СПОСОБ ЭКСТРАКАПСУЛЯРНОЙ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ ЧЕРЕЗ МАЛЫЙ ТОННЕЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ Российский патент 2003 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для экстракапсулярной экстракции твердой катаракты с диаметром ядра более 5 мм через малый тоннельный разрез.

Современная хирургия катаракты - преимущественно бесшовная хирургия малых самогерметизирующихся операционных разрезов методом ультразвуковой факоэмульсификации, которая учитывает степень твердости ядра при выборе хирургической техники дробления (Lucio Buratto // Хирургия катаракты переход от экстракапсулярной экстракции к факоэмульсификации. - 1999, - Fabiano Editore. - С.367).

В последние годы стали появляться работы, описывающие технику выполнения экстракапсулярной экстракции катаракты путем тоннельной экстракции либо механической фрагментации ядра через малый тоннельный разрез. Известен способ, в котором используется специальная петля, с помощью которой целое ядро выводится наружу (А. Момозе "Бесшовный малый разрез при экстракапсулярной экстракции катаракты без применения факоэмульсификации" // Офтальмохирургия, - 1995. - 4. - С. 54-58).

При другом способе ядро выводится из капсульного мешка петлей через достаточно большой тоннель 8,5-9,0 мм (Иошин И.Э. и соавт. "Тоннельная экстракция катаракты при перезревании и подвывихе хрусталика" // Новое в офтальмологии, - 2000. - 2 - С. 33-34).

Отличительным способом является метод факобисекции, в котором ядро разделяют в передней камере на 2 части, используя простой шпатель для радужной оболочки и специальную петлю для ядра, которые поочередно удаляются маневром "бутерброд" (Феличе Миранти и соавт. "Упрощенная мануальная факобисекция - альтернатива факоэмульсификации" // Офтальмохирургия. - 1998. - 2. - С. 18-25).

С одной стороны, все вышеописанные методы достаточно травматичны для эндотелия роговицы, так как во всех методах используется довольно громоздкий инструмент - хрусталиковая петля. С другой стороны, ядра диаметром более 5 мм не удается вывести атравматично данными методами через малый разрез 3,2-5,0 мм.

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ экстракции катаракты через малый тоннельный разрез, состоящий в удалении катаракты через склеральный тоннельный разрез до 5,5 мм без швов (Тахчиди Х.П., Шиловских О. В. "Способ экстракции катаракты через малый тоннельный разрез (варианты) // Патент Российской Федерации 2157677. - Вариант 2. - Бюл. 29. - 2000). Операция состоит в формировании склерального или склерально-роговичного тоннеля длиной в зависимости от модели имплантируемой интраокулярной линзы (ИОЛ), кругового капсулорексиса, гидродиссекции ядра, механической фрагментации ядра на части с последующим их выведением наружу и удалением хрусталиковых масс. Механическую фрагментацию осуществляют в задней камере маневром "разборка пирамиды". Для этого, согласно предложенному второму варианту, с помощью вископрепарата поворачивают ядро экваториальной плоскостью на 45^o вокруг оси, проходящей через 6-12 часов, и, используя пинцет, бранши которого выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, последовательно, начиная с верхушки, скусывают и выводят наружу фрагменты ядра. При этом после удаления очередного фрагмента под остаток ядра вводят порцию вископрепарата.

Данный способ имеет ряд недостатков при фрагментации ядер диаметром более 5 мм, так как он не учитывает толщину и твердость хрусталика. Поскольку толщина (сагиттальный размер) хрусталика в старческом возрасте достигает 5 мм (Горбань А.И., Джалиашвили О.А. "Микрохирургия глаза: Ошибки и осложнения. - Спб. : Гиппократ, 1993. - С.42), то это полностью исключает проведение фрагментации пинцетом через разрез 3,2-3,5 мм. Согласно описанной методике разлом ядра на одном из этапов операции всегда производится через центр - его наиболее толстую и плотную часть, что требует приложения больших усилий для фрагментации твердых ядер. Кроме того, зубчики пинцета могут "вязнуть" и "залипать" в толщине ядра в сомкнутом положении, что требует дополнительного введения инструмента (шпателя) в переднюю камеру для освобождения пинцета от вещества хрусталика (убедились на практике). При фрагментации твердых ядер могут возникать другие нежелательные последствия в момент непосредственного смыкания браншей пинцета: разворот ядра из положения под углом 45^o в положение 90^o, фрагмент ядра может "выстреливать" по направлению к роговице - все это также опасно для эндотелия. Кроме того, постоянное введение вископрепарата в капсульный мешок для поднятия ядра создает избыточное давление в задней камере. При величине разреза 5,5 мм передняя камера в момент введения инструмента всегда частично опорожняется от вискоэластика, и эндотелий роговицы может быть травмирован либо пинцетом, либо экватором ядра, учитывая размеры последнего.

Задачей изобретения является разработка менее травматичного способа экстракции твердой катаракты с диаметром ядра более 5 мм через малый тоннельный разрез путем механической фрагментации ядра в задней камере.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат может быть достигнут, если в способе экстракапсулярной экстракции катаракты через малый тоннельный разрез, включающем тоннельный доступ, круговой капсулорексис, гидродиссекцию ядра и его механическую фрагментацию в задней камере, которую начинают с поворота ядра экваториальной плоскостью на 45^o вокруг оси, проходящей через 6-12 часов, а затем с помощью инструмента срезают выставленный в капсулорексисе сегмент ядра, при этом инструментом работают в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, согласно формуле в качестве инструмента используют два шпателя (правый и левый), имеющих заточку одной боковой стороны и округлого дистального конца, которые вводят в переднюю камеру через парацентезы, выполненные в районе 1.30 и 10.30 часов, при этом режущими сторонами они повернуты друг к другу, и, продвигая вперед, одномоментно вонзают дистальными концами в ядро с двух сторон от экватора на расстоянии 1/2-1/3 длины выставленного сегмента ядра, после чего начинают сводить дистальные концы шпателей кратчайшим путем до стыковки, а далее один шпатель выполняет роль неподвижной фиксирующей подложки, а другой - режущего инструмента, который, скользя по подложке, от ее дистального конца, дорезает часть ядра, расположенную между шпателями, причем весь сегмент срезают за один или несколько подходов, затем поворачивают ядро, выставляя в капсулорексисе следующий сегмент, и действия повторяют.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- в качестве инструмента используют два шпателя (правый и левый), имеющих заточку одной боковой стороны и округлого дистального конца,
- шпатели вводят в переднюю камеру через парацентезы, выполненные в районе 1.30 и 10.30 часов, причем режущими сторонами они повернуты друг к другу,
- продвигая вперед, шпатели одномоментно вонзают дистальными концами в ядро с двух сторон от экватора на расстоянии 1/2-1/3 длины выставленного в капсулорексисе сегмента ядра,
- после чего начинают сводить концы шпателей кратчайшим путем (то есть по прямой) до стыковки,
- затем один шпатель выполняет роль неподвижной фиксирующей подложки, а другой - режущего инструмента, который, скользя по подложке от ее дистального конца, дорезает часть ядра, расположенную между шпателями,
- причем весь сегмент срезают за один или несколько подходов,
- затем поворачивают ядро, выставляя в капсулорексисе следующий сегмент, и действия повторяют.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

После основного разреза величиной 3,5 мм дополнительно выполняют два парацентеза 0,3-0,4 мм, не требующих шовной герметизации. При работе через парацентезы передняя камера не опорожняется от вископрепарата, сохраняя постоянную необходимую глубину. Такое расположение парацентезов в районе 1.30 и 10.30 часов позволяет вводить шпатели под углом примерно 90^o друг к другу, что способствует оптимальному расположению их рабочих режущих частей при вонзании в ядро с двух сторон, что далее обеспечивает надежную фиксацию ядра и контроль за его положением в задней камере относительно капсулорексиса, а также позволяет производить режущие движения в нужном направлении с максимальной эффективностью и меньшими усилиями. Создает удобства в работе хирургу.

Шпатели (правый и левый) должны иметь заточку одной боковой стороны и округлого дистального конца, так как именно эти части являются рабочими и выполняют режущую функцию. При введении в переднюю камеру они повернуты режущими сторонами друг к другу, так как объект, который необходимо фрагментировать (ядро), будет располагаться между ними. Инструмент выполняет режущие движения, которые будут наиболее эффективными и атравматичными, если они производятся в одной плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, что связано с особенностью его строения (слоистая структура). При этом контакта режущей кромки шпателя с капсулорексисом не происходит, поэтому повреждение передней капсулы исключается.

Вонзать дистальные концы шпателей в ядро необходимо одномоментно, чтобы ядро не меняло своего положения относительно капсулорексиса. В противном случае ядро начнет смещаться, и далее будет сложнее добиться атравматичного резания ядра. Кроме того, начинать срезать выставленный сегмент целиком от дальнего экватора - неверно, так как ядро при этом не будет зафиксировано, и выполнить это действие атравматично не удастся. Только вонзив шпатели в ядро, можно контролировать его положение.

Вонзаются в ядро, отступя от экватора со стороны разреза, на 1/2-1/3 длины выставленного сегмента, в зависимости от размеров ядра. Если ядро средних размеров, то вонзаются в ядро на расстоянии 1/2 длины сегмента, который можно атравматично и с минимальными усилиями срезать за один подход. Если ядро большое, то начинать вкалываться в ядро необходимо ближе к разрезу на расстоянии 1/3 длины сегмента. Тогда сегмент удается атравматично срезать за несколько подходов.

Когда мы после вонзания дистальных концов шпателей в ядро с двух сторон от экватора говорим, что затем дистальные концы сводим до стыковки по прямой, соединяющей зоны вонзания, то есть кратчайшим путем, то в результате этого действия получаем рассечение ядра по тому пути, где двигались заточенные дистальные концы и боковые стороны шпателей. При этом в центральной зоне между шпателями остается участок нерассеченного ядра. И этот участок рассекают следующим действием: один шпатель остается неподвижным (выполняя роль подложки), а второй - движением по шпателю-подложке от дистального конца в сторону разреза дорезает ту часть ядра, которая во время предыдущего действия (сведение дистальных концов) оставалась не рассеченной. Следует заметить, что обычно подложки - это петли (шириной 2,8-5,0 мм), то есть громоздкие конструкции. В заявляемой технологии два малогабаритных шпателя (0,3-0,4 мм) благодаря зоне их введения и последовательности действий позволяют атравматично, контролируемо произвести рассечение твердого ядра. После рассечения участка ядра, ближайшего к разрезу, без особых усилий высвобождают оба шпателя (пинцет в такой ситуации часто вязнет в структурах ядра) и повторяют предыдущее действие, то есть вкалывают дистальные концы шпателей в следующую зону сегмента, выставленную в капсулорексисе, более удаленную от разреза, и, повторяя те же действия, срезают ее.

Выставленный в капсулорексисе сегмент срезают за один или несколько подходов. Затем поэтапно ядро поворачивают в той же плоскости, выставляя в капсулорексисе следующий сегмент, и аналогичным образом срезают его, выводя наружу фрагменты ядра, при этом глубину передней камеры поддерживают вископротектором. Передняя камера во время работы не опорожняется от вископрепарата, поддерживается ее постоянная глубина, что исключает травму эндотелия роговицы.

Преимуществом данного метода является то, что можно срезать периферические сегменты больших твердых ядер атравматично и с наименьшими усилиями. Линия разреза при этом не проходит через центр ядра - его более толстую и плотную часть. Количество фрагментов также зависит от размеров и плотности ядра. Другим преимуществом предлагаемого способа является то, что размеры фрагментов можно контролировать и атравматично удалять через разрез 3,5 мм, достаточный для имплантации складывающейся ИОЛ.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Производится роговичный или роговично-склеральный тоннельный разрез на 12 часах 3,5-5 мм, в зависимости от диаметра имплантируемой ИОЛ, а на 1.30 и 10.30 часах выполняются парацентезы шириной 0,3-0,4 мм. В переднюю камеру вводится мидриатик для максимально возможного расширения зрачка и вискоэластик для предохранения эндотелия роговицы. После выполнения непрерывного кругового капсулорексиса диаметром 5,0-6,0 мм производится гидродиссекция для достижения максимальной мобильности ядра и освобождения его от кортикальных слоев. В качестве инструмента для фрагментации используются два шпателя (правый и левый), имеющие заточку одной боковой стороны и округлого дистального конца (угол заточки равен 30-45^o), которые вводятся через парацентезы в переднюю камеру, при этом режущими сторонами они повернуты друг к другу (фиг. 1, 1а, 1б). Ядро поворачивается экваториальной плоскостью на 45^o вокруг оси, проходящей через 6-12 часов. Экваториальная часть оказывается выставленной в капсулорексис. При больших размерах ядра в переднюю камеру дополнительно вводится вископрепарат для достижения максимальной глубины передней камеры под выведенным экватором. Фрагментация выполняется двумя шпателями, которые располагаются друг к другу под углом примерно 90^o, надежно фиксируя ядро дистальными концами с двух сторон, отступя от экватора на расстояние 1/3-1/2 длины выставленного сегмента ядра со стороны разреза. Затем одномоментно вонзаются дистальными концами инструмента в толщину ядра с двух сторон в одной плоскости, перпендикулярной плоскости экватора, сводя концы шпателей кратчайшим путем до стыковки (фиг.2, 2а, 2б). Дальнейшее разрезание ядра проводится таким образом, что один шпатель выполняет роль неподвижной фиксирующей подложки, а второй - режущего инструмента, которым, скользя по подложке от ее дистального конца, дорезается часть ядра, расположенная между шпателями (фиг.3, 3а, 3б). Затем шпатели, не выводя из передней камеры, аналогичным образом подводят к неразрезанной части выставленного сегмента, одномоментно вонзают в ядро и действия повторяют. Весь сегмент срезается за один или несколько подходов. Затем ядро поэтапно поворачивается в той же плоскости, выставляя в капсулорексисе следующий сегмент, и действия повторяются. Количество фрагментов зависит от размеров ядра. Глубина передней камеры во время операции поддерживается вископротектором (фиг.4-6)
Далее методом аспирации-ирригации удаляются кортикальные массы. Имплантируется ИОЛ в капсульный мешок, производится тщательное вымывание вискоэластика из полости глаза и герметизация разреза путем введения физиологического раствора в переднюю камеру. При правильном выполнении тоннельного разреза шовной герметизации последнего не требуется. При роговично-склеральном доступе накладывают один узловой шов из рассасывающегося материала на конъюнктиву. Операция закончена.

Данным способом в Свердловском областном клиническом госпитале для ветеранов войн проведено удаление катаракты в 82 случаях. В 14 случаях отмечался незначительный отек верхней трети роговицы после фрагментации крупных ядер, который купировался на 3 сутки после операции. Все операции прошли без осложнений.

Пример 1. Пациентка В., 1939 года рождения, поступила 24.09.2001 с диагнозом: зрелая сенильная катаракта OS, острота зрения 0,005 не коррегирует. При биомикроскопии ядро мутное, бурое, размером 8,1 мм. Выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты через склерально-роговичный тоннельный разрез 5,0 мм, предварительно от лимба была отсепарована конъюнктива. В переднюю камеру введен мидриатик и вископрепарат для защиты эндотелия и поддержания максимальной глубины передней камеры. Выполнены два парацентеза на 1.30 и 10.30 часах шириной 0,3 мм, непрерывный круговой капсулорексис 6,0 мм, гидродиссекция ядра и корковых слоев. Ядро хрусталика диаметром 8,1 мм через парацентезы шпателями поднято из мешка, повернуто экваториальной плоскостью на 45^o, фрагментировано согласно заявляемому способу двумя шпателями. Вначале удален сегмент ядра, вставленный в капсулорексисе, затем поэтапно проворачивали ядро и аналогичным образом, выставляя в капсулорексисе, отрезали и выводили наружу последующие три фрагмента. Удаляли аспирацией-ирригацией корковые массы, интракапсулярно имплантировали ИОЛ модели Т-26. Рану герметизировали путем введения в переднюю камеру физиологического раствора. Шовной герметизации тоннельного разреза не требовалось. Накладывали один шов 10/0 на конъюнктиву. Острота зрения при выписке на четвертый день 0,5 с коррекцией cy1+0,5D ax 178^o=0,8. Через 1 месяц острота зрения составила 0,8 без коррекции, астигматизм отсутствовал.

Пример 2. Пациент Р., 1925 года рождения, поступил 4.04.2001 с диагнозом: зрелая катаракта левого глаза, острота зрения 0,01 не коррегирует. При осмотре ядро мутное, бурое. Выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты через роговичный тоннельный разрез 3,5 мм на 12 часах. В переднюю камеру введен мидриатик и вископрепарат для защиты эндотелия и поддержания максимальной глубины передней камеры. Выполнены два парацентеза на 1.30 и 10.30 часах шириной 0,3 мм, непрерывный круговой капсулорексис 6,0 мм, гидродиссекция ядра и корковых слоев. Ядро хрусталика диаметром 6,5 мм через парацентезы шпателями поднято из мешка, повернуто экваториальной плоскостью на 45^o, фрагментировано согласно заявляемому способу двумя шпателями. Вначале срезали сегмент ядра, вставленный в капсулорексисе, затем поэтапно ядро поворачивали и аналогичным образом отрезали и выводили наружу последующие два фрагмента. Удаляли аспирацией-ирригацией корковые массы, интракапсулярно имплантировали складывающуюся ИОЛ "Hydroview" фирмы "Storz". Рану герметизировали путем введения в переднюю камеру физиологического раствора. Шовной герметизации тоннельного разреза не требовалось. Острота зрения при выписке на четвертый день 0,8 без коррекции, астигматизм отсутствовал. Через 1 месяц острота зрения составила 0,8 без коррекции, астигматизм отсутствовал.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для экстракапсулярной экстракции катаракты через малый тоннельный разрез. Осуществляют тоннельный доступ, капсулорексис и гидродиссекцию ядра. Механическую фрагментацию ядра в задней камере начинают с поворота ядра на 45 градусов вокруг оси, проходящей через 6-12 часов. С помощью инструмента срезают выставленный в капсулорексисе фрагмент ядра. Инструментом работают в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра. В качестве инструмента используют правый и левый шпатели, имеющие заточку одной боковой стороны. Шпатели вводят через парацентезы на 1.30 и 10.30 часах. Вонзают их в ядро с двух сторон от экватора на расстоянии 1/2-1/3 длины выставленного сегмента ядра. Сводят концы шпателей кратчайшим путем до стыковки. Далее один шпатель выполняет роль подложки, а другой - режущего инструмента. Весь сегмент срезают за один или несколько приемов. Затем поворачивают ядро, выставляя другой сегмент, и действия повторяют. Способ позволяет снизить количество операционных и послеоперационных осложнений. 6 ил.

Способ экстракапсулярной экстракции катаракты через малый тоннельный разрез, включающий тоннельный доступ, круговой капсулорексис, гидродиссекцию ядра и его механическую фрагментацию в задней камере, которую начинают с поворота ядра экваториальной плоскостью на 45° вокруг оси, проходящей через 6-12 часов, а затем, с помощью инструмента, срезают выставленный в капсулорексисе сегмент ядра, при этом инструментом работают в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости ядра, отличающийся тем, что в качестве инструмента используют правый и левый шпатели, имеющие заточку одной боковой стороны и округлого конца, которые вводят в переднюю камеру через парацентезы, выполненные на 1.30 и 10.30 часах, при этом режущими сторонами шпатели повернуты друг к другу, и, продвигая вперед, одномоментно вонзают их заточенными концами в ядро с двух сторон от экватора на расстоянии 1/2-1/3 длины выставленного сегмента ядра, после чего начинают сводить концы шпателей кратчайшим путем до стыковки, а далее один шпатель выполняет роль неподвижной фиксирующей подложки, а другой - режущего инструмента, который, скользя по подложке от ее округлого конца, дорезает часть ядра, расположенную между шпателями, причем весь сегмент срезают за один или несколько подходов, затем поворачивают ядро, выставляя в капсулорексисе следующий сегмент, и действия повторяют.