СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Российский патент 1998 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и может быть использовано для диагностики нарушений функционального состояния желудка на фоне возникновения дуоденогастрального рефлюкса (ДГР).

В настоящее время все чаще обсуждается вопрос о формировании нового неэпидемического типа патологии у детей с преобладанием хронических неспецифических заболеваний, среди которых значительная доля приходится на заболевания центральной нервной и пищеварительной системы (А.М.Запруднов, А.В.Мазурин, А.П.Соловьева, Педиатрия, 1989, N 1, c. 15). Исследованиями К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1952), Ю.М.Лазовского (1947), Г.И.Дорофеева (1964, 1976) и В. М. Успенского (1979, 1982) убедительно показано, что развитию выраженных структурных изменений в пищеварительной системе предшествуют функциональные нарушения, причиной которых у детей раннего возраста наиболее часто являются расстройства моторики верхних отделов желудочного-кишечного тракта (ЖКТ), влекущие за собой возникновение гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов (ДГР).

До настоящего времени в мировой литературе обсуждается вопрос о роли ДГР в возникновении патологии ЖКТ (А.Т.Саакян и соавт., Р.М.Филимонов и К.И.Широкова, 1981; Rhodes et al, 1974). Большинство исследователей повреждающее действие ДГР связывают с нарушением защитных механизмов слизистой оболочки желудка (СОЖ). Желчные кислоты, попадая в желудок, присоединяют водородные ионы и превращаются в нейтральные молекулы, проникающие через билипидные плазматические мембраны в межклеточное пространство покровно-эпителиального слоя до капиллярного ложа включительно. В клетках и межклеточных пространствах при нейтральной pH желчные кислоты вновь ионизируются. Диссоциация переносчиков и накопление анионов вначале компенсируется буферной системой, но затем нарушается осмотический гомеостаз и ухудшается энергетический метаболизм клеток, что приводит к структурной перестройке СОЖ по типу кишечной метаплазии (В.Т.Ивашкин, 1981, W.C.Duane, D.M.Wiegand, C.E.Sieverti, 1982). Вследствие этого понижается резистентность СОЖ к действию кислотно-пептического фактора, усиливается обратная диффузия водородных ионов и уменьшается электрический потенциал слизистой. Кроме того, желчные соли реализуют освобождение гистамина, который является медиатором ионных нарушений и усиливает воспалительную реактивность с образованием антрального гастрита, эрозий и кровотечений.

Таким образом, раннее явление ДГР как проявления функциональных нарушений желудка у детей раннего возраста и своевременное проведение корригирующей терапии будет способствовать предупреждению трансформации этих нарушений в органические, хронически протекающие заболевания желудка и у данного контингента детей.

Малочисленность исследований состояния органов пищеварения у детей раннего возраста в некоторой степени вызвана трудностями клинико-лабораторной диагностики.

В настоящее время для диагностики ДГР применяются следующие методики:
А. Инструментальные:
1. рентгенологический;
2. радиоизотопный;
3. внутривенная и пероральная холецистография;
4. фракционное исследование желудочного сока;
5. фиброгастроскопия;
6. "поэтажная pH-метрия;
7. "поэтажная манометрия";
8. ультразвуковое исследования желудка.

Б. Лабораторные:
1. тонкослойной хроматографии;
2. определение оптически активных дендритных включений при исследовании капель базального и стимулированного секрета в поляризованном свете.

A - инструментальные. Традиционная рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки (В.К.Грищук. Клинико-рентгенологические исследования при ДГР. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1982, 23 с.) заключается в ведении бариевой взвеси в просвет желудка, при этом за экраном рентгеновского аппарата регистрируется заброс контрастного вещества в желудок. Более точным является метод Кеппера, при котором контрастный раствор вводится через зонд в просвет 12-перстной кишки, а затем рентгенолог следит за пассажем бариевой взвеси (В.И. Вдовиченко и соавт. Информац. листок МЗ УССР, 1980).

Применяют также метод внутривенной или пероральной холецистографии с выявлением ДГР по регистрации контрастного вещества из 12-перстной кишки в желудок (П.Ф.Попелюк, В.И.Вдовиченко, Ю.М.Ковалев, 7 Респ. науч. конф. Тез. докл. Днепропетровск, 1979 с. 62-63).

В последнее время с этой целью используют радиоизотопный метод (Besanson et al, 1978).

Однако данные способы обладают рядом существенных недостатков:
- сложность введения рентгеноконтрастного вещества (бариевой взвеси) в желудок ребенку раннего возраста, особенно через зонд в просвет 12-перстной кишки;
- проведение манипуляции связано с определенной дозой облучения, получаемой организмом ребенка;
- необходимость внутривенного или перорального введения в организм ребенка радиофармпрепарата;
- при радиоизотопном методе пациент, лежа на спине, должен сохранять неподвижность в течение 30 кадров с экспозицией 1 мин что невозможно при исследовании детей раннего возраста.

Наличие ДГР можно определить визуально при проведении фиброгастроскопии и фракционному исследованию желудочного сока с помощью непрерывной вакуум-аспирации по видимому забросу желчи в желудок и по макроскопической примеси желчи в желудочном содержимом во время проведения исследования.

Сущность способа диагностики ДГР с помощью "поэтажной pH-метрии" (В.И. Вдовиченко, Ю. М. Ковалев, Э.Г.Гунька, Информ. листок МЗ УССР, Респ. центр. науч. мед. информ.; Львов. мед ин-т, К., 1980, 4 с.) заключается в том, что при возникновении ДГР периодически сильно повышается pH корпусного электрода в соответствии с поступлением щелочного содержимого 12-ти перстной кишки в желудок.

"Поэтажная манометрия" по данным Я.Д.Витебского, 1977, позволяет выявлять дуоденальную гипертензию, способствующую возникновению ДГР, вследствие исчезновения градиента давления между полостью желудка и 12-перстной кишкой, которое регистрируется специальными зондами и манометрическими системами.

Для диагностики ДГР применяют также интрадуоденальное введение "невсасывающейся метки", например, фенолового красного, а затем фотометрическим методом устанавливают наличие его в содержимом желудка.

Использование представленных инструментальных методов у детей раннего возраста сопряжено с достаточными сложностями, связанными:
- с наличием дорогостоящей аппаратуры;
- с необходимостью проведения ребенку раннего возраста длительной (в течение 1 ч) непрерывной вакуум-аспирации желудочного сока при отсутствии возможности применения седативных средств, поскольку они могут отрицательно повлиять на результаты исследования;
- психотравмирующее воздействие вышеуказанных манипуляций;
- возможность рефлекторного заброса содержимого 12-перстной кишки в ответ на введение зонда.

Лишь в последние годы применение неинвазивных методов исследования, среди которых наиболее распространено ультразвуковое, создали предпосылки для развития гастроэнтерологии раннего детского возраста (А. М. Запруднов, "Педиатрия", 1991, N9, с. 13-15).

При этом все больше стал использоваться эхографический метод диагностики ДГР (В.Г.Сапожников, 1992), позволяющий определить ДГР по ретроградному забросу акустического маркера из 12-перстной кишки в желудок после 3-кратного надавливания зондом эхокамеры на переднюю брюшную стенку в проекции луковицы 12-перстной кишки.

Б- лабораторные. Диагностировать ДГР можно по качественному определению желчи в желудочном соке методом тонкослойной хроматографии на листах "Силуфоль" (ЧССР) (Г.Иванова. Лаб. дело, 1978, N5, с. 277 - 280).

В качестве экспресс-диагностики ДГР в биологии и медицине в настоящее время используется исследование капли базального и стимулированного содержимого желудка после инкубации при t-35-38^oC в течение 3-6 ч в поляризованном свете.

Недостатками указанных способов являются:
- сложность и трудоемкость выполнения;
- наличие дорогостоящей аппаратуры и реактивов;
- возможность ложноположительного результата вследствие рефлекторного заброса желчи из 12-ти перстной кишки в ответ на введение зонда.

Прототипом предлагаемого изобретения выбран способ диагностики ДГР по определению концентрации холевой кислоты в желудочном соке (В.И.Вдовиченко, Ю.М.Ковалев, Э.Г.Гунька. Врачебное дело, 1987, N 6, c. 32-33).

Сущность способа, выбранного в качестве прототипа, заключается в следующем: желудочная секреция исследуется обычным зондовым методом с аспирацией шприцем содержимого желудка натощак, а затем каждые 15 мин (базальная и последующая секреции). Принцип метода заключается в том, что желчные кислоты дают окрашивание при взаимодействии с оксиметилфурфуролом, образующемся из фурфурола в присутствии серной кислоты. Реактивы: 1. Свежеприготовленный раствор фурфурола (0,45 мл, перегнанного фурфурола растворяют в 49,55 мл дистиллированной воды, встряхивают до получения однородной жидкости). 2. В 571 мл дистиллированной воды осторожно вливают 429 мл концентрированной серной кислоты (1,835, выдерживают пробу Саваля).

К 1 мл желудочного сока прибавляют 1 мл свежеприготовленного раствора фурфурола и 6 мл раствора серной кислоты, тщательно перемешивают стеклянной палочкой. Пробирку закрывают пробкой и немедленно ставят на водяную баню (70^o) на 8 мин, в результате чего ее содержимое окрашивается в голубой цвет. Пробирку охлаждают в проточной воде в течение 2 мин. Пробу фотоэлектрокалориметрируют против 16 H раствора серной кислоты в кювете при толщине слоя 0,5 см и красном светофильтре (N 8, 630 нм). Концентрация холевой кислоты в желудочном содержимом рассчитывают по разработанной таблице.

У здоровых концентрация холевой кислоты в желудочном соке составляет в среднем 0,2254 ммоль/л. По ее содержанию можно выделить три степени выраженности ДГР: при первой степени - концентрация кислоты составляет 0,2254 - 0,4900 ммоль/л, при второй - 0,4900 - 0,7350 ммоль/л, при третьей - свыше 0,7350 ммоль/л.

Указанный способ обладает недостаточной точностью, так, не исключена возможность ложноположительной диагностики "физиологического ДГР" в ответ на введение зонда при заборе желудочного содержимого. Кроме того, указанная нижняя граница концентрации холевой кислоты, соответствующая ДГР первой степени, отмечена также и у здоровых людей, что также свидетельствует о гипердиагностике.

Для повышения точности данного метода необходимо проводить дополнительные инструментальные исследования, несовершенства которых описаны выше.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом изобретении.

Целью изобретения является разработка более точного способа диагностики ДГР у детей раннего возраста.

Поставленная цель достигается тем, что у детей раннего возраста проводят определение содержания связанной N-ацетилнейраминовой кислоты в нерастворимой слизи желудочного сока, полученного при одномоментном заборе содержимого желудка натощак.

При уменьшении уровня N-ацетилнейраминовой кислоты 17,8 мкмоль/л и ниже диагностируют ДГР.

N-ацелилнейраминовая кислота относится к группе сиаловых кислот, целесообразность определения которых обусловлена тем, что в последние годы все большее значение придается рассмотрению механизмов взаимодействия СОЖ с повреждающими факторами, в частности, с желчными кислотами. Функцию защиты в этих процессах выполняет слой желудочной слизи, состоящей из гликопротеидов и протеогликанов (Готтшалк, 1974, Рид и Клэмк, 1978, Джонс и Рид, 1978). Детерминирующим признаком первых выступает ацетилнейраминовая кислота, выполняющая роль "маркера мукоидной секреции" и сообщающая гликопротеину свойства, которые не могут придать ни полярные гидроксильные группы, ни ацетоаминогруппа обычных нейтральных или аминосахаров, поскольку концевые отрицательно заряженные остатки сиаловых кислот способствуют развертыванию молекулы гликопротеина и обеспечивают защиту слизистой от длительного повреждающего действия желчных кислот и кислотно-пептического фактора (Готтшалк, 1972).

Проведенные ранее исследования показали, что у детей раннего возраста, перенесших перинатальное гипоксически - ишемическое и травматическое поражение ЦНС, в значительном числе случаев выявляются симптомы внутричерепной гипертензии, электрофизиологические признаки патологии глубинных структур мозга: ствола и гипоталамуса (С.Б.Бережанская и соавт., 1987-1989, И.Т.Баскакова, А.В.Зарочинцев, 1989). Нарушения корково - подкорковых взаимоотношений и функций подкорковых структур приводят к дисбалансу вегетативной нервной системы (А.М.Запрудников, 1991), что является существенной причиной возникновения функциональных нарушений желудка, появления моторно-эвакуаторных дисфункций в виде ДГР у данного контингента больных, которые в последующем могут трансформироваться в органические хронически протекающие заболевания гастродуоденальной зоны.

Учитывая вышеизложенное, представляет большую практическую значимость выявление функциональных нарушений желудка у детей, перенесших перинатальную гипоксию и травматическое поражение ЦНС, поскольку именно этот контингент составляет основную часть детей, имеющих функциональные нарушения желудка в раннем возрасте.

Способ осуществляют следующим образом.

Ребенку натощак (последнее кормление проводится не позднее 3-5 ч до начала исследования) однократно с помощью тонкого зонда производят забор желудочного содержимого, в котором определяют уровень связанной N- ацетилнейраминовой кислоты в нерастворимой фракции слизи.

Содержание N-ацетилнейраминовой кислоты определяют по методу Уоррена (L. Warren, 1959).

Для этого желудочное содержимое центрифугируют 15 мин при 3000 об/мин. Отбирают в пробирку 0,5 мл нерастворимой фракции слизи, затем проводят кислотный гидролиз 0,5 мл 0,1 н H₂SO₄ в течение 60 мин при 80^oC, добавляют 0,2 мл, 0,2 н перийодата натрия, оставляют при комнатной температуре на 20 мин. Затем приливают 1 мл 10%-ного арсенита натрия и встряхивают пробирку до исчезновения желто-коричневого цвета. К содержимому пробирки добавляют 3 мл 0,6% тиобарбитуроновую кислоту, закрывают пробирку стеклянной пробкой и нагревают в кипящей водяной бане в течение 15 мин. Затем пробирку охлаждают в ледяной бане. 1 мл этого раствора переносят в другую пробирку, содержащую 1 мл бутилового спирта. Пробирку дважды интенсивно встряхивают и центрифугируют в течении 3 мин оптическую плотность органической фазы определяют по заранее построенной калибровочной кривой и выражают в мкмоль/л.

Пример 1. Ребенок С-ов, 2 мас (N истории болезни 90/4575). Был переведен в отделение патологии новорожденных из отделения реанимации и интенсивной терапии, где находился с рождения в течение 10 дней вследствие родовой травмы. Ребенок родился от 4 беременности, протекавшей с токсикозом 1 и 2 половины, 2 срочных стремительных родов массой 3300 г в состоянии асфиксии с переломом правой ключицы.

Консультирован психоневрологом: родовая травма, перелом ключицы справа, правосторонний верхний смешанный монопарез, гипертензионный синдром.

За время пребывания в отделении патологии новорожденных у ребенка отмечался сниженный аппетит, частые обильные срыгивания, периодически рвота, в связи с чем ему было проведено дополнительное клинико-лабораторное обследование.

Внутрижелудочная pH-метрия 14.09.93.

Заключение: базальная выраженная гипоацидность тотальная, ДГР отсутствует.

Произведен забор желудочного сока, макроскопически содержащего примесь желчи. Уровень связанной N-ацетилнейраминовой кислоты составил 10,9 мкмоль/л, что свидетельствовало о наличии ДГР. При проведении ультразвукового исследования ДГР не зарегистрирован.

Пример 2. Ребенок Т-ин, 1 год 5 мес (N истории болезни 4167). Поступил в грудное отделение с жалобами на общее беспокойство, поверхностный сон, сниженный аппетит, периодически возникающую рвоту.

Ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне нефропатии, угрозы прерывания в 32 недели, хронической внутриутробной гипоксии плода, 2 срочных родов, осложненных слабостью родовой деятельности, массой 3400 г. На первом году жизни наблюдался у психоневролога по поводу перинатального гипоксически-травматического поражения ЦНС с гипертензионного синдрома с явлениями гипервозбудимости, правостороннего пирамидного гемисиндрома. Ребенку произведена внутрижелудочная pH-метрия 8.07.94.

Заключение: базальная умеренная гипоацидность селективная. ДГР отсутствует. Количество связанной N-ацетилнейраминовой кислоты в нерастворимой слизи желудочного сока 17,8 мкммоль/л, что свидетельствует о наличии ДГР. При ультразвуковом исследовании желудка обнаружен массивный ДГР.

Пример 3. Ребенок П-ко, 3 года (N истории болезни 5569/611). Поступил в грудное отделение с жалобами на головную боль, боли в животе, тошноту, частые простудные заболевания, раздражительность, общее беспокойство. Ребенок от 4 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, ОРВИ в 1 и 2 половине, 1 срочных родов. Наблюдался с рождения у психоневролога по поводу последствий перинатального гипоксически-травматического поражения ЦНС с развитием гипертензионного синдрома с астеническим компонентом. Поступил в плановом порядке на очередной курс лечения.

Ребенку проведена внутрижелудочная pH-метрия 6.10.94.

Заключение: базальная умеренная гипоацидность селективная. ДГР отсутствует.

Произведен забор желудочного содержимого с определением количества связанной N-ацетилнейраминовой кислоты, которое составило 14,2 мкмоль/л, что свидетельствовало о ДГР.

Ребенку была проведена фиброгастроскопия.

Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардия смыкается, складки слизистой обычные, слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечна, угол желудка выражен, перистальтика активная, привратник розеткообразной формы, луковица не деформирована, слизистая не изменена, имеется заброс содержимого из нижележащих отделов в желудок.

Заключение: Поверхностный гастродуоденит, ДГР.

Пример 4. Ребенок Ч-на. 3 мес (N истории болезни 3299/227). Поступил в отделение с жалобами на общее беспокойство, беспокойство под грудью, запрокидывание головы, упорные необильные срыгивания. Ребенок от 1 беременности, от возрастной первородящей (30 лет) матери, протекавшей с токсикозом 1 и 2 половины, обострением хронического пиелонефрита, угрозой прерывания беременности на фоне хронической внутриутробной гипоксии плода, 1 срочных родов, осложненных слабостью родовой деятельности, массой 3000 г, в состоянии асфиксии.

Консультирована психоневрологом: Натальная цереброспинальная травма с развитием вертебро-базилярного синдрома, правостороннего гемипареза, неврогенной кривошеи.

Внутрижелудочная pH-метрия 2.07.93.

Заключение: базальная анацидность субтотальная. ДГР отсутствует.

При заборе содержимого желудка отмечено слабо-желтое окрашивание желудочного сока. Уровень N-ацетилнейраминовой кислоты в нерастворимой фракции желудочной слизи 40,7 мкмоль/л, что свидетельствует об отсутствии ДГР и позволяет расценить примесь желчи в желудочном соке следствием рефлекторного открытия привратника и заброса содержимого 12-перстной кишки в желудок в ответ на введение зонда.

При проведении ультразвукового обследования ДГР не зарегистрирован.

Пример 5. Ребенок В-ов, 2 лет 1 мес (N истории болезни 5372/358). Поступил в грудное отделение с жалобами на легкую возбудимость, плаксивость, сниженный аппетит. Ребенок родился от 3 беременности от матери с отягощенным акушерским анамнезом: привычное невынашивание беременности, протекавшей с токсикозом 1 и 2 половины, 1 срочных родов массой 3100 г. На 1-м году жизни ребенок наблюдался у психоневролога по поводу перинатального гипоксически-ишемического и травматического поражения ЦНС с развитием гипертензионного синдрома, левостороннего пирамидного гемисиндрома, синдрома вегето-висцеральных нарушений.

Внутрижелудочная pH-метрия 14.10.93.

Заключение: базальная умеренная гипоацидность селективная. ДГР отсутствует. При проведении диагностической манипуляции было зарегистрировано периодическое повышение pH при нахождении концевой оливы корпусного электрода в области антрального отдела желудка, что позволило заподозрить заброс щелочного содержимого из 12-перстной кишки в желудок, то есть ДГР.

Уровень связанной N-ацетилнейраминовой кислоты в нерастворимой фракции желудочного сока составил 20,0 мкмоль/л, что свидетельствовало об отсутствии ДГР.

При ультразвуковом исследовании желудка ДГР не зарегистрирован.

Ребенку проведена фиброгастроскопия. Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардия смыкается, складки слизистой желудка, луковица 12-перстной кишки обычная, слизистая бледно-розовая, гладкая, блестящая, угол желудка выражен, перистальтика активная, привратник розеткообразной формы, луковицы не деформирована.

Заключение: патологии не выявлено.

Таким образом, обследование 80 детей в возрасте 2 - 36 мес по заявленной методике показало, что точность заявляемого способа составляет 92,7%. В некоторых случаях, когда другие методы исследования (pH-метрия, УЗИ-графия) указывали на наличие ДГР, нашим методом исследования и фиброгастроскопией данный диагноз не подтверждался. Это свидетельствует о том, что для постановки точного диагноза, кроме существующих клинико-лабораторных методов, необходимо привлекать фиброгастроскопию, проведение которой у детей раннего возраста связано со значительными сложностями. В то же время, метод диагностики ДГР, разработанный нами, позволяет точно установить диагноз, осуществить единовременный забор желудочного содержимого, что гораздо менее травматично и сложно, чем в известных методиках.

Кроме того, заявляемый способ позволит своевременно предупредить развитие хронической патологии желудка вследствие повреждающего действия желчных кислот на фоне длительно существующего ДГР у детей раннего возраста на ранних этапах развития заболевания.

Способ диагностики нарушений функционального состояния желудка у детей раннего возраста проводят путем однократного забора желудочного содержимого и определения уровня связанной N-ацетилнейраминовой кислоты во фракции нерастворимой слизи. Если уровень N-ацетилнейраминовой кислоты 17,8 мкмоль/ л и ниже, диагностируют дуоденогастральной рефлюкс.

Способ диагностики нарушений функционального состояния желудка у детей раннего возраста путем исследования желудочного содержимого, отличающийся тем, что в нерастворимой фракции базального желудочного секрета определяют уровень содержания N-ацетилнейраминовой кислоты и при ее значении 17,8 мкмоль/л и ниже диагностируют дуоденогастральный рефлекс.