СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА РАННЕЙ СТАДИИ И НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ ПО ГИПЕРТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ Российский патент 2002 года по МПК A61B10/00 A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Среди населения циилизованных стран гипертоническая болезнь (ГБ) широко распространена. Одним из наиболее трудных и нерешенных вопросов остается вопрос о начале (становлении) болезни, факторах и пусковых механизмах, ответственных за возникновение заболевания. В настоящее время имеется множество работ, подтверждающих воздействие Na+ практически на всех этапах развития ГБ. При этом особое значение оно имеет на начальных стадиях заболевания, когда изменения opганов и систем еще обратимы. В настоящее время нет надежных критериев дифференциальной диагностики ранних стадий ГБ, когда еще нет изменений со стороны органов-мишеней, и нейроциркуляторной дистонии (НЦД) по гипертоническому типу (согласно Международной статистической классификации белезней Десятого пересмотра НЦД по гипертоническому типу входит в состав нозологической формы "Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы" [Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со Здоровьем. Десятый пересмотр. - Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1995 год. - Том 1. - С.352]), для которой также характерно повышение артериального давления (АД). Особое значение дифференциальный диагноз между данными заболеваниями приобретает при проведении военно-врачебной экспертизы и определении профессиональной пригодности.

Известен способ определения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) по методике, предложенной R.J. Henkin и соавт. [Henkin R.J, Gill L. H., Bartter F.C.// J.Clin. Invest. - 1963. - Vol. 42. - P.727-735]. R. J. Henkin и соавт. обследовали больных, страдающих болезнью Аддисона, и в качестве норматива ПВЧПС, выявленного при данном исследовании, приводят концентрацию раствора NaCl от 0,04 до 0,2%.

В качестве аналога авторы предлагают указанную методику, модифицированную Е.Н. Константиновым и соавт. [Константинов Е.Н., Некрасова А.А., Гундаров И.А. и др. Определение порогов вкусовой чувствительности к поваренной соли в популяционном исследовании. // Бюлл. Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР. - 1983. - 1. - С.30-35]. Е.Н. Константинов и соавт. при обследовании 374 лиц с нормальным АД за средний ПВЧПС принимали концентрации NaCL от 0,16% до 0,32%, за высокий ПВЧПС - 0,64% NaCl и выше. При этом была изучена вкусовая чувствительность к поваренной соли и натрийурез у 28 больных ГБ.

Некоторыми недостатками предлагаемых исследований являются:
- малочисленность исследуемой группы у больных ГБ и отсутствие деления их по уровню ПВЧПС;
- отсутствие дифференцировки по стадиям ГБ;
- отсутствие данных о ПВЧПС у лиц с ранними стадиями ГБ;
- достаточно широкий диапазон среднего ПВЧПС.

В опубликованных работах имеются значительные различия в оценке нормальных показателей ПВЧПС. При этом не указаны возможность использования уровня ПВЧПС для дифференциальной диагностики ГБ и НЦД по гипертоническому типу у лиц с повышенным АД, не разработаны пороговые значения ПВЧПС, на которые необходимо ориентироваться при диагностике ГБ.

Прототипом авторы предлагают определение ПВЧПС у юношей призывного возраста [Волков B.C., Романова Н.П. Уровень артериального давления и реакция сердечно-сосудистой системы на психо-эмоциональный стресс у юношей с мягкой артериальной гипертонией в зависимости от порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. // Кардиология. - 1998, 3. - С.42-45]. В данной работе авторы обследовали 126 юношей с мягкой артериальной гипертонией (АГ) и 90 - с нормальным АД и определили их принадлежность к группам с низким, средним и высоким ПВЧПС. Установлено, что частота среднего ПВЧПС (концентрация хлорида натрия 0,16%) достоверно не различалась среди лиц контрольной группы и больных с АГ (соответственно в 35,6% и 42,9%; Р>0,05). Низкие концентрации хлорида натрия (0,08% и меньше) были выявлены соответственно в 41,1 и 13,5% случаев (Р<0,001), высокие (0,32% и больше) - в 23,3% и 43,7% случаев (Р<0,01). То есть у юношей с мягкой АГ чаще, чем в контроле, выявлялся высокий и реже - низкий ПВЧПС. При этом авторы исследовали уровень АД, ЧСС и реакцию сердечно-сосудистой системы на психо-эмоциональный стресс. Было выявлено, что у юношей с АГ, имевших средний и высокий ПВЧПС, диастолическое АД выше на 13,7%, чем у лиц с низким ПВЧПС (Р<0,01), и сердечно-сосудистая система лиц с высоким ПВЧПС не может адекватно реагировать на стрессовые воздействия.

Предложенный способ не позволяет диагностировать ГБ и проводить дифференциальный диагноз между ранними стадиями ГБ и НЦД по гипертоническому типу у пациентов с повышенным АД, так как недостаточно полученных клинико-функциональных показателей, не отражены изменения психического статуса, вегетативной нервной системы и гемодинамики у обследованных в зависимости от уровня ПВЧПС. Не показано значение определения высокого ПВЧПС как маркера ранней стадии ГБ у лиц с повышенным АД.

Авторы предлагают собственный способ дифференциальной диагностики ранней стадии ГБ и НЦД по гипертоническому типу. Способ заключается в определении уровня ПВЧПС (низкий, средний и высокий), сопряженных с определенными изменениями гемодинамики, психологического состояния и вегетативной регуляции сердечного ритма.

Было обследовано 145 лиц с повышенным АД (систолическое АД 140-159 мм рт. ст., диастолическое - 90-99 мм рт.ст.), сопоставимых по полу и возрасту. Дифференциальную диагностику с симптоматической АГ проводили на основании клинических данных с привлечением в необходимых случаях лабораторных и инструментальных методов исследования.

Предлагаемый способ дифференциальной диагностики ГБ по уровню ПВЧПС основан на определении принадлежности пациента с повышенным АД к трем группам в зависимости от уровня ПВЧПС:
1 группа - низкий ПВЧПС (0,08% хлорида натрия и менее),
2 группа - средний ПВЧПС (0,16% хлорида натрия),
3 группа - высокий ПВЧПС (0,32% хлорида натрия и более).

Результаты деления обследованных с учетом представленной градации приведены в табл. 1.

Как видно из приведенных данных, у пациентов с повышенным АД доминировали высокие и средние ПВЧПС (86,6%). В частности, высокий ПВЧПС встречался в 3 раза чаще, чем низкий.

Лица с повышенным АД и высоким ПВЧПС (раствор NaCl 0,32% и более) являются особой категорией больных и для них характерны определенные клинико-функциональные особенности и психологические особенности. У них отмечается наклонность к повышению массы тела, имеется увеличение минутного объема крови за счет ударного, в психическом статусе более выражены невротические расстройства, а в регуляции сердечного ритма наблюдается большая активность симпатической нервной системы.

В частности, у пациентов с повышенным АД, ведущих малоподвижный образ жизни и имеющих высокий ПВЧПС, индекс массы тела был существенно выше, чем у лиц с аналогичным уровнем физической активности, но низким ПВЧПС (соответственно 25,07±0,9 и 19,9±0,92 кг/м²; Р<0,05).

В регуляции сердечного ритма у пациентов с повышенным АД и высоким ПВЧПС наблюдалась относительно большая активность симпатической нервной системы и меньшая - парасимпатической, чем у лиц с низким и средним ПВЧПС. При этом более выраженная взаимосвязь среди изучавшихся показателей вегетативной регуляции сердечного ритма с ПВЧПС авторами отмечена в отношении коэффициента вариации и вариационного размаха. В частности, у лиц с повышенным АД и высоким ПВЧПС имелись наиболее низкие значения коэффициента вариации, которые достоверно отличались от таковых у пациентов с низким ПВЧПС (соответственно 6,35±0,32 и 9,01±1,14 усл. ед., Р<0,01). Помимо этого у пациентов с повышенным АД и высоким ПВЧПС наблюдалось снижение вариационного размаха, которое было достоверным по сравнению с аналогичным показателем у пациентов со средним ПВЧПС (соответственно 0,27±0,02 и 0,35±0,02 с; Р<0,01).

У пациентов с повышенным АД и высоким ПВЧПС при исследовании психологического статуса с помощью теста СМОЛ [Зайцев В.П. Вариант психологического теста MINI-MULT. // Психол. журн. - 1981. - 3. - С.118-123] наблюдался самый большой индекс F-K (12,1 Т-баллов по сравнению с 1,9 Т-баллами у лиц со средним ПВЧПС и 8,3 Т-баллами у лиц с низким ПВЧПС), что может свидетельствовать о желании обследованных, имевших высокий ПВЧПС, подчеркнуть тяжесть своих симптомов, а в некоторых случаях являлось признаком агравации. Коэффициент корреляции у лиц с повышенным АД между ПВЧПС и значениями по шкале К составил r=-0,23 (Р<0,05). Профиль СМОЛ у лиц с высоким ПВЧПС был несколько выше на шкалах невротической триады, причем достоверно - на 2-й шкале (соответственно 54,6±1,6 Т-баллов у лиц с высоким ПВЧПС и 48,7±1,5 Т-баллов - у пациентов со средним ПВЧПС; Р<0,01).

Таким образом, высокий ПВЧПС позволяет диагностировать ГБ у лиц с повышенным АД. Данные клинического и инструментального исследования подтверждают диагноз ГБ на ранней стадии у лиц с повышенным АД, имеющим высокий ПВЧПС.

Лица с повышенным АД и низким ПВЧПС (раствор NaCl 0,08% и менее) характеризуются увеличением минутного объема крови в основном за счет частоты сердечных сокращений, наличием в психическом статусе черт ригидности. В частности, у пациентов с низким ПВЧПС имелся резко выраженный пик профиля по 6-й шкале (61,1±2,5 Т-баллов относительно 48,1±1,5 Т-баллам у обследованных со средним ПВЧПС; Р<0,01). Это свидетельствует о появлении ригидных черт у лиц с низким ПВЧПС и повышенным АД. Сочетание с пиком на 8-й шкале и отсутствие подъемов на шкалах невротической триады показало склонность таких пациентов к аутизации, дистационированию, отчуждению с ригидностью и стремлением возложить на окружающих вину за нарушение межличностных отношений, жизненные трудности и эмоциональные конфликты. То есть у лиц с низким ПВЧПС и повышенным АД имеются более стабильные и выраженные особенности психического статуса. Это доказывает, что низкий ПВЧПС позволяет диагностировать НЦД по гипертоническому типу у лиц с повышенным АД и низким ПВЧПС. Данные клинического и инструментального обследования подтверждают диагноз НЦД по гипертоническому типу у лиц с повышенным АД и низким ПВЧПС.

Лица с повышенным АД и средним ПВЧПС (раствор NaCl соответствует 0,16%) не имеют четко выраженных клинико-функциональных особенностей деятельности сердечно-сосудистой системы. В будущем у пациентов данной группы можно ожидать развития как ГБ, так и НЦД по гипертоническому типу, что требует дальнейшего наблюдения.

Особенностью предлагаемого способа является то, что разработаны критерии определения высокого ПВЧПС (0,32% хлорида натрия и выше) у пациентов с повышенным АД.

Уровень ПВЧПС, соответствующий 0,32% хлорида натрия и выше, предлагается использовать в качестве дифференциально-диагностического критерия ГБ у лиц с повышенным АД. Это исследование позволяет среди лиц с повышенным АД выделить контингент лиц с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли, у которых в возникновении ГБ важную роль играет повышенное потребление поваренной соли.

Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли позволяет дифференцированно подходить к проведению лечебно-профилактических мероприятий у здоровых лиц и больных с повышенным АД.

Данный способ диагностики ГБ позволяет быстро выделить среди больных с повышенным АД пациентов, нуждающихся в особом внимании врача, поскольку высокий ПВЧПС, соответствующий 0,32% и более раствора хлорида натрия, является показателем, присущим больным ГБ.

Низкий ПВЧПС у лиц с повышенным АД является критерием диагностики НЦД по гипертоническому типу, и данные пациенты нуждаются в первую очередь в коррекции их психологического статуса.

Следовательно, высокий ПВЧПС, выявленный по предложенным авторами критериям, может являться основанием для диагностики ГБ у лиц с повышением АД. Напротив, низкий ПВЧПС является основанием для диагностики НЦД по гипертоническому типу у лиц с повышенным АД.

Клинический пример 1. Амбулаторная карта 2033.

Больной Е., 23 года, рабочий. Предъявляет жалобы на частые боли в височной и затылочной областях головы, эпизодически беспокоят боли в прекардиальной области. Подобные ощущения отмечает в течение 2-х последних лет. Подъем АД впервые зафиксирован 1,5 года назад - 170/100 мм рт.ст. С тех пор АД находится в пределах 140/70-155/90 мм рт.ст. Имеется отягощенная наследственность по АГ (мать). Интенсивно занимается физкультурой, в основном тяжелой атлетикой. Выявлено также, что пациент досаливает пищу после ее пробы.

Объективно: патологических изменений со стороны внутренних органов нет. ЧСС - 80 в 1 мин. АД 140/80 мм рт.ст ПВЧПС соответствует 0,032% раствора NaCl (высокий ПВЧПС)
ЭКГ: нормальное расположение электрической оси сердца. Правильный синусовый ритм. ЧСС - 80 в 1 мин.

Профиль СМОЛ - пик на 2-й шкале 62 Т-балла.

Вариационная пульсометрия: умеренное преобладание симпатической нервной системы в регуляции сердечного ритма (Мо - 0,77 с, Амо - 52,1%, - X - 0,16 с, ИН - 211,4 усл.ед.).

Тетраполярная реография: эукинетический тип гемодинамики (УО - 53,3 мл, МО - 4,7 л/мин, УИ - 26,5 мл/мин, СИ - 2,3 л/мин/м², ОПС - 1884 дин.с - 5/см).

У данного пациента с АГ имеется высокий ПВЧПС. Особенностями течения заболевания у него является отягощенная по АГ наследственность, наличие жалоб на головные боли, систоло-диастолический характер АГ, невротические изменения психического статуса, высокие значения УО, большая активность симпатической нервной системы в регуляции сердечного ритма. Все это в целом дает основание диагностировать у него ГБ.

Клинический пример 2. Амбулаторная карта 2156.

Больной В., 26 лет, учащийся. Предъявляет жалобы на периодические головные боли, повышенную утомляемость. Подъем АД впервые зафиксирован 2-х лет назад - 150/90 мм рт.ст. С тех пор АД находится в пределах 140/70-160/90 мм рт. ст. Наследственность не отягощена. Выявлено, что пациент пищу не досаливает.

Объективно: патологических изменений со стороны внутренних органов нет. ЧСС - 110 в 1 мин. АД 140/60 мм рт.ст. ПВЧПС соответствует 0,008% раствора NaCl (низкий ПВЧПС).

ЭКГ: нормальное расположение электрической оси сердца. Правильный синусовый ритм. ЧСС - 110 в 1 мин.

Профиль СМОЛ - пик по 8-й шкале 60 Т-баллов.

Вариационная пульсометрия: в регуляции сердечного ритма наблюдается нормотония (Мо - 0,52 с, АМо - 35,0%, - X - 0,54 с, ИН - 62,4 усл.ед.).

Тетраполярная реография: эукинетический тип гемодинамики (УО - 2,38 мл, МО - 4,6 л/мин, УИ - 22,0 мл/мин, СИ - 2,6 л/мин/м², ОПС - 2094 дин.с - 5/см).

У данного пациента с АГ имеется низкий ПВЧПС. Особенностями данного случая являются тахикардия, отсутствие изменений гемодинамики и регуляции сердечного ритма, в психическом состоянии отмечаются черты ригидности. У данного пациента диагностирована НЦД по гипертоническому типу.

Способ может быть использован в медицине. У пациента с повышенным артериальным давлением определяют высокий уровень порога вкусовой чувствительности к поваренной соли и при его значении 0,32% и выше раствора NaCl диагностируют гипертоническую болезнь на ранней стадии, а при значении низкого порога вкусовой чувствительности к поваренной соли 0,08% и ниже раствора NaCl - нейроциркуляторную дистонию по гипертоническому типу. Способ позволяет исследовать многочисленную группу больных с гипертонической болезнью и проводить дифференциальный диагноз между ранними стадиями гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонией. 1 табл.

Способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни на ранней стадии и нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу, включающий определение уровня порога вкусовой чувствительности к поваренной соли и при его значении 0,32% раствора NaCl и более диагностирование гипертонической болезни на ранней стадии, а при значении 0,8% раствора NaCl и ниже - нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу.