СПОСОБ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ ЧЕРЕЗ МАЛЫЙ ТОННЕЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ (ВАРИАНТЫ) Российский патент 2000 года по МПК A61F9/07 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для экстракции катаракты через малый тоннельный разрез при любом диаметре ядра.

В последние годы была разработана техника удаления катаракты методом факоэмульсификации, вместе с которой пришли в катарактальную хирургию бесшовные малые разрезы, исключающие послеоперационный астигматизм. Однако использование дорогостоящих инструментов и сложности, с которыми сталкивается офтальмохирург при проведении факоэмульсификации, создают определенные трудности, с которыми нельзя не считаться. Присутствуют и отрицательные моменты в самой операции: при зрелой и незрелой катаракте с плотным ядром время ультразвукового дробления ядра хрусталика довольно продолжительно и велик риск повреждения окружающих тканей (эндотелия роговицы), также нет возможности визуально контролировать площадь и глубину облучения, нет полного управления аспирационно-ирригационным процессом.

Стали появляться работы, в которых предлагается метод выполнения бесшовного малого разреза при экстракапсулярной экстракции катаракты, т.е. без применения факоэмульсификации. В одном из таких способов используется специальная петля, которая вводится в капсульный мешок через склеральный тоннельный разрез под ядро хрусталика и с помощью нее ядро выводится наружу (А. Момозе Бесшовный малый разрез при экстракапсулярной экстракции катаракты без применения факоэмульсификации, журнал "Офтальмохирургия" 1995, N 4, с. 54-58). Следует заметить, что крупное ядро не удается вывести через малый разрез атравматично.

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ факобисекции, состоящий в удалении катаракты через склеральный разрез (5-7 мм) без швов. Операция состоит в формировании склерально-роговичного тоннельного разреза, кругового капсулорексиса диаметром 5,5-7 мм, гидродиссекции и гидровыведении ядра в переднюю камеру, где ядро разделяют на 2 части, используя простой шпатель для радужной оболочки и специально разработанную петлю для ядра. Для того, чтобы разделить ядро на две части, используется сила противодействия между двумя инструментами. При этом петля неподвижна, а шпатель выводится из передней камеры и при этом делит ядро на две части. Затем с помощью этих инструментов каждая половинка хрусталика удаляется маневром "бутерброд" (Феличе Миранти, Массимо Менга и др. Упрощенная мануальная факобисекция - альтернатива факоэмульсификации, журнал "Офтальмохирургия", 1998, N 2, с. 18-25).

Недостатком способа является риск повреждения окружающих тканей, в частности эндотелия роговицы, и не только ядром, которое выводят в переднюю камеру и там фрагментируют, но и громоздким инструментом (петлей). В анализируемом способе выполняют капсулорексис шире по сравнению с проводимым при факоэмульсификации, т.к. более широкий диаметр капсулорексиса облегчает выведение ядра. Но известно, что при выполнении капсулорексиса большего диаметра чем 5-6 мм, появляется риск непроизвольного разрыва передней капсулы. Используемая в данном способе петля, вводимая в переднюю камеру, позволяет выполнять тоннельный склеральный канал шириной не менее 5 мм, в то время как в современных технологиях возможна ширина канала 3,2-3,5 мм.

Задачей изобретения является разработка менее травматичного способа экстракции зрелой катаракты с размером ядра до 5 мм, от 5 до 8 мм и свыше 8 мм через тоннельный бесшовный разрез путем механической фрагментации ядра в задней камере.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат может быть получен, согласно первому варианту, если в способе экстракции катаракты через малый тоннельный разрез, включающем тоннельный бесшовный доступ, круговой капсулорексис, гидродиссекцию ядра, механическую фрагментацию ядра на части с последующим выведением их наружу и удаление хрусталиковых масс, механическую фрагментацию ядра необходимо осуществлять в задней камере маневром "разборка пирамиды", для этого с помощью вископрепарата поворачивают ядро экваториальной плоскостью на 90^o вокруг оси, проходящей через 6-12 часов, и, используя пинцет, бранши которого выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, последовательно, начиная с верхушки, скусывают и выводят наружу фрагменты ядра, при этом после удаления очередного фрагмента под остаток ядра вводят порцию вископрепарата.

Среди существенных признаков, характеризующих способ по первому варианту, отличительными являются:
- механическую фрагментацию ядра до 5 мм в диаметре выполняют в задней камере маневром "разборка пирамиды", для этого:
- с помощью вископрепарата поворачивают ядро экваториальной плоскостью на 90^o вокруг оси, проходящей через 6-12 часов,
- используя пинцет, бранши которого выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, последовательно, начиная с верхушки, скусывают и выводят наружу фрагменты ядра,
- после удаления очередного фрагмента под остаток ядра вводят порцию вископрепарата.

По первому варианту операцию следует проводить при размерах ядра до 5 мм в диаметре, иначе, ядром большего размера, когда его поворачивают в сагиттальную плоскость, можно повредить эпителий роговицы. При больших размерах диаметра ядра (5-8 мм) необходимо использовать второй, а при еще больших - третий вариант формулы изобретения. Во втором варианте отличительными признаками являются:
- механическую фрагментацию ядра выполняют в задней камере маневром "разборка пирамиды", для этого:
- с помощью вископрепарата поворачивают ядро экваториальной плоскостью на 45^o вокруг оси, проходящей через 6-12 часов,
- используя пинцет, бранши которого выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, скусывают верхушку ядра,
- затем поворачивают ядро еще на 45^o, приводя его в сагиттальную плоскость, в сагиттальной плоскости продолжают фрагментацию ядра маневром "разборка пирамиды", после удаления очередного фрагмента ядра под остаток ядра вводят порцию вископрепарата.

В третьем варианте отличительными признаками являются:
- после гидродиссекции ядро фрагментируют на две части с помощью инструмента,
- затем поворачивают сначала одну из частей экваториальной плоскостью на 90^o, экватором к роговице, и фрагментируют маневром "разборка пирамиды",
- затем вторую часть поворачивают экваториальной плоскостью на 90^o, экватором к роговице, и фрагментируют маневром "разборка пирамиды".

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

После выполнения гидродиссекции ядро (по первому варианту) удается легко, с помощью вископрепарата, повернуть из фронтальной плоскости, в которой оно располагается анатомически, в сагиттальную плоскость, т.е. повернуть экваториальной плоскостью на 90^o вокруг оси, проходящей через 6-12 часов. Причем повернутое в сагиттальную плоскость ядро будет так находиться и далее, удерживаемое в таком положении вязким вископрепаратом, заполнившим переднюю камеру и капсульный мешок. После поворота в сагиттальную плоскость ядро предлагается фрагментировать маневром "разборка пирамиды", используя для этого пинцет, бранши которого выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, в данном случае это горизонтальная плоскость. "Разборку пирамиды" начинают с вершины, т.е. той части ядра, которая после поворота ядра оказалась выставленной в капсулорексисе. Вершину скусывают пинцетом (действие происходит в плоскости капсулорексиса) и выводят через тоннельный разрез наружу. Затем под ядро подают порцию вископрепарата, тем самым выводя в капсулорексис следующую часть ядра, и вновь пинцетом производят те же действия: скусывают выставленную (среднюю) часть ядра и выводят наружу, и т.д.

В основном ядро делят на 3 части и каждую часть после отсечения последовательно выводят наружу. Важным является то, что заявляемая технология позволяет через малый тоннельный разрез (до 5 мм) минимальным количеством атравматичных действий выводить наружу фрагменты ядра. Атравматичность заключается в следующем. Используя вископрепарат, ядро без проблем располагают в той плоскости, в которой необходимо, по первому варианту это сагиттальная плоскость. Бранши пинцета вводят через тоннельный доступ таким образом, чтобы их рабочей плоскостью была плоскость, перпендикулярная экваториальной плоскости ядра, в данном случае это горизонтальная плоскость. Поэтому, когда необходимо выполнить скусывание выставленной в капсулорексисе части ядра, не требуется выполнять лишних действий по развороту браншей, их просто разводят, а затем смыкают, отсекая часть ядра. Таким образом, действия выполняются в той же плоскости, в которой выполнен тоннельный разрез, следовательно, все манипуляции, проводимые пинцетом, будут атравматичны. После выведения отсеченной части ядра, под оставшуюся часть необходимо подать порцию вископрепарата, что обеспечит приведение в зону капсулорексиса следующей части ядра и ее атравматичное иссечение.

По второму варианту стержень заявляемой технологии остается - это фрагментация ядра маневром "разборка пирамиды". Однако если ядро диаметром больше 5 мм повернуть в сагиттальную плоскость, то верхушка ядра окажется в передней камере и повредит эндотелий роговицы. Поэтому ядро сначала поворачивают на 45^o, удерживая его в таком положении с помощью вископрапарата (при этом угрозы повреждения эндотелия роговицы нет) и скусывают верхушку ядра, этим самым уменьшая его по высоте, после чего поворачивают оставшуюся часть ядра еще на 45^o, приводя ядро в сагиттальную плоскость, и, используя маневр "разборка пирамиды", окончательно фрагментируют ядро.

По третьему варианту, когда диаметр ядра больше 8 мм и не подходит ни первый, ни второй вариант, также применяется технология, где стержнем является использование маневра "разборка пирамиды". Только прежде чем приступить к этому маневру, необходимо крупное ядро разделить в капсульном мешке с помощью инструмента на две части. А затем каждую часть по очереди, после поворота экватором в сагиттальную плоскость, фрагментировать маневром "разборка пирамиды". Важное преимущество этого способа состоит в том, что он позволяет увязывать размер удаляемого фрагмента ядра и длину разреза, через который этот фрагмент удаляется. Имея для имплантации складывающуюся линзу, для которой требуется разрез длиной 3,5 мм, можно данной технологией получать фрагменты ядра в этом пределе и атравматично их удалять.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и получаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ (по первому варианту) осуществляется следующим образом. Производится роговичный или склеральный тоннельный разрез (может быть выполнен роговично-склеральный тоннельный разрез) в верхнем секторе длиной от 3,5 до 5 мм, в зависимости от диаметра имплантируемой ИОЛ. В переднюю камеру вводится мидриатик для максимально возможного расширения зрачка и вискоэластик для предохранения эндотелия роговицы. После выполнения непрерывного кругового капсулорексиса диаметром 5,0-6,0 мм производится гидродиссекция ядра, чтобы достичь ротации ядра в капсульном мешке. Затем, путем введения под экваториальную часть ядра порции вискоэластика, ядро поворачивают экваториальной плоскостью на 90^o вокруг оси, проходящей через 6-12 часов. Экваториальная часть ядра оказывается выставленной в капсулорексисе и, используя пинцет, ее иссекают и выводят наружу. Затем под ядро подается новая порция вископрепарата, ядро поднимается вверх и в капсулорексисе фиксируется следующая его часть, она также иссекается путем смыкания в горизонтальной плоскости браншей пинцета и выводится наружу. Последняя оставшаяся часть ядра после подачи вископрепарата появляется в плоскости капсулорексиса, легко захватывается браншами пинцета и атравматично выводится через тоннельный разрез наружу.

Далее удаляются хрусталиковые массы. Имплантируется ИОЛ в капсульный меток. Затем производится вымывание вискоэластика из полости глаза и герметизация разреза путем введения в переднюю камеру физиологического раствора. При правильном выполнении тоннельного доступа необходимость в швах отсутствует, что исключает послеоперационный астигматизм. Операция закончена.

Согласно второму варианту (для ядер диаметром 5-8 мм), после гидродиссекции ядро поворачивают экваториальной плоскостью на 45^o вокруг оси, проходящей через 6-12 часов. С помощью пинцета иссекают верхушку ядра (примерно 1/3 часть) и поворачивают оставшуюся часть ядра еще на 45^o, приводя ее в сагиттальную плоскость. И продолжают уже в этом положении ядра, используя маневр "разборка пирамиды", фрагментировать ядро, выводя фрагменты наружу. После отсечения верхней части ядра, когда ядро уменьшили в размерах, необходимо продолжить фрагментацию ядра, но уже расположив ядро в сагиттальной плоскости. Необходимость поворота ядра в сагиттальную плоскость продиктована тем, что при фрагментации ядра, повернутого на 45^o, происходит частичная разгерметизация глазного яблока за счет вынужденного разворота на 45^o браншей пинцета к разрезу. При расположении ядра в сагиттальной плоскости, бранши пинцета работают в одной плоскости с разрезом, разгерметизации не происходит. Согласно третьему варианту, способ следует применять при крупных ядрах, больше 8 мм в диаметре. При этом основной принцип фрагментации в мешке маневром "разборка пирамиды" остается. Однако операцию начинают с фрагментации крупного ядра на две части. Частным случаем такой фрагментации является следующая технология. После гидродиссекции под ядро вводится шпатель с продвижением его до заднего полюса ядра, а сверху инструментом, например капсулотомом, введенным на 1/3 диаметра ядра, выполняют насечку путем продвижения капсулотома к шпателю вдоль ядра. Затем в сформированную насечку, на максимальную глубину вводят два центратора, после чего разводят их в разные стороны перпендикулярно насечке, тем самым фрагментируя ядро на две части. После этого одну из частей поворачивают экваториальной плоскостью на 90^o, экватором к роговице и маневром "разборка пирамиды" без труда фрагментируют на части, начиная с верхушки, при этом каждую иссеченную часть последовательно выводят наружу. Затем вторую часть ядра поворачивают экваториальной плоскостью на 90^o, экватором к роговице и все тем же маневром "разборка пирамиды" производят фрагментацию оставшейся части ядра. Затем удаляют хрусталиковые массы, имплантируют ИОЛ. Операцию завершают традиционно.

ПРИМЕР 1. Пациентка Л., 46 лет, карта N 184590, поступила 11.03.99 с диагнозом: незрелая катаракта OS, острота зрения 0,2. При биомикроскопии на щелевой лампе: помутнение ядра и задних корковых слоев хрусталика.

12.03.99 выполнена экстракция катаракты через склеральный тоннельный разрез длиной 5,5 мм. Начинали операцию с введения в переднюю камеру мидриатика и вискоэластика для защиты эндотелия роговицы. Затем производили круговой непрерывный капсулорексис диаметром 5 мм. После гидродиссекции ядро диаметром 5 мм поворачивали экваториальной плоскостью на 90^o вокруг оси, проходящей через 6-12 часов (согласно первому варианту формулы) и фрагментировали с помощью пинцета маневром "разборка пирамиды", при этом последовательно скусывали и выводили наружу верхнюю, среднюю и нижнюю части ядра. Затем удаляли хрусталиковые массы и имплантировали в капсульный мешок ИОЛ модели Т-26. Рану герметизировали путем введения в переднюю камеру физиологического раствора.

Острота зрения на следующий день после операции составила 0,6 с су1-0,5D ах168 = 0,8.

Через один месяц после операции острота зрения 0,8 без коррекции, астигматизм отсутствует.

ПРИМЕР 2. Пациентка Б., 73 года, карта N 203070, поступила 03.06.99 с диагнозом: незрелая катаракта OD, острота зрения 0,1. При биомикроскопии: бурое помутнение ядра и кортикальных слоев хрусталика. 04.06.99 выполнена экстракция катаракты через склеральный тоннельный доступ длиной 5,5 мм. Для этого в переднюю камеру вводили мидриатик и вискоэластик. Затем был выполнен капсулорексис диаметром 6 мм. Произведена гидродиссекция ядра и корковых слоев. Ядро хрусталика диаметром 7 мм было фрагментировано согласно заявляемой технологии по 2 варианту, т.е. было повернуто экваториальной плоскостью на угол 45^o вокруг оси, проходящей через 6-12 часов, и с помощью пинцета верхушку скусывали (примерно 1/3 часть) и выводили наружу. Затем оставшееся ядро приводили в сагиттальную плоскость и с помощью пинцета скусывали следующую, среднюю часть ядра, выводили наружу и после введения порции визитила под остатки ядра выводили наружу последний фрагмент ядра. Удаляли хрусталиковые массы и в капсульный меток имплантировали ИОЛ модели Т-26. Рану герметизировали путем введения в переднюю камеру физиологического раствора. Швы на тоннельный разрез не накладывали. Острота зрения на следующий день после операции составила 0,4 с су1 0,5D ax 2 = 0,6.

Через 1 месяц после операции острота зрения 0,7 без коррекции, астигматизм отсутствует.

ПРИМЕР 3. Пациент К., 73 года, карта N 194513, поступил 11.03.99 с диагнозом: зрелая катаракта OD, острота зрения pr.1.certae. При биоскопии на щелевой лампе: хрусталик диффузно-мутный, крупное бурое ядро.

12.03.99 выполнена экстракция катаракты через роговичный тоннельный разрез длиной 5,5 мм.

Этапы операции.

В переднюю камеру был введен мидриатик и вискоэластик. Произведен круговой непрерывный капсулорексис диаметром 6 мм. Выполнена гидродиссекция ядра и корковых слоев. Ядро хрусталика диаметром 9 мм фрагментировано заявляемым способом по 3 варианту, т.е. ядро, находящееся во фронтальной плоскости, было с использованием приема насечки, выполненной вдоль ядра, расколото на 2 части. Одну из частей поворачивали экваториальной плоскостью на 90^o, экватором к роговице, и фрагментировали с помощью пинцета маневром "разборка пирамиды", то же делали со второй частью. Удаляли остатки хрусталиковых масс и имплантировали ИОЛ модели Т-26. Рану герметизировали путем введения в переднюю камеру физиологического раствора. Острота зрения на следующий день после операции составила 0,4 с су1-0,5D ax 173 = 0,8.

Через 1 месяц после операции острота зрения 1,0 без коррекции, астигматизм отсутствует.

В Екатеринбургском центре МНТК "Микрохирургия глаза" заявляемым способом прооперировано 168 пациентов, в том числе 70 пациентов по 1 варианту, 62 - по второму и 36 по третьему варианту. Успех сопутствовал во всех операциях. Ядро любого размера фрагментировали маневром "разборка пирамиды", фрагменты ядра атравматично удалялись через тоннельный доступ. Проблем, связанных с повреждением эндотелия роговицы, а также астигматизмом, не возникало.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при экстракции катаракты через малый тоннельный разрез при любом диаметре ядра. Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений. Проводят тоннельный доступ, круговой капсулорексис, гидродиссекцию ядра, механическую фрагментацию ядра на части с последующим выведением их наружу и удалением хрусталиковых масс. Механическую фрагментацию ядра необходимо осуществлять в задней камере маневром "разборка пирамиды". С помощью вископрепарата поворачивают ядро экваториальной плоскостью на 90° вокруг оси, проходящей через 6-12 ч, и, используя пинцет, бранши которого выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, последовательно, начиная с верхушки, скусывают и выводят наружу фрагменты ядра, при этом после удаления очередного фрагмента под остаток ядра вводят порцию вископрепарата. 3 с. и 1 з.п. ф-лы.

1. Способ экстракции катаракты через малый тоннельный разрез, включающий тоннельный доступ, круговой капсулорексис, гидродиссекцию ядра, механическую фрагментацию ядра на части с последующим выведением их наружу и удаление хрусталиковых масс, отличающийся тем, что механическую фрагментацию выполняют в задней камере маневром "разборка пирамиды", для этого с помощью вископрепарата поворачивают ядро экваториальной плоскостью на 90^o вокруг оси, проходящей через 6 - 12 ч, и, используя пинцет, бранши которого выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, последовательно, начиная с верхушки, скусывают и выводят наружу фрагменты ядра, при этом после удаления очередного фрагмента под остаток ядра вводят порцию вископрепарата. 2. Способ экстракции катаракты через малый тоннельный разрез, включающий тоннельный доступ, круговой капсулорексис, гидродиссекцию ядра, механическую фрагментацию ядра на части с последующим выведением их наружу и удаление хрусталиковых масс, отличающийся тем, что механическую фрагментацию выполняют в задней камере маневром "разборка пирамиды", для этого с помощью вископрепарата поворачивают ядро экваториальной плоскостью на 45^o вокруг оси, проходящей через 6 - 12 ч, и, используя пинцет, бранши которого выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, скусывают верхушку ядра, затем поворачивают ядро еще на 45^o, вокруг той же оси в том же направлении, приводя его в сагиттальную плоскость, и продолжают фрагментацию ядра маневром "разборка пирамиды", при этом после удаления очередного фрагмента под остаток ядра вводят порцию вископрепарата. 3. Способ экстракции катаракты через малый тоннельный разрез, включающий тоннельный доступ, круговой капсулорексис, гидродиссекцию ядра, механическую фрагментацию ядра на части с последующим выведением их наружу и удаление хрусталиковых масс, отличающийся тем, что механическую фрагментацию выполняют в задней камере, причем сначала ядро фрагментируют на две части с помощью инструмента, рассекая его вдоль, затем поворачивают сначала одну из частей экваториальной плоскостью на 90^o вокруг оси 6 - 12 ч экватором к роговице и фрагментируют ее маневром "разборка пирамиды", для этого, используя пинцет, бранши которого выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, начиная с верхушки, скусывают и выводят наружу фрагменты ядра, при этом после удаления очередного фрагмента под остаток ядра вводят порцию вископрепарата, а затем также поворачивают другую часть ядра и фрагментируют маневром "разборка пирамиды". 4. Способ по п.3, отличающийся тем, что для фрагментации ядра на две части под ядро вводят шпатель, продвигают его до заднего полюса ядра, а сверху инструментом типа капсулотом, введенным на 1/3 диаметра ядра, выполняют насечку, продвигая капсулотом к шпателю вдоль ядра, затем в сформированную насечку вводят два инструмента типа центраторов и разводят их в разные стороны перпендикулярно насечке.