СПОСОБ ТОРАКОПЛАСТИКИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ РАСЩЕПЛЕНИИ (РАЗДВОЕНИИ) ГРУДИНЫ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к ортопедии и торакальной хирургии.

Известен способ, выбранный в качестве прототипа, хирургической коррекции врожденного расщепления грудины (детская хирургия. Т.1 /Под общей ред. К.У. Ашкрафта и Т.Т. Холдера. - СПб.: Издательство "Хард-Форд", 1996).

Сущность данного способа заключается в следующем: продольный разрез кожи проводят на всю длину дефекта. Непосредственно ниже подкожного слоя определяются расщепленные фрагменты дефектной грудины с отходящими от их латеральных поверхностей грудными мышцами. Сразу под ними расположены эндоторакальная фасция и перикард. Эндоторакальную фасцию отделяют сзади от грудины с обоих сторон путем слепой препаровки таким образом, чтобы можно было безопасно наложить швы. Сближение стернальных пластинок облегчается благодаря клиновидному иссечению хряща в нижнем отделе. Затем производят ушивание дефекта Tev-dek или полидиоксиновыми швами 2-0.

Недостатками известного способа - прототипа хирургической коррекции врожденного расщепления грудины являются:
1. Сложность применения у детей старше 1 года из-за опасности уменьшения размеров грудной клетки и сдавления сердца. Если в период новорожденности грудная клетка гибкая и податливая, то в более старшем возрасте она становится относительно упругой и при сшивании расщепленной грудины, особенно при больших дефектах, реберный каркас уменьшается в размерах, оказывая значительное давление на сердце, тем самым создавая неблагоприятные условия для его функционирования.

2. Невозможность формирования оптимальных поперечных размеров грудины и грудной клетки, т.к. способ-прототип предусматривает сближение мобилизованных "половинок" грудины край в край. Следовательно, совершается стандартное оперативное вмешательство, обусловленное размерами врожденного дефекта грудины.

3. Отсутствие заданного направленного роста грудины в высоту, что обусловлено недоразвитием верхнего сегмента тела грудины, анатомическая структура которого не может быть восстановлена при использовании способа-прототипа, т.е. простым сближением мобилизованных "половинок" расщепленной грудины.

Задачей изобретения является полноценное анатомическое восстановление расщепленной (раздвоенной) грудины с формированием оптимальных размеров и заданным ростом по высоте.

Цель - повышение качества лечения и улучшение социальной адаптации больных.

Указанная цель достигается следующим образом: на всю длину дефекта проводят продольный разрез кожи в виде ласточкиного хвоста. Кожу с подкожной клетчаткой и фасцией осторожно отсепаровывают, освобождая дефект грудины. Края ее с обеих сторон тщательно "освежают" с помощью острого скальпеля и острого распатора с формированием двух мягкотканых листков по задней и передней поверхности расщепленных фрагментов раздвоенной грудины. Расщепленные фрагменты дефектной грудины сводят с таким расчетом, чтобы достичь нормальных анатомических поперечных размеров грудины, правильной пространственной ориентации ключиц и избежать сдавления сердца. На образовавшемся остаточном дефекте грудины снимают контурный шаблон, используя для этого стерильную металлическую проволоку (тонкую спицу Киршнера).

Следующим этапом на крыле подвздошной кости ( фиг.1, поз.1) по шаблону, соответствующему остаточному дефекту грудины поднадкостнично резецируют костный фрагмент с частью апофиза ( фиг. 1, поз. 2). Резецированный фрагмент (костно-апофизарный аутотрансплантат) крыла подвздошной кости, после предварительной разметки и проведения через него и расщепленные фрагменты грудины лавсановых нитей, помещают в остаточный дефект грудины (фиг. 1, поз. 3) с направлением апофиза (фиг. 1. поз. 4) кверху. С целью предотвращения грубых костно-хрящевых разрастаний, плоскость контакта костно-апофизарного ауто-трансплантата и расщепленных фрагментов грудины по задней и передней поверхностям перекрываются мягкоткаными лоскутами (фиг. 1, поз. 5), сформированными при "освежении" краев дефекта грудины. После этого натягивают и завязывают лавсановые нити (фиг. 1, поз. 6), стабильно фиксируя костно-апофизарный аутотрансплантат к грудине. Рану ушивают послойно наглухо с наложением внутрикожного косметического шва монофильной нитью.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больная Оля Я. , 3 лет поступила в клинику (и.б. N 2689) с жалобами на наличие с рождения расщепления грудины и выбухания в расщелину мягких тканей, увеличивающееся при крике и плаче ребенка.

При обследовании выявлено продольное расщепление грудины, идущее от яремной вырезки через тело грудины до мечевидного отростка. Размер костного дефекта грудины на уровне рукоятки ее составляет 7 см. В области дефекта под кожей определяется визуально и пальпаторно пульсации сердца.

27.07.95 г. произведена операция. Продольный разрез кожи в виде ласточкиного хвоста на всю длину дефекта грудины. Грудина представлена двумя узкими фрагментами шириной 0,8-1,0 см. Края дефекта грудины тщательно "освежены" с формированием двух мягкотканых листков по задней и передней поверхности расщепленных фрагментов грудины. После этого фрагменты раздвоенной грудины прошиты лавсановыми нитями и сведены до необходимого поперечного размера с учетом правильной пространственной ориентации ключиц и отсутствия эффекта сдавления сердца. На остаточном дефекте грудины в верхней ее части снят, используя тонкую спицу Киршнера, контурный шаблон размерами 2,5 х 2 х 3 см.

Линейный разрез кожи над крылом правой подвздошной кости. На крыле подвздошной кости по металлическому шаблону, соответствующему остаточному дефекту грудины, поднадкостнично резецирован треугольной формы фрагмент с частью апофиза. Резецированный фрагмент крыла подвздошной кости помещен в остаточный дефект грудины с направлением апофиза кверху с целью дальнейшего роста грудины в длину по мере роста ребенка. Места контакта костно-апофизарного аутотрансплантата и расщепленных фрагментов грудины по задней и передней поверхностям перекрыты мягкоткаными лоскутами, сформированными при "освежении" краев дефекта грудины. Костный аутотрансплантат жестко фиксирован к краям остаточного дефекта грудины лавсановыми нитями. Рана ушита послойно наглухо с наложением внутрикожного косметического шва монофильной нитью. Послеоперационное течение без осложнений, заживление раны наступило первичным натяжением.

Больная осмотрена через 1,5 года после операции. Жалоб нет. Ведет активный образ жизни. Родители результатом операции удовлетворены. Признаков рецидива расщепления грудины нет, грудная клетка правильной формы.

Заявляемое изобретение может быть использовано в ортопедии и в сравнении с прототипом обладает следующими преимуществами:
- возможностью полноценного анатомического восстановления расщепленной (раздвоенной) грудины с формированием оптимальных поперечных размеров грудины, пространственной ориентации ключиц, в то время как по прототипу при сшивании расщепленной грудины реберный каркас уменьшается в размерах, т.к. мобилизованные половины грудины сближаются край в край, пространственная ориентация ключиц также нарушается,
- создание возможности заданного направления роста грудины в высоту за счет потенции роста апофиза костного аутотрансплантанта крыла подвздошной кости, что в сочетании с оптимальными размерами грудины и грудной клетки позволяет добиться выраженного положительного косметического эффекта, в то время как по прототипу при простом сближении мобилизованных фрагментов расщепленной грудины отсутствует заданное направление роста грудины в высоту, что обусловлено недоразвитием верхнего сегмента тела грудины, анатомическая структура которого не может быть восстановлена при использовании способа по прототипу, при этом возникает косметический дефект, т.е. сужение грудной клетки, уменьшение ее высоты,
- исключение опасности сдавливания сердца и создание оптимальных условий для его функционирования, в то время как по прототипу реберный каркас уменьшается в размерах, оказывая значительное давление на сердце,
- операцию по предлагаемому способу можно проводить в любом возрасте и при любой тяжести порока, в то время как по прототипу операцию лучше проводить в период новорожденности, когда грудная клетка гибкая и податливая, т.е. до 1 года,
- предотвращение грубых костно-хрящевых разрастаний за счет перекрытия плоскости костно-апофизарного аутотрансплантата и грудины надкостнично-фасциальными лоскутами, в то время как по прототипу, этот дефект не исключается,
- разрез в виде ласточкиного хвоста позволяет полностью раскрыть зону оперативного вмешательства и беспрепятственно осуществить мобилизацию расщепленных фрагментов грудины, и выкроить полноценные фасциально-надкостничные лоскуты по задней и передней поверхности грудины для перекрытия плоскости костного шва, а по прототипу при простом продольном разрезе зона оперативного доступа сужается, в связи с чем значительно повышается травматизация мягких тканей.

Заявляемый способ торакопластики при врожденном расщеплении (раздвоении) грудины представляет интерес для ортопедии и торакальной хирургии, т.к. позволяет сформировать анатомически полноценную грудину оптимальных размеров и заданным ростом по высоте и улучшить социальную адаптацию больных.

Изобретение относится к ортопедии и торакальной хирургии. Освобождают дефект грудины отсепаровкой кожи с подкожной клетчаткой и фасцией. Края грудины освежают, формируя мягкотканые лоскуты. Расщепленные части грудины сближают до достижения нормальных поперечных размеров грудины и правильной пространственной ориентации ключиц. В остаточный дефект грудины помещают поднадкостнично резецируемый костный фрагмент крыла подвздошной кости с частью апофиза. Плоскость контакта краев грудины с аутотрансплантатом перекрывают мягкоткаными лоскутами. Способ позволяет восстановить расщепленную грудину с формированием оптимальных размеров и заданным ростом по высоте. 1 з.п.ф-лы, 1 ил.

1. Способ торакопластики при врожденном расщеплении грудины, включающий разрез, отделение фасции, сближение расщепленной грудины, отличающийся тем, что сближение проводят до достижения нормальных поперечных размеров грудины и правильной пространственной ориентации ключиц, а затем в остаточный дефект грудины помещают поднадкостнично резецируемый костный фрагмент крыла подвздошной кости с частью апофиза, причем апофиз направляют кверху, а плоскость контакта костно-апофизарного аутотрансплантата и расщепленных фрагментов грудины по задней и передней поверхностям перекрывают мягкоткаными лоскутами, сформированными при освежении краев дефекта грудины. 2. Способ торакопластики при врожденном расщеплении грудины по п.1, отличающийся тем, что разрез кожи выполняют в виде ласточкина хвоста.