СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2005 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, способам хирургического лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы в последние годы занимают лидирующее место по распространенности среди эндокринных патологий, что наряду с другими причинами обусловлено особенной чувствительностью ткани щитовидной железы к ухудшающейся экологической обстановке и загрязнению окружающей среды. Это придает проблеме щитовидной железы огромное социальное значение.

Несмотря на существенные успехи в хирургии щитовидной железы, на сегодняшний день проблем в тиреологии все еще достаточно. Об этом свидетельствует большое количество разнообразных осложнений, развивающихся во время и после подобных операций. Так, по некоторым литературным данным частота пареза гортани вследствие поражения возвратного гортанного нерва может доходить до 20% (Агеев И.С., Мишкин А.У., Копылов В.И. Тактика хирургического лечения узловых образований щитовидной железы в эндемичной по зобу области. // Вестник хирургии. - 1985. - №5 - с.125-127; Камардин Л.Н., Бубнов А.Н. Современные направления в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы. // Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы. - Л., 1987. - с.5-21; Elies W. Chirurgie des n. Reccurens und seine Funktionserhalting bei oder nach Schadigung in Rahmen einer Strumateilresektion // Zbl. Hals-Nasen-Ohrenhlk. - 1991. - Bd.140. - H.10. - p.674-675; Friedrich Т., Staemmler A. et al. intraoperative electrophysiological monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid gland surgery. - th. fried@median. uni-leipzig. de. - 2002), а частота транзиторного и постоянного гипопаратиреоза после повреждения околощитовидных желез - до 17% (Trupka A., Sienel W. Autotransplantation of at least one parathyroid gland during thyroidectomy in benign thyroid disease minimizes the risk of permanent hypoparathyroidism. - Zentralbl. Chir. - 2002. - 127 (5): 4; Mishra A., Mishra S. Total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: primary compared with completion thyroidectomy. - Eur. J. Surg. - 2002; 168 (5): 283-7). Это свидетельствует о неоднозначности известных методик оперирования на щитовидной железе и неполноценности некоторых технических приемов, необходимых для профилактики возможных осложнений.

Известен современный способ хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы под эндотрахеальным наркозом, включающий воротниковый разрез без пересечения грудино-подъязычных, грудино-щитовидных мышц, отсепаровыванием кожно-жировых лоскутов, мобилизацию щитовидной железы с помощью прошивания с предварительным выделением возвратного нерва на протяжении и последующим укрытием последнего остатками четвертой фасции и удалением ткани щитовидной железы экстрафасциально (Бондаренко В.О. Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы: Дис. доктора мед. наук. - М., 1994. - 297с.).

Данный способ дает возможность значительно уменьшить количество повреждений возвратного гортанного нерва с развитием паралича гортани. Однако методика не подразумевает оставление питающих паращитовидные тельца сосудистых веточек. Она не может быть применена у больных раком щитовидной железы (следует отметить, что даже, если у больного установлен диагноз доброкачественного поражения щитовидной железы, то частота ошибок может доходить до 10-12%) из-за отсутствия онкологического подхода с соблюдением принципов абластики: не достигается широкий доступ для полноценной ревизии операционной области; предварительно не перевязываются и пересекаются сосуды щитовидной железы. Все вышеуказанное может способствовать микрометастазированию во время операции при наличии опухоли, что ухудшает прогноз у этой категории больных.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы (Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 2000. - 479 с). Способ заключается в том, что щитовидную железу или ее половину (в зависимости от показаний) удаляют экстрафасциально широким воротниковым или поперечным доступом с пересечением грудино-подъязычных, грудино-щитовидных мышц. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Мобилизацию при необходимости удаления всей железы начинают со здоровой доли с пересечением и перевязкой верхних и нижних щитовидных артерий и выделением возвратного нерва на всем протяжении. После удаления ткани щитовидной железы концы пересеченных грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц связывают и ушивают операционную рану с оставлением «перчаточных» выпускников.

Данный способ наряду с явными достоинствами (онкологический подход, абластичность вмешательства, профилактика повреждения возвратного нерва) имеет ограниченные функциональные возможности. Он применим преимущественно у больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. Во избежание повреждения возвратного нерва мобилизацию щитовидной железы иногда начинают с выделения последнего до пересечения сосудов, что нарушает абластичность вмешательства. Способ не подразумевает профилактику гипопаратиреоза, поскольку паращитовидные железы и питающие их сосудистые структуры не идентифицируют; возвратные нервы выделяют на всем протяжении, что увеличивает шансы вовлечения их в рубцовый процесс с развитием послеоперационного пареза гортани. Широкий доступ и не полностью послойное закрытие раны обуславливает недостаточный косметический эффект с последующим дискомфортом в виду развития сращений между передней поверхностью трахеи и подкожной клетчаткой.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, имеющего широкие функциональные возможности и позволяющего снизить количество интра- и постоперационных осложнений и частоту рецидивов патологического процесса при разных тиреоидных патологиях.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, включающем доступ к щитовидной железе воротниковым шейным разрезом с пересечением грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц, мобилизацию щитовидной железы без прошивания с пересечением верхних, нижних щитовидных артерий и выделением возвратного гортанного нерва, экстрафасциальное удаление патологически измененной щитовидной железы с последующим соединением пересеченных претрахеальных мышц и ушиванием операционной раны, предварительно за 2-3 часа до операции больному лимфотропно в претрахеальную клетчатку вводят антибактериальный препарат, разрез выполняют без отсепаровывания кожно-жировых лоскутов таким образом, чтобы углы раны были расположены на уровне медиальных краев грудино-ключично-сосцевидных мышц, грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы разделяют на разных уровнях: правый и левый грудино-подъязычные мышцы - ближе у верхнего края раны, а правые и левые грудино-щитовидные - у нижнего края раны, при мобилизации щитовидной железы пересечение вен, артерий и лимфатических сосудов производят после их идентификации в непосредственной близости от капсулы щитовидной железы с сохранением веточек, питающих паращитовидные железы, при этом освобождают сначала верхний, а затем нижний полюс щитовидной железы, при мобилизации которого визуализируют, а при необходимости выделяют нижние паращитовидные железы, возвратный гортанный нерв выделяют частично, на протяжении 1-1,5 см, в зоне соприкосновения с заднебоковой поверхностью щитовидной железы, при этом визуализируют, а при необходимости и выделяют верхние паращитовидные железы, после удаления патологически измененной ткани щитовидной железы производят соединение пересеченных грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц продольными швами, а затем грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшивают соответственно между собой в поперечном направлении, формируя таким образом покрывающий трахею мышечно-фасциальный каркас.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является универсальным. Он имеет широкий функциональные возможности и может применяться при лечении больных узловым, многоузловым нетоксическим и диффузно-токсическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом, аденомой и карциномой щитовидной железы (в стадии, не требующей расширенного оперативного вмешательства).

Методика дает возможность избежать характерные для подобных операций специфические осложнения: парез и паралич гортани, транзиторный и постоянный гипопаратиреоз, интра- и постоперационное кровотечение.

Использование способа предупреждает рецидивирование патологического процесса.

При этом достигается высокий косметический результат. Тонкий и мягкий операционный рубец имеет длину 6-8 см. Воссозданный мышечно-фасциальный каркас предупреждает деформацию шеи с дискомфортом больного после операции.

Технический результат достигается за счет разработанного авторами комплексного методического подхода при хирургическом лечении данной категории больных.

Проведение разработанной авторами профилактической шейной региональной лимфотропной антибиотикотерапии имеет явные преимущества перед иными способами введения антибактериальных препаратов. В отличие от внутривенного и внутримышечного видов введения предложенный метод дает возможность получить длительную лечебную концентрацию антибактериального препарата в ткани щитовидной железы и ее регионарной лимфатической системе. Кроме того, данный способ, являясь непрямым методом введения лекарственных препаратов в лимфатическую систему, в отличие от прямых методов прост в применении, сокращает расход и частоту введения лекарственных средств и позволяет снизить частоту воспалительной инфильтрации тканей в операционной области, нагноения раны и образования лигатурных свищей.

Аппарат «Surgitron^TM» фирмы «Ellman International» (США) - источник радиоволн (частота 3,8 МГц) впервые использован при операциях на щитовидной железе. Он дает возможность пользоваться всеми достоинствами радиоволновой хирургии. «Surgitron^TM» характеризуется легкостью, компактностью, коротким временем подготовки для работы, несложностью стерилизации его аксессуаров, а также простотой управления режимами работы. При применении радионож дает возможность разделения и коагуляции с минимальным повреждением тканей, облегчает процесс операции и значительно улучшает косметический эффект после вмешательства с образованием тонкого и мягкого операционного рубца. Кроме того, после операции с использованием радионожа у больных с иммунодефицитными состояниями, как в субкомпенсированной и компенсированной форме, в отличие от традиционного оперативного вмешательства отмечается тенденция к стабилизации иммунологических показателей. Восстановление защитных механизмов внутренней среды организма на фоне воздействия радиоволн приводит к значительно более быстрому репаративному процессу в постоперационном периоде.

Способ обязательным условием предусматривает эндотрахеальный наркоз - способ анестезии, который при максимальном комфорте больного дает возможность анестезиологу наиболее четко контролировать все жизненные функции пациента и позволяет хирургу свободно и размеренно манипулировать на сложных анатомических структурах шеи.

Авторами предложен доступ к щитовидной железе с коротким воротниковым разрезом длиной до 6-8 см (10-13 см в известном способе), расположением углов операционной раны на уровне медиальных краев грудино-ключично-сосцевидных мышц без отсепаровывания кожно-жировых лоскутов в сочетании с обязательным пересечением грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц на разных уровнях: грудино-подъязычные мышцы разделяют ближе к верхнему краю раны, а грудино-щитовидные - у нижнего края раны. Данный технический прием позволяет достигнуть более широкий обзор операционной области при небольшом разрезе и положительный косметический эффект путем исключения отека в зоне операции и деформации шеи при сшивании пресеченных грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц с расположением линий их соединения на разных уровнях.

После обнажения, учитывая современные представления и частоту случайно выявленного тиреоидного рака, при всех тиреопатиях щитовидную железу удаляют исключительно экстрафасциально мобилизацией ее без прошивания с помощью зажимов «Алиса» (некоторые хирурги при доброкачественных образованиях щитовидной железы из-за опасности повреждения возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез все еще предпочитают субфасциальную методику оперирования).

В данном способе во всех случаях освобождают сначала верхний, а затем нижний полюс щитовидной железы, что создает большую мобильность доли и облегчает выделение нижнего полюса железы, находящегося в более опасной зоне в соседстве с возвратным гортанным нервом. До начала манипуляции на самой щитовидной железе тщательно выделяют, перевязывают и только после этого пересекают сначала верхние, а после этого нижние щитовидные вены, артерии и лимфатические сосуды. Впервые предложенная подобная точность и последовательность является необходимой для достижения абластичности при наличии или возможном наличии (тиреоидный рак часто выявляется только при послеоперационном гистологическом исследовании) злокачественной опухоли данной локализации, что уменьшает вероятность рецидивирования патологического процесса. Кроме того, разработанные технические приемы уменьшают кровоточивость ткани с помощью обескровливания железы и исключают возможность интраоперационного кровотечения вследствие соскальзывания зажима с кончика сосуда (при пересечении сосудов без предварительной перевязки). Наряду с этим создается необходимая подвижность доли щитовидной железы, что намного облегчает процесс выделения паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва.

Кроме того, перевязка и последующее пересечение сосудов у капсулы щитовидной железы при мобилизации верхнего полюса, особенно при ее высоком расположении, позволяет избежать повреждения верхнего гортанного нерва с потерей чувствительности надгортанника. При выделении нижнего полюса щитовидной железы данный технический прием позволяет сохранять возвратный гортанный нерв и сосудистые веточки, питающие паращитовидные железы, что позволяет предотвращать развитие пареза гортани и гипопаратиреоза соответственно.

Предложенная обязательная визуализация, а при «интимном» контакте с окружающими тканями и выделение паращитовидных желез позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие временного, постоянного гипопаратиреоза. Кроме того, эти манипуляции позволяют выполнить необходимый (чаще максимальный) объем операции для соблюдения правильной тактики лечения больных и исключения возможности рецидивирования процесса.

Разработанная методика предусматривает обязательное выделение возвратного гортанного нерва для предотвращения его повреждения при полном удалении доли щитовидной железы, что часто необходимо также для соблюдения правильной тактики лечение подобных больных и уменьшения частоты рецидивов заболевания. При этом нерв впервые в зависимости от операционной ситуации идентифицируют на протяжении всего 1-1,5 см, чаще всего у места перехода в гортань, там, где нерв соприкасается с заднебоковой поверхностью щитовидной железы, что позволяет избежать развития «отсроченных» параличей гортани на фоне вовлечения возвратного нерва в рубцовый процесс в зоне операции. Выделение возвратного гортанного нерва не на всем протяжении стало возможным посредством переноса данного этапа операции в последнюю очередь после полной мобилизации щитовидной железы.

При полном удалении доли щитовидной железы для исключения кровотечения из мелких сосудов, сопровождающих возвратный гортанный нерв и переходящих на капсулу щитовидной железы, при выделении нерва обязательно осуществляют их перевязку после прошивания тонкой иглой с рассасывающейся ниткой в зоне между заднебоковой поверхностью железы и местом перехода нерва в гортань.

После завершения оперативного вмешательства для исключения деформации шеи в зоне операции и развития сращений трахеи с платизмой и подкожной клетчаткой производят тщательное восстановление разделенных мышц с расположением линии сшивания на разных уровнях и создание покрывающего трахею мышечно-фасциального каркаса. Кроме того, строгое послойное зашивание раны способствует созданию хорошего косметического эффекта.

Все вышеизложенные компоненты предлагаемого универсального способа позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных с различной патологией щитовидной железы в виде уменьшения количества осложнений, рецидивов заболевания и улучшения качества жизни пациентов после оперативного вмешательства.

Способ осуществляется следующим образом.

После полного обследования по специальной схеме подготовку больного проводят к операции традиционно. В дополнение к традиционной подготовке предварительно за 2-3 ч до операции больному лимфотропно в претрахеальную клетчатку с обеих сторон трахеи вводят антибактериальный препарат в положении лежа на спине с отведенной назад головой следующим образом. После обработки передней поверхности шеи спиртом на 2-3 см выше яремной вырезки строго по средней линии перпендикулярно к поверхности шеи тонкой иглой прокалывают кожу, продвигают к трахее, затем отводят на 0,5 см в сторону и, меняя угол наклона, почти параллельно трахее перемещают вниз на 1-1,5 см, после чего к игле присоединяют шприц с антибиотиком. Последний вводят в разовой дозе.

Положение на операционном столе типичное с подкладыванием валика под плечи. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Подготовку кожи осуществляют общепринятым способом. Линию разреза намечают до операции с помощью красителей. Для вмешательства используют аппарат «Surgitron^TM», являющийся источником радиоволн. Воротниковый разрез кожи выполняют без отсепаровывания кожно-жировых лоскутов уменьшенным, длиной до 6-8 см (кроме тех случаев, когда имеется зоб IV-V степени или диагностированный тиреоидный рак), примерно на 2 см выше вырезки грудины таким образом, чтобы углы раны находились на уровне медиальных краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Операционную рану обязательно обшивают салфетками и лигатурами растягивают.

Доступ к щитовидной железе строго послойный с учетом сложных анатомических особенностей данной области шеи. Поперечно над щитовидной железой рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностную мышцу шеи. Собственную фасцию пересекают после перевязывания передних яремных вен. Для отсутствия деформации передней поверхности шеи после операции грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы разделяют на разных уровнях: правый и левый грудино-подъязычные мышцы - ближе у верхнего края раны, а правые и левые грудино-щитовидные - у нижнего края раны. Окутанные лопаточно-ключичной фасцией и париетальным листком внутришейной фасции культи мышц оставляют на держалках.

При обнажении щитовидной железы подлежащую удалению долю поднимают двумя зажимами «Алиса». При наличии злокачественного процесса манипуляции начинают с непораженной доли железы для избежания преждевременного контакта с опухолью и распространения микрометастазов. Удаление ткани щитовидной железы производят экстрафасциально. При мобилизации щитовидной железы пересечение вен, артерий и лимфатических сосудов производят после их идентификации в непосредственной близости от капсулы щитовидной железы с сохранением веточек, питающих паращитовидные железы. При этом освобождают сначала верхний, а затем нижний полюс щитовидной железы. Такая последовательность необходима для достижения большей подвижности при мобилизации нижнего полюса, где возможен контакт с возвратным гортанным нервом.

Пересечение сосудов щитовидной железы производят только после перевязки в непосредственной близости к капсуле щитовидной железы с сохранением артериальных веточек, питающих паращитовидные железы для того, чтобы предотвратить повреждения верхнего и возвратного гортанного нервов и травматизацию и нарушение кровоснабжения паращитовидных желез.

Затем при выделении нижнего полюса щитовидной железы визуализируют, а при «интимном» контакте с щитовидной железой выделяют нижние паращитовидные железы.

Выделение возвратного гортанного нерва начинают с пальпации паратрахеальной области для обнаружения последнего в виде подвижного тяжа. Препаровку проводят тонким зажимом и пинцетом. Возвратный гортанный нерв выделяют на протяжении 1-1,5 см в зоне его соприкосновения с заднебоковой поверхностью удаляемой щитовидной железы и перехода в гортань. При этом визуализируют, а при «интимном» контакте с щитовидной железой выделяют верхние паращитовидные железы.

Долю и перешеек щитовидной железы экстрафасциально скальпелем отсекают от трахеи после предварительного прошивания тонкой атравматической иглой с рассасывающейся ниткой и перевязки сопровождающих возвратный нерв мелких сосудов, переходящих к капсуле железы в зоне между заднебоковой поверхностью железы и местом перехода нерва в гортань.

В данном способе мобилизованную долю щитовидной железы заворачивают в марлевую салфетку и помещают обратно в ложе доли щитовидной железы для остановки возможного капиллярного кровотечения и для того, чтоб «не мешала» при мобилизации другой доли.

При закрытии раны валик из-под шеи удаляют. Рану дренируют 1-2 силиконовыми выпускниками (в зависимости от объема операции) или микроиригатором и строго послойно зашивают. Производят соединение пересеченных грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц продольными швами так, чтобы линии их соединения располагались на разных уровнях. Затем грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшивают соответственно между собой в поперечном направлении, формируя таким образом покрывающий трахею мышечно-фасциальный каркас. Поверхностную мышцу и подкожную клетчатку отдельно ушивают. Края кожи тщательно сопоставляют.

Все приспособления для дренирования удаляют в первые сутки после операции. Кожные швы снимают на вторые сутки и края раны склеивают антиаллергенным пластырем.

Пример: Больная Н. 56 лет поступила в 16 хирургическое отделение ГКБ им. С.П.Боткина с предварительным диагнозом двухстороннего многоузлового нетоксического зоба III степени. Больная была полностью обследована. Выполнен следующий комплекс обязательных исследований: ультразвуковая эхолокация щитовидной железы; тонкоигольная аспирационная пункция щитовидной железы с цитологическим исследованием пунктата; сцинтиграфия щитовидной железы с ^99мТс-пертехнетатом (до и после операции); ультразвуковое исследование брюшной полости и почек; эзофагогастродуоденоскопия; рентгенография грудной клетки и трахей с контрастированием пищевода; общий и биохимический анализ крови с определением уровня К, Na, Са, Р; щелочной фосфатазы; радиоиммунологическое исследование крови с установлением уровней гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄, ТТГ) и антител к тиреоидной пероксидазе; консультация терапевта, гинеколога, оториноларинголога (до и после операции).

После установления окончательного диагноза (диагноз подтвердился), соответствующей подготовки, введения в претрахеальную клетчатку лимфотропно амикацина в дозе 0,5 г больная была оперирована под эндотрахеальным наркозом с помощью радионожа «Surgitron^TM».

Уменьшенным воротниковым разрезом длиной до 6 см на передней поверхности шеи, отступая на 2 см от яремной вырезки, рассечены кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, поверхностная мышца, собственная фасция шеи; рана обложена салфетками и растянута лигатурами вверх и вниз; перевязаны и пересечены передние яремные вены, грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы выделены и на зажимах пересечены на разных уровнях вместе с лопаточно-ключичной фасцией и париетальным листком внутришейной фасции; обнажена щитовидная железа; мобилизация начата с той доли, где меньше были выражены изменения; поддерживая двумя зажимами «Алиса», у верхнего и нижнего полюса капсулы щитовидной железы перевязаны и только потом пересечены тиреоидные верхние и нижние вены, артерии и лимфатические сосуды; визуализированы нижние паращитовидные железы; выделен возвратный гортанный нерв на протяжении 1-1,5 см в зоне его соприкосновения с тканью щитовидной железы и перехода в гортань; визуализированы верхние паращитовидные тельца; доля и перешеек щитовидной железы экстрафасциально скальпелем отсечены от трахей после предварительного прошивания тонкой атравматической иглой рассасывающейся ниткой и перевязкой сопровождающих возвратный нерв мелких сосудов, переходящих к капсуле железы; мобилизованная доля железы завернута в марлевую салфетку и помещена обратно в ложе доли щитовидной железы для остановки возможного капиллярного кровотечения и для того, чтобы «не мешала» при мобилизации другой доли; вторая доля железы выделена таким же образом; ткань щитовидной железы удалена полностью единым блоком (выраженные макроскопические изменения и цитологическая картина пунктата требовали максимального объема операции); контроль гемостаза; ложе промыто физ. раствором (при тиреоидном раке рана не промывается) и дренировано тонкими силиконовыми выпускниками, выведенными у углов раны; пересеченные концы грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц соединены продольными швами на разных уровнях; затем они ушиты в поперечном направлении с формированием, таким образом, мышечно-фасциального каркаса, покрывающего трахею; поверхностная мышца, подкожная клетчатка и кожа отдельно ушиты с тщательной адаптацией краев раны.

Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на вторые сутки со склеиванием краев раны антиаллергенным пластырем. На третьи сутки больная в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Предлагаемый способ был применен в 16 хирургическом отделении ГКБ им. С.П.Боткина при лечении 100 больных с различными заболеваниями щитовидной железы (узловой и многоузловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, диффузно-токсический зоб, аденома и рак щитовидной железы). Сроки наблюдения за пациентами составили от 1 до 2 лет. Применение данного способа позволило избежать у больных интра- и постоперационного кровотечения, пареза и паралича гортани, транзиторного и постоянного гипопаратиреоза, нагноения операционной раны и развития лигатурных свищей.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может использоваться для хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. Вводят предварительно за 2-3 часа до операции больному лимфотропно в претрахеальную клетчатку антибактериальный препарат. Формируют доступ к щитовидной железе воротниковым шейным разрезом. Выполняют разрез без отсепаровывания кожно-жировых лоскутов таким образом, чтобы углы раны были расположены на уровне медиальных краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Разделяют на разных уровнях: правую и левую грудино-подъязычные мышцы - ближе у верхнего края раны, а правые и левые грудино-щитовидные - у нижнего края раны. Тщательно выделяют, перевязывают и пересекают до начала манипуляций на щитовидной железе верхние, а после этого нижние щитовидные вены, артерии и лимфатические сосуды с сохранением веточек, питающих паращитовидные железы. Освобождают при этом сначала верхний, а затем нижний полюс щитовидной железы, при мобилизации которого визуализируют, а при необходимости выделяют нижние паращитовидные железы. Выделяют частично возвратный гортанный нерв на протяжении 1-1,5 см в зоне его соприкосновения с заднебоковой поверхностью щитовидной железы и перехода в гортань. При этом визуализируют, а при необходимости выделяют, верхние паращитовидные железы. Производят после удаления патологически измененной ткани щитовидной железы соединение пересеченных грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц продольными швами. Сшивают грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы между собой в поперечном направлении, формируя покрывающий трахею мышечно-фасциальный каркас. Способ позволяет избежать рецидивов патологического процесса, а также предупредить возникновение специфических осложнений, таких как парезы и параличи гортани, транзиторный или постоянный гипопаратиреоз, интра- и постоперационные кровотечения. 2 з.п.ф-лы.

Способ хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, включающий доступ к щитовидной железе воротниковым шейным разрезом с пересечением грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц, мобилизацию щитовидной железы без прошивания с пересечением верхних, нижних щитовидных артерий и выделением возвратного гортанного нерва, экстрафасциальное удаление патологически измененной щитовидной железы с последующим соединением пересеченных претрахеальных мышц и ушиванием операционной раны, отличающийся тем, что предварительно за 2-3 ч до операции больному лимфотропно в претрахеальную клетчатку вводят антибактериальный препарат, разрез выполняют без отсепаровывания кожно-жировых лоскутов таким образом, чтобы углы раны были расположены на уровне медиальных краев грудино-ключично-сосцевидных мышц, грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы разделяют на разных уровнях: правую и левую грудино-подъязычные мышцы - ближе у верхнего края раны, а правые и левые грудино-щитовидные - у нижнего края раны, до начала манипуляций на щитовидной железе тщательно выделяют, перевязывают и пересекают верхние, а после этого нижние щитовидные вены, артерии и лимфатические сосуды с сохранением веточек, питающих паращитовидные железы, при этом освобождают сначала верхний, а затем нижний полюс щитовидной железы, при мобилизации которого визуализируют нижние паращитовидные железы, возвратный гортанный нерв выделяют частично на протяжении 1-1,5 см в зоне его соприкосновения с заднебоковой поверхностью щитовидной железы и перехода в гортань, при этом визуализируют верхние паращитовидные железы, после удаления патологически измененной ткани щитовидной железы производят соединение пересеченных грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц продольными швами так, чтобы линии их соединения располагались на разных уровнях, а затем грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшивают соответственно между собой в поперечном направлении, формируя, таким образом, покрывающий трахею мышечно-фасциальный каркас.