йошкар-ола. - 1999. -С.174.

Операцию начинают продольной полной стернотомией. Края распиленной грудины разводят реечным ранорасширителем и обнажают переднее средостение. Тупо через аортокавальный промежуток обнажают переднюю стенку бифуркации трахеи.

Правый (левый) главный бронх мобилизуют тупо пальцем. После полной мобилизации бронха под него подводят резиновую держалку. Потягивая за держалку вверх, под бронх подводят браншу аппарата ушивателя культи бронха (УКБ-25) и прошивают проксимальный отдел бронха. Больного не отключают от аппарата искусственной вентиляции легких, поэтому наложение первого шва на бронх может происходить на фазе вдоха, когда легкое имеет избыточную пневматизацию. После этого, потягивая за держалку, под бронх повторно аналогичным способом подводят браншу аппарата УКБ-25. Накладывают второй ряд швов на дистальную часть главного бронха. Периферическую часть отсекают по сомкнутым браншам аппарата и дважды обрабатывают раствором йода. Заканчивают операцию традиционным ранее описанным способом.

Недостатками этого способа, по мнению авторов, являются следующие:
- пищевод, прилегающий сзади к трахее, не контурирован, при тупом выделении без контроля глазом возможно его повреждение,
- наложение аппаратного шва на бронх сначала в проксимальном, а затем в дистальном отделе не позволяет анестезиологу проводить санацию бронха между швами через интубационную трубку, в результате чего возможно скопление мокроты между швами бронха и попадание ее в рану после рассечения бронха (это повышает риск последующей реканализации),
- при такой технике операции возможно наложение первого шва на бронх в фазе вдоха, в результате чего отключенное легкое имеет избыточную пневматизацию, что ухудшает течение послеоперационного периода и увеличивает риск реканализации бронха,
- прошивание проксимального отдела бронха без оттягивания его в латеральном направлении не всегда позволяет наложить шов на бронх в месте отхождения его от трахеи, в результате чего может сформироваться достаточно длинная культя бронха, что способствует развитию реканализации бронха после операции,
- прошивание дистального отдела бронха без оттягивания его в медиальном направлении не всегда позволяет создать достаточный диастаз между швами, особенно при манипуляции на правом главном бронхе, что способствует развитию реканализации бронха после операции.

Авторы предлагают следующий способ выполнения трасстернальной окклюзии главного бронха.

Операцию начинают продольной полной стернотомией. Для облегчения манипуляций в средостении в пищевод вводят толстый желудочный зонд, который служит ориентиром. Этот прием используют при выполнении стволовой трансторакальной ваготомии (Оперативная хирургия. / Ред. И. Литтманн. - Будапешт, Издательство Академии наук Венгрии, 1982. -C.170-171).

Края распиленной грудины разводят реечным ранорасширителем и обнажают переднее средостение. Тупо через аортокавальный промежуток обнажают переднюю стенку бифуркации трахеи.

Правый (левый) главный бронх мобилизуют тупо пальцем, ориентиром задней стенки является зонд, введенный ранее в пищевод. После полной мобилизации бронха под него подводят резиновую держалку. Потягивая за держалку вверх, под бронх подводят браншу аппарата УКБ-25 (под левый главный бронх сверху вниз, а под правый - снизу вверх). Больного отключают от аппарата искусственной вентиляции легких, имитируя полный выдох, потягивая за держалку в медиальном направлении смещают аппарат УКБ-25 на 2-3 см от места отхождения главного бронха от трахеи при операции на правом главном бронхе и на 4-5 см при операции на левом главном бронхе и прошивают дистальный отдел бронха. После этого возобновляют искусственную вентиляцию, производят санацию бронхиального дерева до шва через интубационную трубку. Потягивая за держалку вверх, под бронх повторно аналогичным способом подводят браншу аппарата УКБ-25 (под левый главный бронх сверху вниз, а под правый - снизу вверх). Потягивая за держалку в латеральном направлении накладывают шов на проксимальный отдел главного бронха у места отхождения его от трахеи. Периферическую часть отсекают по сомкнутым браншам аппарата и дважды обрабатывают раствором йода. Заканчивают операцию традиционным ранее описанным способом.

Преимуществами способа являются:
- при выделении главного бронха имеется ориентир пищевода (введенный ранее зонд), что уменьшает риск повреждения этого органа во время операции,
- наложение аппаратного шва на бронх сначала в дистальном, а затем в проксимальном отделах позволяет анестезиологу проводить санацию бронха между швами, в результате чего возможность скопления мокроты между швами бронха и попадание ее в рану после рассечения бронха уменьшается (снижается риск последующей реканализации),
- вследствие наложения первого шва на бронх в фазе выдоха отключенное легкое имеет сниженную пневматизацию, что облегчает формирование гемиторакса и его последующую фибротизацию,
- прошивание проксимального отдела бронха с оттягиванием его в латеральном направлении позволяет наложить шов на бронх в месте отхождения его от трахеи, в результате чего культя главного бронха короткая или отсутствует, что уменьшает риск реканализации бронха после операции,
- прошивание дистального отдела бронха с оттягиванием его в медиальном направлении позволяет создать достаточный диастаз между швами, что уменьшает риск реканализации бронха после операции.

Способ может быть использован при лечении бронхиальных свищей после резекции легких независимо от причинного фактора, для лечения распространенных форм туберкулеза, прогрессирующих форм туберкулеза (фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония) при преимущественно одностороннем поражении, туберкулезной эмпиемы с бронхиальным свищом.

Клинический пример. Больной Б., история болезни N 168 (туберкулезный санаторий "Черногубово"). Поступил по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, туберкулезной эмпиемы с бронхиальным свищом слева. При поступлении состояние тяжелое, бледен, истощен. Частота дыхания 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Справа дыхание жесткое, рассеянные разнокалиберные хрипы, слева дыхательные шумы проводятся только в верхних отделах, резко ослаблены. При перкуссии слева выше 6 ребра тимпанит, ниже - притупление перкуторного тона. На обзорной рентгенограмме легких справа в 2 и 6 сегментах мелкие кольцевидные тени, по всем полям мелкие очаговые тени. Слева субтотальный пневмогидроторакс с горизонтальным уровнем жидкости. В области верхушки левое легкое фиксировано к париетальной плевре.

Больному произведено дренирование левой плевральной полости полихлорвиниловым дренажом в 9 межреберье по задней подмышечной линии. Из плевральной полости поступает густой сливкообразный гной без запаха. При исследовании мокроты и плеврального отделяемого методами флотации и посева - массивное выделение микобактерий туберкулеза. В течение 3 месяцев больному проводилась предоперационная подготовка: антибактериальная терапия (3 препарата), промывание плевральной полости с внутриплевральным введением препаратов. В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось, прибавил в весе, на рентгенограммах легких положительная динамика справа в виде уменьшения в размере полостей распада и рассасывании части очагов. Слева без динамики.

Операция трасстернальная внеперикардиальная окклюзия левого главного бронха. Перед операцией установлен мигрирующий полихлорвиниловый дренаж левой плевральной полости в 10 межреберье по средней подмышечной линии. Операция начата с продольной полной стернотомии.

Края распиленной грудины разведены реечным ранорасширителем и обнажено переднее средостение. Тупо через аортокавальный промежуток обнажена передняя стенка бифуркации трахеи.

Левый главный бронх мобилизовали тупо пальцем, ориентиром задней стенки являлся зонд, введенный ранее в пищевод. После полной мобилизации бронха под него подвели резиновую держалку. Потягивая за держалку вверх, под бронх подвели браншу аппарата УКБ-25 сверху вниз. Больного отключили от аппарата искусственной вентиляции легких, имитируя полный выдох, потягивая за держалку в медиальном направлении, сместили аппарат УКБ-25 на 5 и прошили дистальный отдел бронха. После этого возобновили искусственную вентиляцию, провели санацию бронхиального дерева до шва через интубационную трубку. Потягивая за держалку вверх, под бронх повторно аналогичным способом подвели браншу аппарата УКБ-25 сверху вниз. Потягивая за держалку в латеральном направлении, наложили шов на проксимальный отдел главного бронха у места отхождения его от трахеи. Периферическую часть отсекли по сомкнутым браншам аппарата и дважды обрабатывают раствором йода. Проверили герметичность центрального шва, создавая напряжение в наркозном аппарате при залитой в рану жидкости (раствор фурациллина 1: 3000), просачивания воздуха нет. Залитую жидкость удалили отсосом. В рану засыпано 2 г стрептомицина и 4 млн. ME пенициллина.

К культе подведен микроирригатор, который выведен под грудиной в яремную вырезку отдельным разрезом. В переднее средостение установлен резиновый дренаж через отдельный разрез под мечевидным отростком.

Послойный шов раны, асептическая повязка.

Дренажи из средостения удалены на вторые сутки после операции, начал ходить со вторых суток после операции, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Плевральный дренаж удален через один месяц. Отделяемое из плевральной полости малинового цвета, прозрачное, стерильное при посеве на неспецифическую флору и палочку Коха, накопление 5 мл за сутки.

Через три месяца после операции состояние больного значительно улучшилось, на рентгенограммах легких положительная динамика в виде уменьшения в размере кольцевидных теней справа, рассасывании части очагов. Слева состояние после окклюзии левого главного бронха. Диастаз между танталовыми швами 3 см. Средостение смещено влево, равномерный гемиторакс слева. При исследовании мокроты методами флотации и посева палочка Коха не выявлена.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. В пищевод вводят зонд. После мобилизации бронха на фазе полного выдоха смещают, потягивая за держалку в медиальном направлении, ушиватель культи бронха на 2-3 см на правом главном бронхе и на 4-5 см на левом от места отхождения главного бронха от трахеи. Прошивают дистальный отдел бронха. Возобновляют искусственную вентиляцию. Санируют бронхиальное дерево до шва через интубационную трубку. Потягивая за держалку в латеральном направлении, прошивают проксимальный отдел главного бронха у места отхождения его от трахеи. Способ позволяет снизить риск реканализации бронха после операции.

Модифицированный способ трансстернальной внеперикардиальной окклюзии главного бронха, включающий прошивание главного бронха двумя аппаратными швами в проксимальном и дистальном отделах и рассечение его между швами, отличающийся тем, что в пищевод вводят зонд, после мобилизации бронха на фазе полного выдоха смещают, потягивая за держалку в медиальном направлении, ушиватель культи бронха на 2-3 см на правом главном бронхе и на 4-5 см на левом от места отхождения главного бронха от трахеи, прошивают дистальный отдел бронха, возобновляют искусственную вентиляцию, санируют бронхиальное дерево до шва через интубационную трубку и, потягивая за держалку в латеральном направлении, прошивают проксимальный отдел главного бронха у места отхождения его от трахеи.