СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТИПА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Российский патент 1994 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики вариантов течения гипертонической болезни.

Известны различные способы диагностики гипертонической болезни. Однако ни в одном их этих способов не проводилась дифференциальная диагностика вазоконстрикторного и водно-солевого вариантов гипертонической болезни.

Известен способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни, заключающийся в использовании пробы с фуросемидом. При этом по степени увеличения диуреза и снижению уровня исходного артериального давления после приема фуросемида выделяют водно-солевой тип гипертонии. Однако прием фуросемида проводят в течение трех дней, проба противопоказана у лиц с нарушениями ритма, исходной гипокалиемией, при приеме сердечных гликозидов, требует строго учета диуреза, что ограничивает распространение способа в широкой врачебной практике.

Известен способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни, заключающийся в использовании пробы с физической нагрузкой.

При этом по степени и характеру роста артериального давления выделяют тип реагирования на физическую нагрузку (велоэргометрию): систолический, диастолический, систоло-диастолический, по которому судят о варианте заболевания. Однако, при проведении пробы с физической нагрузкой не выявлено четкой связи между ответными реакциями артериального давления и общепринятыми клиническими вариантами заболевания (вазоконстрикторным и водно-солевым), что значительно затрудняет выбор варианта гипертонической болезни и необходимой антигипертензивной терапии.

Известен способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни, заключающийся в использовании острой внутривенной солевой пробы, т.е. во внутривенном введении 500 мл 5%-ного раствора поваренной соли и учета натрий- и диуреза за последующие 5 ч. При этом выделяют три типа ответной реакции, соответствующие клинико-патогенетическим вариантам гипертонической болезни. Однако при проведении этой пробы необходимо пунктировать вену, вследствие внутривенного введения раствора поваренной соли могут возникать нежелательные повышения артериального давления, проба трудоемка, требует специальной аппаратуры для определения электролитного состава жидкостей организма.

Известен способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни, заключающийся в определении солевого аппетита больного гипертонической болезнью. Доказано, что высокий порог солевой чувствительности чаще встречается у лиц с вазоконстрикторным, а нижний - у лиц с водно-солевым вариантами гипертонической болезни.

Однако, четкой связи между выявленным солевым аппетитом и клиническими симптомами эссенциальной гипертонии не установлено, что не позволяет считать данный способ дифференциальной диагностики определяющим и ограничивает его распространение в практической медицине.

Известен способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни путем комплексного определения сосудистой реактивности к адреномиметикам, уровня ренина и альдостерона радиоиммунными методами и концентрации Na⁺ и К⁺ в плазме крови методом плазменной фотометрии.

Однако, непредвиденные реакции на введение адреномиметиков, трудоемкость данного способа диагностики ограничивает применение его в кардиологических клиниках.

Наиболее близким к предложенному является способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни путем использования острой солевой пероральной пробы. При этом по характеру ответа артериального давления на прием поваренной соли (из расчета 0,22 г/кг веса) выделяют три группы больных: солечувствительные (СЧБ), соленечувствительные (НСЧБ), парадоксально чувствительные (ПЧБ). Однако, в основе данного способа дифференциальной диагностики лежит воздействие на один патогенетический механизм гипертонии (водно-солевой), а не на их совокупность, что позволяет выявить лишь реакции артериального давления на прием поваренной соли, но не провести дифференциальную диагностику гипертонической болезни. Недостаточная информативность данного способа ограничивает его распространение во врачебной практике.

Таким образом, несмотря на имеющиеся способы дифференциальной диагностики гипертонической болезни, ни один из них не дает возможности выявить водно-солевой и вазоконстрикторный варианты гипертонической болезни.

Целью изобретения является повышение точности и информативности диагностики водно-солевого и вазоконстрикторного вариантов гипертонической болезни.

Поставленная цель достигается тем, что в способе дифференциальной диагностики, включающем острую солевую пероральную пробу, до и после которой определяют сердечный индекс, минутный объем крови, показатели физической работоспособности, полученные результаты выражают в относительных значениях диагностических показателей, определяют их сумму и при ее значении больше +0,2 диагностируют вазоконстрикторный вариант гипертонической болезни, при значении меньше -0,2 диагностируют водно-солевой вариант гипертонической болезни. Дополнением к предлагаемому способу является включение до проведения острой солевой пероральной пробы определение порога солевой чувствительности. Кроме того, в качестве показателей физической работоспособности можно использовать прирост артериального давления на единицу работы, сердечный нагрузочный индекс, индекс производительности левого желудочка, коэффициент расходования резервов миокарда.

Предложенный способ дает возможность с высокой точностью выделить два основных патогенетических варианта гипертонической болезни - водно-солевой и вазоконстрикторный, что связано с использованием солевой и велоэргометрических нагрузок. Несмотря на то, что в известных способах ранее раздельно применялись как солевая проба, так и велоэргометрическая нагрузка, определялись показатели гемодинамики, оценивался порог солевой чувствительности, тем не менее кажущаяся общность ранее известных и предлагаемого способа не позволяют считать их похожими, поскольку ни один из способов в отдельности и их суммарное применение не позволяют выделить водно-солевой и вазоконстрикторный варианты гипертонической болезни. В известных способах использовалась нагрузка только на один из патогенетических механизмов гипертензии, что не давало возможности составить полное представление о механизме заболевания и соответственно создавало трудности при лечении этих больных. Впервые предложено выделять водно-солевой или вазоконстрикторный варианты гипертонической болезни при оценке функциональных реакций обоих патогенетических механизмов путем предложенной последовательности функциональных нагрузок. При осуществлении способа оценивают исходные параметры гемодинамики, проводят пробу с физической нагрузкой, затем применяют острую солевую пробу с последующей регистрацией показателей гемодинамики и повторным проведением физической нагрузки. Примененный подход можно охарактеризовать как двойную функциональную пробу. Неожиданность получаемого эффекта связана с тем, что после проведения острой солевой пробы повторно осуществляется проба с физической нагрузкой. Механизм нового возникаемого эффекта может быть объяснен тем, что в ответ на проведение солевой пробы возникает ответная компенсаторная реакция водно-электролитного механизма гипертонии и на фоне такой реакции проводится нагрузка на второй основной механизм регуляции давления.

Осуществление принципа двойной функциональной пробы повышает информативность получаемых результатов и дает возможность выделить водно-солевой и вазоконстрикторный варианты гипертонической болезни, чего нельзя достичь известными техническими решениями. Способ может найти широкое применение как при лечении больных с гипертонической болезнью, а также со вторичными гипертензиями, когда необходимо выявить преимущественный механизм повышения артериального давления и назначить индивидуально подобранное, патогенетически обоснованное лечение.

Предложенный способ осуществляется следующим образом. Больному в исходном состоянии определяют показатели центральной и периферической гемодинамики с расчетом минутного объема крови (МО), сердечного индекса (СИ), Оценивают порог солевой чувствительности, который считают низким при разведении соли 0,1-50 ммоль/л, средним при разведении 50-100 ммоль/л, высоким при разведении соли более 100 ммоль/л. Далее больному проводят пробу с физической нагрузкой с определением частоты сердечных сокращений, артериального давления, объема выполненной работы и последующим расчетом показателей физической работоспособности. После проведения пробы с физической нагрузкой осуществляют острую пероральную солевую пробу, в результате чего больные распределяются на три группы: солечувствительные больные (СЧБ), когда среднее артериальное давление повышается более чем на 10% от исходного; соленечувствительные больные (НСЧБ), когда среднее артериальное давление не изменяется или изменяется менее чем на 10%; парадоксальночувствительные больные (ПЧБ), когда среднее артериальное давление снижается более чем на 10%. Затем больному вновь определяют показатели центральной и периферической гемодинакими и повторно проводят пробу с физической нагрузкой.

П р и м е р 1. Больной А., 45 лет, находится на лечении с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии. Диагноз верифицирован клинически и инструментально. Ярко выражен наследственный характер заболевания. Начало заболевания связано с эмоциональным фактором и вегетативно окрашено. Течение кризовое, во время кризов повышается в основном систолическое артериальное давление до 190-200 мм рт.ст. При этом возникает внутренняя дpожь, головная боль, покраснение лица, сердцебиение до 120-140 уд./мин. Перечисленные симптомы купируются приемом β -блокаторов и седативных препаратов, т.е. у больного клинически выявлен вазоконстрикторный тип гипертонии.

При проведении реографического и велоэргометрического исследований до и после острой пероральной солевой пробы получены показатели, представленные в табл.1.

При этом все перечисленные показатели, кроме объема выполненной работы, измеряют на одной и той же ступени физической нагрузки.

На основании полученных данных рассчитывают показатели физической работоспособности:
Прирост среднего артериального давления на единицу выполненной работы
DELTA<N>АД_ср/А = АД_ср на высоте нагрузки - АД_ср покоя/А, где А - объем выполненной работы;
АД_ср = АД_с + 1/3 (АД_с - АД_д).

В примере 1DELTA<N>АД_ср/А = (146-110)/360 = =0,1 мм рт.ст./Вт - до приема соли, DELTA<N>АД_ср/А= = (143-120)/200 = 0,11 мм рт.ст./Вт - после приема соли.

Сердечный нагрузочный индекс
DELTA<N>ДП/А = ДП на высоте нагрузки - ДП покоя/А, где ДП - двойное произведение;
ДП = АД_с х ЧСС/100;
ЧСС - частота сердечных сокращений.

В данном случае: до приема соли ДП на высоте нагрузки 200 х 120/100 = 240 усл. ед. , в покое - 150 х 80/100 = 120 усл.ед. Таким образом, DELTA<N>ДП/А до приема соли 240-120/360 = усл.ед. Вычисленный сердечный нагрузочный индекс после острой пероральной солевой пробы равен 1,09 усл.ед.

Индекс производительности левого желудочка.

ИПЛ_ж = А пороговая/ЧСС на высоте нагрузки, где А пороговая - полный объем выполненной работы на высоте пороговой нагрузки.

В примере 1 до приема соли ИПЛ_ж = =240/120 = 2,0 Вт/уд/мин, после приема соли - 0,8 Вт/уд/мин.

Коэффициент расходования резервов миокарда
КРРМ = ДП на высоте нагрузки /N где N - мощность пороговой нагрузки.

В примере 1 КРРМ до приема соли 240/80 = 3,0, после приема соли - 315/40 = =7,8.

При проведении острой пероральной солевой пробы АД_ср повысилось по сравнению с исходным на 12%, т.е. больной относится к группе солечувствительных больных (СЧБ).

Перечисленные показатели представлены в табл.2.

Выбор диагностических показателей и их сочетаний, используемых при проведении двойной функциональной пробы, основан на критерии информативности (показатель считается информативным, если его значение больше + 1,0).

Полученные диагностические показатели сведены в табл.5, где каждому изменению (уменьшению, возрастанию) диагностического показателя (сочетания показателей), но не их абсолютным значениям, соответствует определенный ход и относительные значения диагностических показателей, ДК, выведенные с помощью системы Вальда. При этом, если схема относительных значений диагностических показателей больше +0,2 диагностируют вазоконстрикторный, меньше -0,2 - водно-солевой варианты гипертонической болезни. В примере после приема соли минутный объем крови в покое МО_п и сердечный индекс СИ_п уменьшаются; при этом имеют значения не абсолютные величины, а сам характер изменения показателей - "уменьшение", что соответствует коду 3 и относительным значениям ДК₁ = +2,84, ДК₂ = +3,53. При уменьшении СИ_с значение прироста DELTA<N>АД_ср/А увеличивается; при этом уменьшение первого и увеличение второго показателей после приема соли характеризуется кодом 3 и ДК₃ = +2,89. Увеличение сердечного нагрузочного индекса DELTA<N>ДП/А при одновременном снижении СИ_п соответствует коду 3 и ДК₄ = 3,17. Уменьшение как индекса производительности левого желудочка ИПЛ_ж, так и СИ_п приравнивается к коду 4 и ДК₅ = +5,33; Увеличение коэффициента расходования резервов миокарда КРРМ при снижении СИ_п соответствует коду 3 и ДК₆ = +5,31. Данный больной относится к солечувствительной группе (СЧБ), что на фоне снижения СИ_п соответствует коду 6 и ДК₈ = -3,93. Уменьшение после приема соли как СИ_п, так и объема выполненной работы А приравнивается к коду 4 и ДК₇ = +4,87. Сумма относительных значений диагностических показателей Σ = ДК₁ + ДК₂ + ДК₃ + ДК₄ + ДК₅ + + ДК₆ + ДК₇ + ДК₈ = +27,94, что больше +0,2, т.е. объективно выявлен вазоконстрикторный тип гипертонии, что подтверждает первоначальное субъективное заключение. Больному были назначены β-блокаторы и седативные препараты, на фоне которых произошла нормализация артериального давления и улучшение самочувствия.

П р и м е р 2. Больной К., 44 лет, находился на лечении с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии. Беспокоят головные боли, головокружение, слабость, шаткость походки. Кризы возникают после эмоциональных и физических перегрузок, сопровождаются головной болью, тошнотой, рвотой, отечностью пальцев рук, парестезиями. Принимает гипотиазид с выраженным диуретическим и антигипертензивным эффектом. Таким образом у больного клинически водно-солевой тип гипертензии.

Данные двойной функциональной пробы приведены в табл.3.

Дополнительно, для улучшения диагностики вариантов гипертонической болезни, до проведения острой солевой пробы определяют порог солевой чувствительности к поваренной соли.

МО_п и СИ_п после приема соли увеличились; при этом сам характер изменения - увеличение - соответствует коду 2 и ДК₁ = =-5,5, ДК₂ = -5,56.

На фоне увеличения СИ_п выявлено:
уменьшение прироста артериального давления на единицу выполненной работы, что характеризуется кодом 2 и ДК₃ = 4,93;
уменьшение сердечного нагрузочного индекса, что характеризуется кодом 2 и ДК₄= = -5,41;
увеличение индекса производительности левого желудочка, что соответствует коду 1 и ДК₅ = 5,23;
снижение коэффициента расходования резервов миокарда, что характеризуется кодом 2 и ДК₆ = 5,13;
увеличение объема выполненной работы, что соответствует коду 1 и ДК₇ = 5,27,
повышение среднего артериального давления на 3% за время проведения острой солевой пробы, т.е. больной относится к группе несолечувствительных больных (НСЧБ), что характеризуется кодом 2 и ДК₈= = + 1,44;
низкий порог солевой чувствительности, что соответствует коду 2 и ДK₉ = 2,96.

Сумма относительных значений диагностических показателей Σ= ДК₁ + ДК₂ + ДК₃ + + ДК₄ + ДК₅ + ДК₆ + ДК₇ + ДК₈ + ДК₉ = -32,63, что меньше - 0,2 и определяет водно-солевой вариант гипертонической болезни. Назначение мочегонных средств позволило снизить артериальное давление до рабочих цифр и улучшить субъективное состояние больного. Таким образом, клинический и объективный диагнозы совпали.

П р и м е р 3. Больная К., 52 лет, страдает гипертонической болезнью в течение 30 лет. Выражен наследственный характер заболевания. Первые 10 лет отмечались явления симпатической дисфункции: внезапность подъема, лабильность артериального давления, повышение в основном систолического АД до 200 мм рт. ст. , сопровождающееся сердцебиением, потливостью, болями в области сердца, т.е. изначально отмечался вазоконстрикторный тип гипертонии. В последующие 20 лет присоединились такие симптомы как повышение диастолического артериального давления, отечность пальцев рук, постепенность нарастания и длительность сохранения высокого артериального давления, т.е. течение заболевания приняло водно-солевой характер. В момент поступления больная предъявляла жалобы, характерные для обоих типов гипертонии, что значительно затрудняло выбор основного патогенетического механизма, необходимой гипотензивной терапии. С целью определения преобладающего варианта гипертонической болезни была проведена двойная функциональная проба.

При использовании табл. 5 выявлены следующие относительные значения диагностических показателей: ДК₁ = -5,5, ДК₂ = =-5,56, ДК₃ = -4,8, ДК₄ = -3,58, ДК₅ = -4,62, ДК₆ = -4,6, ДК₇ = -4,29, ДК₈ = +4,32, ДК₉ = =+4,18. Сумма относительных значений диагностических показателей равна -24,03 < -0,2, т. е. у больной преобладает водно-солевой тип гипертонии. Назначение мочегонных препаратов вызвало снижение АД до рабочих цифр и улучшение субъективного состояния.

Совпадение субъективно выделенного и объективно найденного варианта гипертонической болезни составило 97,86% (137 человек) и лишь у 5 пациентов (2,14% ) такого совпадения не отмечено, т.е. чувствительность предлагаемого способа составляет 97,86%.

Предлагаемый способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни основан на индивидуальном подходе к больному, прост, безопасен, неинвазивен, хорошо воспроизводим, не требует дорогостоящей аппаратуры, позволяет выявить вариант гипертонической болезни достаточно быстро (3-4 ч), применим как в стационаре, так и в амбулаторной практике, позволяет решающим образом влиять на ход антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью.

Использование: в медицине и может быть использовано в кардиологии и терапии. Сущность изобретения: у пациента предварительно определяют порог солевой чувствительности, затем проводят острую солевую пероральную пробу, при этом до и после проведения острой солевой пробы определяют сердечный индекс, минутный объем крови, показатели физической работоспособности: значения артериального давления, частоты сердечных сокращений, объемы выполненной работы и определяют сумму относительных диагностических показателей и при значении ее больше +0,2 определяют вазоконстрикторный тип гипертонической болезни, при значении меньше -0,2-водно-солевой тип гипертонической болезни. До проведения острой солевой пероральной пробы определяют порог солевой чувствительности. 5 табл.

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТИПА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, включающий проведение острой солевой пробы и последующее лабораторно-инструментальное обследование, отличающийся тем, что дополнительно до и после пероральной солевой пробы определяют частоту сердечных сокращений, объем выполненной работы, минутный объем крови, сердечный индекс, затем назначают физическую нагрузку и вновь определяют указанные показатели, по полученным результатам вычисляют прирост среднего артериального давления на единицу выполненной работы, сердечный нагрузочный индекс, индекс производительности левого желудочка, коэффициент расходования резервов миокарда, при этом дополнительно до проведения солевой нагрузки определяют порог солевой чувствительности пациента, рассчитывают диагностические показатели, определяют их сумму и при значении суммы этих показателей больше + 0,2 определяют вазоконстрикторный тип гипертонической болезни, а при значении суммы меньше - 0,2 - водносолевой тип заболевания.