СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Российский патент 2000 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине (педиатрии) и касается способа диагностики гиперреактивности желудочно-кишечного тракта у детей с аллергической патологией (атопический дерматит, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке и др.) и может быть использовано для выявления функционального состояния органов верхнего отдела пищеварительного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки) и выбора оптимальной тактики патогенетической терапии основного и сопутствующих заболеваний.

Известно, что в поддержании гомеостаза пищеварительного тракта главная роль придается биологическому равновесию между агрессивными факторами воздействия (соляная кислота, пепсин, нарушение моторно-эвакуаторной деятельности, дуоденогастральный рефлюкс, инфекционные агенты и др.) и системой цитопротекции пищеварительного тракта [1,2]. Нарушения биологического равновесия в ту или иную сторону, чаще - усиления активности агрессивных факторов, наряду с другими этиопатогенетическими факторами приводит к формированию хронической гастроинтестинальной патологии.

Реактивность желудочно-кишечного тракта, как одно из звеньев динамического постоянства внутренней среды и полноценного взаимодействия его с окружающей средой, имеет важное клиническое значение. Под реактивность (pe- + лат. activus - действенный, деятельный) пищеварительного тракта подразумевают совокупное понятие, характеризующее свойство органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) реагировать определенным образом на внешние воздействия (химические, механические и т. д.). Исследование отдельных составных частей процесса реактивности широко внедрено в клиническую практику (определение кислотообразующей функции желудка, переваривающей способности желудочного сока, выраженность дуоденогастрального рефлюкса, инфицирование Helicobacter pylori и др.).

Наиболее близким аналогом к изобретению по назначению и совокупности существенных признаков является способ функционального тестирования желудка у больных с аллергической патологией [4, 8]: на всем протяжении полости желудка проводят pH- метрию, определяют дебит водородных ионов и рассчитывают коэффициент прироста кислотопродукции, что отражает характер ответной реакции желез, т.е. в сущности реактивность слизистой оболочки желудка. Недостатками перечисленных способов является следующее
1. Не определены конкретные диагностические критерии гастроинтестинальной реактивности, и в частности повышенной (избыточной) реактивности.

2. Результаты перечисленных исследований оценивают состояние органов гастроинтестинального тракта изолированно друг от друга, односторонне, без учета понимания целостности и последовательности физиологических процессов пищеварения и реактивности желудочно-кишечного тракта, что при водит к диагностическим и терапевтическим ошибкам.

3. Отсутствует методический подход к совокупной оценке реактивности ЖКТ у детей с аллергической патологией организма.

Вышеизложенное диктует необходимость разработки способа диагностики гиперреактивности желудочно-кишечного тракта (синоним: гастроинтестинальная гиперреактивность) у больных с аллергической патологией. Определение диагностических критериев гиперреактивности позволит проводить достоверную оценку функционального состояния пищеварительной системы в целом, контролировать динамику лечения и фазу заболевания (обострение, ремиссия) пищеварительного тракта у больных с аллергической патологией организма.

Учитывая общность эмбрионального развития, кровоснабжения и нейрогуморального обеспечения, в качестве локального объекта исследования реактивности верхнего отдела ЖКТ используют желудок и начальный отдел тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка), являющиеся авангардом тесного взаимодействия слизистой оболочки пищеварительной системы с многочисленными антигенными структурами; эти органы ЖКТ обеспечивают основную линию защиты от проникновения во внутреннюю среду организма потенциально опасных субстратов.

Целью изобретения является определение диагностических критериев гиперреактивности желудочно-кишечного тракта у детей с аллергическими заболеваниями организма (атонический дерматит, бронхиальная астма, острые аллергозы и др.).

Цель достигается тем, что в предлагаемом способе оценку гиперреактивности ЖКТ осуществляют путем совокупного сравнительного анализа результатов следующих исследований, направленных на изучение:
1) собственно кислотообразующей функции желудка - топографическая pH-метрия внутренней среды желудка на всем протяжении органа по методике В. Н. Чернобрового [7] в модификации для детского возраста [5];
2) характера ответной реакции париетальных клеток слизистой оболочки желудка на их механическое раздражение микрозондом (функциональное тестирование желудка) [4];
3) уровня дуоденогастрального рефлюкса по концентрации желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом по методике Г. Г. Иванова [6];
4) моторно-эвакуаторной функции начального отдела тонкой кишки - по скорости продвижения жидкости по двенадцатиперстной кишке (дуоденокинезометрия) [5].

Показанием является необходимость определения функционального состояния желудочно-кишечного тракта у детей с аллергической патологией организма. Понимание врачом особенностей функционального состояния ЖКТ становится основой для назначения рациональной патогенетической терапии аллергического заболевания.

I. Этапность и подготовка.

Диагностику гастроинтестинальной реактивности осуществляют в два этапа, последовательно в первый и второй диагностические дни. Разделение исследований на два этапа связано с физиологической разнонаправленностью функционирования желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимостью получения более точных данных по работе этих органов пищеварительного тракта и нецелесообразностью совмещения двух зондовых процедур одновременно по психологическим аспектам (значительная моральная нагрузка на больного ребенка). Комплекс исследований может быть проведен как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

На первом этапе (первый диагностический день) проводят изучение функционирования желудка: определение кислотообразующей функции и характера ответной реакции париетальных клеток слизистой оболочки желудка на механический раздражитель. На втором этапе (второй диагностический день) проводят исследование моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки: определение уровня дуоденогастрального рефлюкса и дуоденокинезометрия.

Все диагностические процедуры проводят утром, натощак, в промежутке времени от 8.00 до 10.00. За 12-14 часов до исследований больной не должен принимать пищу и медикаменты, пить жидкость, курить, а утром, перед процедурой - не чистить зубы.

II. Методика.

Первый этап осуществляют в первый день обследования пациента, обе процедуры (а, б) совмещены во времени и взаимосвязаны друг с другом:
а) Оценку кислотообразующей функции желудка у больных проводят путем топографической пошаговой pH-метрии на всем протяжении полости органа по методике В. Н. Чернобрового в модификации для детского возраста. Модификация касается глубины введения микрозонда в желудок и скорости его продвижения вглубь органа, достигая тем самым наименьшей инвазивности исследования для ребенка. Диагностические медикаментозные средства не вводят! Результатом исследования является качественное определение типа кислотопродукции желудка: гиперацидность, нормоацидность, гипоацидность или анацидность.

б) Характер реакции (ответа) париетальных клеток слизистой оболочки желудка на механическое раздражение микрозондом определяют на основании данных, полученных при топографической pH-метрии желудка (а), путем математического расчета дебита водородных ионов (Д_н), коэффициента прироста кислотопродукции (К) по формуле К = (Д_н2/Д_н1•100%) - 100%, где Д_н1 - дебит водородных ионов в момент введения зонда; Д_н2 - дебит водородных ионов в момент выведения зонда, и затем устанавливают тип ответной реакции кислотопродуцирующих желез [8]. В результате определяют 3 возможных типа ответа париетальных клеток: астенический, адекватный и гиперергический.

Данные, полученные на первом этапе исследования, вносят в диагностическую карту (образец прилагается).

Второй этап осуществляют на следующий день или через день (в зависимости от психосоматического состояния ребенка); процедуры (в, г) проводят последовательно друг за другом:
в) Определение выраженности дуоденогастрального рефлюкса. Утром натощак ребенку осторожно вводят тонкий дуоденальный зонд с внутренним диаметром 2 мм до антрального отдела желудка, контролируя рентгенологически или иным способом определения местоположения зонда. В химически чистую пробирку забирают 2-3 мл желудочного содержимого путем отсасывания стерильным шприцем и биохимически исследуют концентрацию желчных кислот как маркера дуоденогастрального рефлюкса.

Исследование 23 практически здоровых детей позволило определить максимально допустимый уровень концентрации желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом 1,5 мг/мл; превышение этого придела свидетельствует о патологическом уровне дуоденогастрального рефлюкса у детей [3].

г) Дуоденокинезометрия характеризует основную, моторно-эвакуаторную, функцию начального отдела тонкой кишки. Не извлекая зонда, больного укладывают на правый бок на кушетку. Пациент активно проглатывает зонд в течение 20-30 минут до уровня двенадцатиперстной кишки. Правильность установки зонда в кишке диагностируют по истечению прозрачной желчи порции А. Через стерильную мерную колбу, установленную в штативе (стандартный аппарат Вальдмана), под действием силы тяжести в кишку вводят 100 мл стерильной теплой дистиллированной воды. При этом по секундомеру отмечают время старта (t1) и время финиша введения жидкости (t2). Скорость продвижения жидкости по двенадцатиперстной кишке (дуоденокинезис) (V) рассчитывают по формуле 1
V = 100/(t2 - t1), (1)
где V - скорость продвижения жидкости по кишке, мл/сек;
t1, t2 - время старта и финиша введения жидкости, сек.

Обследование 23 практически здоровых детей позволило определить пределы колебания скорости продвижения жидкости по двенадцатиперстной кишке 1,17-1,25 мл/сек (нормокинезия). Превышение показателя свидетельствует о гипердуоденокинезии, а снижение - гиподуоденокинезии [5].

Данные, полученные во второй диагностический день, также вносят в диагностическую карту больного.

III. Оценка результатов и диагностика гастроинтестинальной гиперреактивности.

В зависимости от полученных результатов исследований ( а-г) гиперреактивность ЖКТ констатируют при сочетании как минимум трех из четырех следующих признаков: 1) гиперацидность желудка; 2) гиперергический тип реакции (ответа) париетальных клеток слизистой оболочки; 3) концентрация желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом более 1,50 мг/мл (патологический уровень дуоденогастрального рефлюкса; 4) гипердуоденокинезия (более 1,25 мл/сек).

Клинико-лабораторное обследование и динамическое наблюдение 205 детей с аллергической патологией (атопический дерматит, бронхиальная астма) в течение 3 лет показало, что в случае выявления у больного анацидности или гипоацидности желудка исключает наличие феномена гиперреактивности. Поэтому, если на первом этапе обследования у пациента выявляется анацидность или гипоацидность желудка, дальнейшие диагностические мероприятия не проводят, а результат констатируют в диагностической карте.

Для оптимизации определения феномена гастроинтестинальной гиперреактивности у детей с аллергической патологией используют табличный диагностический алгоритм (табл. 1). Сначала находят строку с типом кислотопродукции желудка (столбец 1), определенным у больного. Затем выясняют характер ответа париетальных клеток слизистой желудка на механический раздражитель (столбец 2), наличие или отсутствие патологического уровня дуоденогастрального рефлюкса более 1,5 мг/мл (столбец 3) и в заключении - характер моторно-эвакуаторной функции начального отдела тонкой кишки (столбец 4). В итоге (столбец 5) констатируют феномен гиперреактивности желудочно-кишечного тракта.

Определение гиперреактивности желудочно-кишечного тракта у детей с аллергической патологией имеет важное диагностическое значение для назначения оптимальной патогенетической терапии основного и сопутствующих заболеваний, а также с прогностической целью.

Пример 1. Больная М., 12 лет (история болезни N 2767) поступила 1.12.97 г. в детскую клиническую больницу N 1 г. Новосибирска с диагнозом "Атопический дерматит, диффузный вариант, обострение, вторичное инфицирование кожи". Учитывая клиническую картину заболевания и анамнестические данные, у больной заподозрена патология желудочно-кишечного тракта. Последовательно проведены два этапа обследования для выявления гиперреактивности ЖКТ по предлагаемому способу: первый этап - 16.12.97 г. и второй этап - 17.12.97 г. Результаты: а) кислотообразующая функция желудка - гиперацидность; б) характер ответа желез желудка на механический раздражитель - гиперергический; в) концентрация желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом - 3,49 мг/мл; г) дуоденокинезия - 1,89 мл/сек. Таким образом имеет место сочетание 4 из 4 необходимых признаков.

Заключение: Гиперреактивность желудочно-кишечного тракта. Больной назначена патогенетическая терапия, направленная на коррекцию повышенной реактивности желудочно-кишечного тракта. Клинический исход заболевания - полная клиническая ремиссия достигнута на 24-й день лечения.

Пример 2. Больной К. , 13 лет (история N 2820) поступил 8.12.98 г. в детскую клиническую больницу N 1 г. Новосибирска с диагнозом "Атопический дерматит, ограниченный вариант, обострение". Проведено двухэтапное обследование 11.12.98 г. и 12.12.98 г. Результаты: а) кислотообразующая функция желудка - гиперацидность; б) характер ответа желез желудка на механический раздражитель - гиперергический; в) концентрация желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом - 1,34 мг/мл; г) дуоденокинезия - 1,82 мл/сек. Таким образом, выявлены 3 из 4 признаков гиперреактивности.

Заключение: Гиперреактивность желудочно-кишечного тракта. Ребенку назначена стандартная терапия без учета функционального состояния пищеварительного тракта (контрольная группа). Клинический исход - клиническая ремиссия не достигнута, аллергические проявления со стороны кожных покровов сохраняются в течение 5 мес.

Пример 3, Больной Б., 6 лет (история болезни N 711) поступил 17.3.98 г. в детскую клиническую больницу N 1 г. Новосибирска с диагнозом "Бронхиальная астма, средняя степень тяжести". Проведено двухэтапное исследование реактивности ЖКТ 23.3.98 г. и 25.3.98 г. по предлагаемому способу. Результаты: а) кислотообразующая функция желудка - нормоацидность; б) характер ответа желез желудка на механический раздражитель - адекватный; в) концентрация желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом - 2,58 мг/мл; г) дуоденокинезия - 1,23 мл/сек. Таким образом, выявлен всего 1 из 4 признаков гиперреактивности (патологический уровень дуоденогастрального рефлюкса).

Заключение: Не определена гиперреактивность желудочно-кишечного тракта. Ребенку назначена стандартная терапия. Клинический исход - улучшение.

Всего проведено 205 исследований реактивности желудочно-кишечного тракта у детей с аллергическими заболеваниями, находившихся на стационарном лечении и обратившихся на амбулаторный прием в детскую муниципальную клиническую больницу N 1 г. Новосибирска. Результаты исследований представлены в таблице 2.

Совокупность изложенных данных позволяет охарактеризовать предложенный способ существенно отличающимся от прототипа, поскольку аналогий при проведении патентных исследований не обнаружено.

Заявляемый способ достаточно прост, легко воспроизводим, не требует большей затраты времени в отличие от прототипа, что важно в условиях клиники. Способ доступен большинству лечебно-профилактических учреждений как стационарного, так и амбулаторного типа (поликлиника, санаторий). Своевременное выявление гиперреактивности ЖКТ и ее патогенетическая коррекция позволяют уменьшить сроки обострения болезни (иллюстрировано примерами N 1 и 2), удлинить продолжительность ремиссии основного заболевания, и, возможно, способствовать полному выздоровлению пациента. В свою очередь это позволит получить значительный экономический эффект в работе лечебно-профилактических учреждений, уменьшить длительность дней нетрудоспособности родителей по поводу заболевания ребенка, обеспечив социальную значимость заявляемого способа. Способ диагностики гиперреактивности желудочно-кишечного тракта у детей с аллергической патологией внедрен в ряде детских лечебно-профилактических учреждений г. Новосибирска: клинический "Центр семейной реабилитации", Детская муниципальная клиническая больница N 1, педиатрический филиал Муниципальной клинической больницы скорой помощи N 2.

Использованная литература
1. Аруин Л. И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. -Амстердам, 1993.

2. Богер М. М. Язвенная болезнь. Современные аспекты этиологии, патогенеза, саногенеза.- Новосибирск: Наука, 1986.

3. Денисов М. Ю. Диагностика состояния дуоденальной проходимости у детей: Дисс...канд. мед. наук.-Тюмень, 1993.

4. Денисов М. Ю. Кислотный профиль и изучение реактивности желудка у детей // Детская гастроэнтерология Сибири.-Вып. 3.- Новосибирск, 1999.- С. 62-68.

5. Денисов М. Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра.-2-е изд., перераб. и доп.-М.: Изд-во Мокеева, 1999.

6. Иванов Г. Г. Диагностическое значение и метод определения желчных кислот в желудочном содержимом // Лабор. дело. -1978. -N 5. -С. 277-280.

7. Авторское свидетельство СССР N 1399677. Способ определения кислотообразующей функции желудка (Чернобровый В. Н., опублик. 30.05.88.)
8. Патент на изобретение RU N 2144187 C1. Способ диагностики функционального состояния желудка и дуоденогастрального рефлюкса у больных с аллергической патологией (Денисов M.Ю., опублик. 10.01.2000.).

Способ может быть использован в медицине, а именно в педиатрии. Диагностика желудочно-кишечного тракта у детей с аллергической патологией осуществляется путем анализа рН-метрии желудка на всем протяжении органа, характера ответа реакции желез желудка на механический раздражитель микрозондом, уровня дуоденогастрального рефлюкса и дуоденокинезометрии. Гиперреактивность желудочно-кишечного тракта диагностируют в случае, если выявляют нормоацидный тип кислотопродукции желудка с гиперергическим характером ответа на механический раздражитель и с патологическим уровнем дуоденогастрального рефлюкса или с отсутствием патологического уровня дуоденогастрального рефлюкса, но при наличии гиперкинезии, и в случае, если выявляет гиперацидный тип кислотопродукции желудка с адекватным характером ответа на механический раздражитель и с патологическим уровнем дуоденогастрального рефлюкса при наличии гиперкинезии или с гиперергическим характером ответа на механический раздражитель при наличии патологического уровня дуоденогастрального рефлюкса либо его отсутствии при наличии гиперкинезии. Способ прост в исполнении, легко воспроизводим, требует меньшей затраты времени. 2 табл.

Способ диагностики гиперреактивности желудочно-кишечного тракта у детей с аллергической патологией, включающий функциональное тестирование желудка, отличающийся тем, что исследования проводят в два этапа, на первом этапе определяют тип кислотопродукции и устанавливают характер ответной реакции желез желудка на механический раздражитель микрозондом, на втором этапе вводят дуоденальный зонд до антрального отдела желудка и определяют концентрацию желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом, далее в течение 20-30 мин вводят зонд до уровня двенадцатиперстной кишки и проводят дуоденокинезометрию, вводя 100 мл стерильной дистиллированной воды, а гиперреактивность желудочно-кишечного тракта диагностируют в случае, если выявляют нормоацидный тип кислотопродукции желудка с гиперергическим характером ответа на механический раздражитель и с патологическим уровнем дуоденогастрального рефлюкса более 1,5 мг/мл желчных кислот или с отсутствием патологического уровня дуоденогастрального рефлюкса, но при наличии гиперкинезии, и в случае, если выявляют гиперацидный тип кислотопродукцуии желудка с адекватным характером ответа на механический раздражитель и с патологическим уровнем дуоденогастрального рефлюкса более 1,5 мг/мл при наличии гиперкинезии, или с гиперергическим характером ответа на механический раздражитель при наличии патологического уровня дуоденогастрального рефлюкса более 1,5 мг/мл либо его отсутствии при наличии гиперкинезии.