СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Российский патент 2002 года по МПК A61B5/484 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано в дифференциальной диагностике поражения первой (I) ветви тройничного нерва (ТН) (nervus ophthalmicus) и второй (II) ветви ТН (nervus maxillaris).

Известен способ исследования мигательного рефлекса (МР) путем электрической стимуляции (ЭС) (с использованием стимулирующего электрода, продолжительность электрических импульсов 0,2-0,5 мс) супраорбитального нерва с регистрацией компонентов МР, а также измерения латентного периода компонентов МР. Увеличение латентности первого компонента МР может свидетельствовать о поражении I ветви ТН, его узла или ядра, а также ядра или волокон лицевого нерва. [Грузман Г.Б. Электромиографическое исследование мигательного рефлекса при поражении периферической нервной системы // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1974. - 11. - С. 1649-1654; Бадалян Л.О., Скворцов И.А., Клиническая электронейромиография. - М.: Медицина, 1986. - С. 64-66].

Основными недостатками вышеописанного способа являются:
отсутствие возможности объективной оценки поражения II ветви ТН, так как при помощи ЭС супраорбитального нерва с регистрацией МР можно определить общее функциональное состояние I ветви ТН, его узла или ядра, а также ядра или волокон лицевого нерва;
отсутствие возможности дифференцированной оценки поражения I и II ветвей ТН, так как при помощи ЭС супраорбитального нерва с регистрацией МР можно определить общее функциональное состояние I ветви ТН, его узла или ядра, а также ядра или волокон лицевого нерва;
болезненность исследований вследствие применения ЭС с достаточно высокой интенсивностью (продолжительность импульсов - 0,2-0,5 мс) в области повышенной ноцицептивной чувствительности.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению по технической сущности (прототипом) является способ диагностики поражения ТН, включающий регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) игольчатыми электродами, установленными над областью задней центральной извилины, для чего наносят электрокожные раздражения в симметричных участках выхода I, II и третей (III) ветвей ТН с двух сторон лица, анализ компонентов диапазона 3-9 миллисекунд (мс) и при снижении их амплитуды более чем на 15% в ответе одной из ветвей диагностируют экстракраниальный, а в ответах всех трех ветвей - интракраниальный уровень поражения (авт.св. SU 1674801).

Однако способ диагностики поражения ТН обладает следующими недостатками:
инвазивность исследования, так как при осуществлении этого способа ССВП регистрируют игольчатыми электродами;
болевые ощущения у пациента в месте применения ЭС, так как выполнение способа предусматривает осуществление 128-256 стимуляций электрическим током в области с повышенной ноцицептивной чувствительности при интенсивности каждого стимула в размере 1,5-3 порогов первоначальных ощущений на здоровой стороне лица;
удлинение времени исследования из-за необходимости предъявления большого количества электрических стимулов для получения результатов исследования, так как для анализа компонентов ССВП используют 128-256 реализаций.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе исследования МР, включающем ЭС супраорбитального нерва (nervus supraorbitalis), являющегося частью I ветви ТН, в надбровной области на уровне супраорбитального отверстия (foramen supraorbitale), регистрацию и анализ латентного периода первого компонента МР, производят дополнительно ЭС инфраорбитального нерва (nervus infraorbitalis), являющегося частью II ветви ТН, в подглазничной области на уровне инфраорбитального отверстия (foramen infraorbitale). При этом по увеличению латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва до 16,7±0,4 мс и более при величине латентного периода первого компонента МР при ЭС инфраорбитального нерва, не превышающей 12,4±0,2 мс, диагностируют поражение I ветви ТН на стороне увеличения латентного периода, по увеличению латентного периода первого компонента МР при ЭС инфраорбитального нерва до 16,4±0,5 мс и более при величине латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва, не превышающей 12,6±0,2 мс, диагностируют поражение II ветви ТН на стороне увеличения латентного периода.

Техническим результатом является обеспечение объективной количественной дифференциальной оценки функционального состояния I и II ветвей ТН, обеспечение возможности установления контроля результатов лечения и развития патологических процессов при поражениях I и II ветвей ТН различного генеза, а также осуществление экспертной оценки нетрудоспособности и прогноза заболевания при поражениях I и II ветвей ТН.

Объективная количественная дифференциальная оценка функционального состояния I и II ветвей ТН осуществляется путем ЭС в двух точках - супраорбитального нерва на уровне супраорбитального отверстия и инфраорбитального нерва на уровне инфраорбитального отверстия при использовании первого компонента МР для количественного анализа латентных периодов вызванных ответов (см. таблицу). При осуществлении такой ЭС (см. фиг.2) существует участок проведения возбуждения, по которому производится при ЭС супраорбитального нерва и инфраорбитального нерва. Этот участок - тройничный узел (ganglion trigeminale), ТН (nervus trigeminus), ядра ТН (nuclei nervi trigemini), ядро лицевого нерва (nucleus nervi facialis) и лицевой нерв (nervus facialis). Однако проведение возбуждения к тройничному узлу при различных точках осуществления ЭС выполняется различными путями. При ЭС супраорбитального нерва проведение возбуждения к тройничному узлу осуществляется по I ветви ТН, а при ЭС инфраорбитального нерва - по II ветви ТН. Таким образом, заявляемый способ позволяет избирательно диагностировать поражения I и II ветвей ТН.

Возможность установления динамического контроля результатов лечения и развития патологических процессов при повреждениях I и II ветвей ТН осуществляется за счет проведения многократных исследований функционального состояния I и II ветвей ТН путем ЭС супраорбитального и инфраорбитального нервов при использовании для регистрации и количественного анализа латентного периода первого компонента МР в течение развития заболевания и отслеживания изменения показателей латентного периода первого компонента МР. При этом по увеличению латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва до 16,7±0,4 мс и более при величине латентного периода первого компонента МР при ЭС инфраорбитального нерва, не превышающей 12,4±0,2 мс, диагностируют поражение I ветви ТН на стороне увеличения латентного периода, по увеличению латентного периода первого компонента МР при ЭС инфраорбитального нерва до 16,4±0,5 мс и более при величине латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва, не превышающей 12,6±0,2 мс, диагностируют поражение II ветви ТН на стороне увеличения латентного периода (см. таблицу).

Экспертная оценка нетрудоспособности и прогноз заболевания при поражениях I и II ветвей ТН осуществляются на основании количественного анализа показателей латентных периодов первых компонентов МР, получаемых посредством ЭС супраорбитального и инфраорбитального нервов при использовании для регистрации и анализа латентных периодов первых компонентов МР.

Величина латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва до 16,7±0,4 мс и более при величине латентного периода первого компонента МР при ЭС инфраорбитального нерва, не превышающей 12,4±0,2 мс, по которой диагностируют поражение I ветви ТН на стороне увеличения латентного периода, величина латентного периода первого компонента МР при ЭС инфраорбитального нерва до 16,4±0,5 мс и более при величине латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва, не превышающей 12,6±0,2 мс, по которой диагностируют поражение II ветви ТН на стороне увеличения латентного периода, являются оптимальными на основании экспериментальных данных по показателям латентного периода первого компонента МР, полученных в результате исследований в соответствии с заявляемым способом здоровых и больных людей (см. таблицу).

Как следует из таблицы, величина латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва, составляющей менее 16,7±0,4 мс, и при ЭС инфраорбитального нерва, не превышающей 12,5±0,3 мс, соответствует удовлетворительному проведению возбуждения по I ветви ТН, величина латентного периода первого компонента МР при ЭС инфраорбитального нерва менее 16,4±0,5 мс при величине латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва, не превышающей 12,6±0,2 мс, соответствует удовлетворительному проведению возбуждения по II ветви ТН.

Предлагаемое изобретение поясняется чертежом, где на фиг.1 изображена общая схема исследования проведения возбуждения по I и II ветвям ТН, реализующая способ диагностики поражения I и II ветвей ТН; на фиг.2 - схема проведения возбуждения по проводящим путям нервной системы до круговой мышцы глаза при ЭС супраорбитального нерва и дополнительной ЭС инфраорбитального нерва; на фиг.3 представлены кривые МР при ЭС супраорбитального нерва и дополнительной ЭС инфраорбитального нерва у больного с поражением I ветви ТН слева; на фиг.4 представлены кривые МР при ЭС супраорбитального нерва и дополнительной ЭС инфраорбитального нерва у больного с поражением II ветви ТН справа.

В таблице приведены показатели латентного периода первых компонентов МР при ЭС.

На фиг.3 дополнительно обозначено: 01, 03 - кривые МР при ЭС супраорбитального нерва: 01 - справа, 03 - слева; 02-04 - кривые МР при ЭС инфраорбитального нерва: 02 - справа, 04 - слева; ось абсцисс - время, цена деления 5 мс; ось ординат - амплитуда, цена деления 200 мкВ. На фиг.4 дополнительно обозначено: 01, 03 - кривые МР при ЭС супраорбитального нерва: 01 - справа, 03 - слева; 02-04 - кривые МР при ЭС инфраорбитального нерва: 02 - справа, 04 - слева; ось абсцисс - время, цена деления 5 мс; ось ординат - амплитуда, цена деления 200 мкВ.

В таблице дополнительно обозначено: М - среднее арифметическое; m - стандартная ошибка; n - количество пациентов в исследованной группе; звездочка (*) - различия показателей у здоровых и больных достоверны (Р<0,01; Р - достоверность различий с группой здоровых лиц).

Способ диагностики поражения I и II ветвей тройничного нерва осуществляется следующим образом.

Проводят поочередную ЭС супраорбитального нерва и инфраорбитального нерва. Регистрируют и анализируют латентный период первого компонента МР справа и слева. При этом по увеличению латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва до 16,7±0,4 мс и более при величине латентного периода первого компонента МР при ЭС инфраорбитального нерва, не превышающей 12,4±0,2 мс, диагностируют поражение I ветви ТН на стороне увеличения латентного периода, по увеличению латентного периода первого компонента МР при ЭС инфраорбитального нерва до 16,4±0,5 мс и более при величине латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва, не превышающей 12,6±0,2 мс, диагностируют поражение II ветви ТН на стороне увеличения латентного периода.

Пример конкретного выполнения способа диагностики поражения I и II ветвей тройничного нерва.

Предлагаемый способ диагностики поражения I и II ветвей тройничного нерва реализован на электромиографе 1, например, Sapphire 2M фирмы Medelec, Великобритания. Для получения компонентов МР при ЭС супраорбитального и инфраорбитального нервов применяется прямоугольный электрический импульс длительностью 0,1 мс, сила тока 15-30 mA, эпоха для первого компонента МР составляет 50 мс. Электрический импульс подается при помощи биполярного накожного стимулирующего электрода 2, например, Large Bipolar Stimulator фирмы Medelec, Великобритания, представляющего собой два фетровых фитиля диаметром 5-8 мм, вмонтированных в металлические обоймы, заключенные в пластмассовую обойму на расстоянии 15 мм, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. Электрокожные раздражения наносят симметрично с двух сторон лица. Электромиограф 1 связан со стимулирующим электродом 2 с отводящими чашечковыми электродами: активным 3 и референтным 4. Разность потенциалов активного электрода 3 и референтного электрода 4 подается на вход усилителя электромиографа 1.

Размещение стимулирующего электрода 2 осуществляется на уровне локализации супраорбитального нерва в области супраорбитального отверстия (положение 5 на фиг. 2) и на уровне локализации инфраорбитального нерва в области инфраорбитального отверстия (это положение 6 обозначено на фиг.1 пунктирной линией) (см. фиг.1, 2). Проведение возбуждения при осуществлении ЭС в двух точках - на уровне супраорбитального отверстия 5 и инфраорбитального отверстия 6 - происходит по I ветви ТН 7 и по II ветви ТН 8 к тройничному узлу 9. Размещение отводящих активных электродов 3 производится на круговой мышце глаза 14, а именно на верхнем веке, справа и слева симметрично с двух сторон лица, отводящих референтных электродов 4 - на коже лица в проекции скуловой кости справа и слева симметрично с двух сторон лица. Кроме стимулирующего электрода 2, электродов 3 и 4 на кожу запястья пациента производится установка поверхностного электрода заземления (не показан).

Перед диагностическим исследованием поражения I и II ветвей ТН поочередно устанавливают стимулирующий электрод 2, соединенный с электромиографом 1, в области супраорбитального отверстия 5 и в области инфраорбитального отверстия 6. Размещают на круговой мышце глаза 14, на верхнем веке, справа и слева симметрично с двух сторон лица, активные отводящие электроды 3, на коже лица в проекции скуловой кости справа и слева симметрично с двух сторон лица - референтные отводящие электроды 4, на коже запястья - поверхностный электрод заземления (не показан).

Во время исследования поражения I и II ветви ТН пациент должен находиться в спокойном бодрствующем состоянии в положении сидя или лежа на спине.

Пациенту осуществляют ЭС поочередно в области супраорбитального отверстия 5 и инфраорбитального отверстия 6 посредством стимулирующего электрода 2, соединенного с электромиографом 1. В результате ЭС регистрируют и анализируют латентные периоды первых компонентов МР справа и слева. Латентный период первого компонента МР определяют от электрического стимула до пика отрицательной фазы регистрируемого ответа по кривым первого компонента МР, полученным с помощью электромиографа 1, связанного с электродами 3 и 4 (см. фиг.3, 4).

При осуществлении ЭС поочередно в двух точках - супраорбитального отверстия 5 и инфраорбитального отверстия 6 есть участок, проведение возбуждения по которому производится при ЭС супраорбитального нерва на уровне супраорбитального отверстия 5 и инфраорбитального нерва на уровне инфраорбитального отверстия 6. Это тройничный узел 9, ТН 10, ядра ТН 11, ядро лицевого нерва 12 и лицевой нерв 13. Однако проведение возбуждения к тройничному узлу 9 при различных точках осуществления ЭС выполняется различными путями: при ЭС супраорбитального нерва на уровне супраорбитального отверстия 5 возбуждение клеток тройничного узла происходит посредством передачи возбуждения по I ветви ТН 7, при ЭС инфраорбитального нерва на уровне инфраорбитального отверстия 6 - посредством II ветви ТН 8. Следовательно, заявляемым способом осуществляют дифференциальную диагностику поражения I и II ветвей ТН.

По увеличению латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва до 16,7±0,4 мс и более при величине латентного периода первого компонента МР при ЭС инфраорбитального нерва, не превышающей 12,4±0,2 мс, диагностируют поражение I ветви ТН на стороне увеличения латентного периода. По увеличению латентного периода первого компонента МР при ЭС инфраорбитального нерва до 16,4±0,5 мс и более при величине латентного периода первого компонента МР при ЭС супраорбитального нерва, не превышающей 12,6±0,2 мс, диагностируют поражение II ветви ТН на стороне увеличения латентного периода (см. таблицу).

Клинические примеры
1. Диагностика поражения I ветви ТН.

Больная Ф. , 36 лет (история болезни 2154). Диагноз: Невралгия I ветви левого ТН, II стадия заболевания, период обострения. При диагностике невралгии ТН были использованы критерии, предложенные В.А. Карловым [Карлов В. А. Неврология лица. - М.: Медицина, 1991. - С.117]. Пациенту осуществляли ЭС по заявляемому способу. В результате исследования были зарегистрированы кривые МР, которые представлены на фиг. 3. Из анализа указанных кривых МР следует, что при ЭС супраорбитального нерва были зарегистрированы первые компоненты МР с различным латентным периодом: справа 12,1 мс (канал 01), слева 15,0 мс (канал 03). Полученные результаты свидетельствовали о том, что у анализируемого пациента было нарушено проведение возбуждения предположительно по I ветви ТН, тройничному узлу, ТН, ядрам тройничного и лицевого нервов и лицевому нерву слева. Однако более точно установить уровень поражения при ЭС только супраорбитального нерва не представляется возможным. Вторым этапом пациенту осуществляли ЭС инфраорбитального нерва. При этом были зарегистрированы первые компоненты МР с латентным периодом: справа 12,2 мс (канал 02), слева 12,1 мс (канал 04). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у исследуемого пациента проведение возбуждения по II ветви ТН, тройничному узлу, ТН, ядрам тройничного и лицевого нервов и лицевому нерву было удовлетворительным справа и слева.

Сравнивая результаты, полученные при ЭС супраорбитального нерва и инфраорбитального нерва, можно отметить, что у исследуемого пациента на фоне нарушения проведения возбуждения по I ветви ТН, тройничному узлу, ТН, ядрам тройничного и лицевого нервов и лицевому нерву слева проведение возбуждения по II ветви ТН, тройничному узлу, ТН, ядрам тройничного и лицевого нервов и лицевому нерву было удовлетворительным справа и слева. Проведение возбуждения по тройничному узлу, ТН, ядрам тройничного и лицевого нервов и лицевому нерву осуществлялось при ЭС на обоих этапах. Следовательно, имеющееся нарушение проведения возбуждения было вызвано поражением I ветви ТН слева.

Результаты исследования группы больных в возрасте от 34 до 44 лет с односторонней невралгией I ветви ТН, II-III стадии заболевания в период обострения представлены в таблице.

2. Диагностика поражения II ветви ТН.

Больная С., 42 года (история болезни 1274). Диагноз: Невралгия II ветви правого ТН, II стадия заболевания, период обострения. Пациенту осуществляли ЭС по заявляемому способу. В результате исследования были зарегистрированы компоненты МР, которые представлены на фиг. 4. Из анализа указанных кривых МР следует, что при ЭС супраорбитального нерва были зарегистрированы первые компоненты МР с латентным периодом: справа 12,8 мс (канал 01), слева 12,6 мс (канал 03). Полученные результаты свидетельствовали о том, что у исследуемого пациента проведение возбуждения по I ветви ТН, тройничному узлу, ТН, ядрам тройничного и лицевого нервов и лицевому нерву было удовлетворительным справа и слева. Вторым этапом пациенту осуществляли ЭС инфраорбитального нерва. При этом были зарегистрированы первые компоненты МР с различными латентными периодами: справа 15,0 мс (канал 02), слева 12,6 мс (канал 04). Полученные результаты свидетельствовали о том, что у анализируемого пациента было нарушено проведение возбуждения предположительно по II ветви ТН, тройничному узлу, ТН, ядрам тройничного и лицевого нервов и лицевому нерву справа. Однако более точно установить уровень поражения при ЭС только инфраорбитального нерва не представляется возможным.

Сравнивая результаты, полученные при ЭС супраорбитального нерва и инфраорбитального нерва, можно отметить, что у исследуемого пациента на фоне нарушения проведения возбуждения по II ветви ТН, тройничному узлу, ТН, ядрам тройничного и лицевого нервов и лицевому нерву слева проведение возбуждения по I ветви ТН, тройничному узлу, ТН, ядрам тройничного и лицевого нервов и лицевому нерву было удовлетворительным справа и слева. Проведение возбуждения по тройничному узлу, ТН, ядрам тройничного и лицевого нервов и лицевому нерву осуществлялось при ЭС на обоих этапах. Следовательно, имеющееся нарушение проведения возбуждения было вызвано поражением II ветви ТН справа.

Результаты исследования группы больных в возрасте от 34 до 44 лет с односторонней невралгией II ветви ТН, II-III стадия заболевания, в период обострения представлены в таблице.

Таким образом, использование предлагаемого изобретения позволяет обеспечить объективную количественную дифференциальную оценку поражения I и II ветвей ТН, установить точную локализацию поражения нервной системы на уровне I и II ветвей ТН, повысить качество и обеспечить безболезненность, неинвазивность исследования, в том числе у детей, обеспечить возможность установления динамического контроля результатов лечения и развития патологических процессов при поражениях I и II ветвей ТН различного генеза, осуществлять экспертную оценку нетрудоспособности и объективно прогнозировать течение заболевания.

Предлагаемый способ может быть использован в неврологических стационарах, отделениях реабилитации и долечивания, специализированных отделениях, например в нейрофизиологических лабораториях для исследования больных с различными заболеваниями нервной системы. Способ прост для применения и обеспечивает небольшие затраты времени на его выполнение.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно неврологии. Производят поочередно электрическую стимуляцию супраорбитального нерва и инфраорбитального нерва. Регистрируют компоненты мигательного рефлекса. Анализируют латентные периоды первых компонентов мигательного рефлекса. При увеличении латентного периода первого компонента мигательного рефлекса диагностируют поражение первой или второй ветвей тройничного нерва на стороне увеличения латентного периода. Способ обеспечивает объективную количественную дифференциальную оценку функционального состояния ветвей тройничного нерва. 1 табл., 4 ил.

Способ диагностики поражения первой и второй ветвей тройничного нерва, включающий исследование мигательного рефлекса путем электрической стимуляции супраорбитального нерва, регистрацию и анализ латентных периодов первого компонента мигательного рефлекса, отличающийся тем, что производят дополнительно электрическую стимуляцию инфраорбитального нерва, при этом по увеличению латентного периода первого компонента мигательного рефлекса при электрической стимуляции супраорбитального нерва до 16,7±0,4 мс и более при величине латентного периода первого компонента мигательного рефлекса при электрической стимуляции инфраорбитального нерва, не превышающей 12,4±0,2 мс, диагностируют поражение первой ветви тройничного нерва на стороне увеличения латентного периода, по увеличению латентного периода первого компонента мигательного рефлекса при электрической стимуляции инфраорбитального нерва до 16,4±0,5 мс и более при величине латентного периода первого компонента мигательного рефлекса при электрической стимуляции супраорбитального нерва, не превышающей 12,6±0,2 мс, диагностируют поражение второй ветви тройничного нерва на стороне увеличения латентного периода.