СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ Российский патент 2002 года по МПК A61K47/30 A61P27/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может найти применение при лечении различных видов увеитов.

Увеиты составляют не менее 7-10% в общей структуре глазных заболеваний (Зайцева М.С., Кацнельсон Л.А. 1984).

Возникновение и непрерывно рецидивирующее течение заболевания может приводить к тяжелым анатомическим изменениям в тканях глаза и влечет за собой такие тяжелые осложнения как: лентовидная кератопатия, глаукома, катаракта, помутнение и фиброз стекловидного тела, атрофия зрительного нерва, ретинальная дегенерация, отслойка сетчатки.

В результате снижаются или полностью утрачиваются зрительные функции.

Инвалидность по зрению составляет 30% [6]. При тяжелых формах заболевания слепота достигает от 5,2 до 18,7% [6].

Известно, что в лечении увеитов применяются антибактериальные и стероидные средства, которые вводятся системно (внутримышечно и внутривенно), местно (субконъюнктивально, парабульбарно, ретробульбарно)[11, 12, 13].

Одной из проблем, возникающих при лечении увеитов, особенно у детей, является поиск возможностей уменьшения стероидной нагрузки.

Системные способы введения не создают значимых лечебных концентраций в средах глаза. Так при парентеральном (внутримышечном) введении антибактериальных средств (гентамицина, ампициллина, бензилпенициллина) в жидких средах глаза ввиду наличия гематоофтальмического барьера препараты не удалось обнаружить ни в слезной жидкости, ни в водянистой влаге глаз экспериментальных животных и больных детей [2].

При использовании регионарных способов подведения лекарственных препаратов (субконъюнктивального, парабульбарного) достигаются кратковременные лечебные концентрации препарата (гентамицина, бензилпенициллина) в водянистой влаге глаза: при субконъюнктивальном - в течение 3 ч, при парабульбарном - в течение 2,5 ч.

Было доказано, что введение антибиотиков (гентамицина, бензилпенициллина) вместе с дексаметазоном (1,2 мг) приводит к пролонгированию их действия как в слезной жидкости, так и в водянистой влаге с 3 до 5 ч [2].

Ближайшим к заявляемому предложению является способ парабульбарного введения.

Однако указанный способ имеет следующие недостатки:
- не позволяют создавать длительные и высокие концентрации лекарств в жидких средах глаза и обеспечивать эффективное лечение;
- для увеличение времени нахождения антибиотика требуется дополнительное введение дексаметазона и соответственно увеличение стероидной нагрузки, что не безразлично для организма, особенно детского;
- в ряде случаев при аллергии на новокаин, проведение подобного рода введения затруднено или невозможно.

Целью настоящего изобретения является:
1. Увеличение концентрации и продолжительности нахождения лекарственных препаратов в средах глаза за счет увеличения молекулярной массы вводимых лекарственных средств.

2. Предупреждение токсических эффектов стероидных средств для организма за счет уменьшения курсовой лечебной нагрузки.

3. Сокращение сроков лечения пациентов в стационаре.

Авторы для осуществления цели разработали способ введения лекарственных средств, заключающийся в том, что непосредственно перед тем как вводить препарат в парабульбарную клетчатку его растворяют в полиглюкине в соотношении 1:1-2 до объема не более 1 мл. Объем вводимого раствора более 1 мл может быть травматичным для больного и вызвать отек парабульбарной клетчатки, экзофтальм. Раствор готовится непосредственно перед введением.

Для проведения инъекции используют шприц с длиной иглы 15 мм. Глазное яблоко следует повернуть в верхне-назальном направлении. Далее, слегка оттянув нижнее веко, иглу вводят в толщу нижнего века в 7-9 мм от интрамаргинального края в нижненаружном отделе, в меридиане 7 ч 30 мин на правом глазу и 4 ч 30 мин на левом. Иглу проводят строго кзади, примерно посередине между нижней и наружной прямыми мышцами на 8-10 мм.

Полиглюкин в качестве растворителя нами выбран так как обладает высокой молекулярной массой (60000±10000 Д). При растворении низкомолекулярного лекарственного вещества (антибактериального и стероидного средства) в растворе полиглюкина между препаратами возникает временная связь и молекула вводимого лекарственного средства утяжеляется.

По законам движения веществ в интерстициальном пространстве вещества с молекулярной массой >20000 Д всасываются преимущественно в лимфу. Таким образом, связанные с молекулой полиглюкина низкомолекулярные лекарственные препараты попадают в концевые лимфатические капилляры и далее транспортируются по лимфатическому руслу.

Согласно данным клинической лимфологии препарат, поступивший в лимфатическое русло благодаря более медленному току лимфы, депонированию в регионарных лимфатических узлах, выходу через синусы лимфангионов в окружающие ткани "пораженного" органа, активному переносу лимфоцитами к очагу "поражения" создает более высокую концентрацию как в лимфе, так и в окружающих тканях [5].

Предлагаемый авторами способ выбран исходя из результатов экспериментальной работы.

Экспериментальное исследование провели: на 24 глазах здоровых кроликов ("шиншилла") и 30 глазах с моделью туберкулезного хориоретинита. Концентрацию тубазида в стекловидном теле определяли методом вертикальной диффузии в агар через 1, 3, 6, 8 часов после введения. Проникновение тубазида в лимфатическое русло обеспечивали предварительным растворением тубазида в растворе полиглюкина.

Установлено, что лимфатический способ введения, по сравнению с традиционным парабульбарным, создает более высокие и длительно существующие концентрации препарата. Концентрация тубазида в стекловидном теле глаз экспериментальных животных через 8 часов превышала таковую после парабульбарного введения в 1,7 раза.

Таким образом, использование крупномолекулярного полиглюкина для растворения (связывания) низкомолекулярных препаратов, вводимых при лечении увеитов, позволяет создать условия для их всасывания в лимфатическое русло и обеспечить более высокие и длительно "существующие" лечебные концентрации в стекловидном теле глаза без дополнительного введения стероидных средств. В результате повышается эффективность лечение увеитов.

Это подтверждается данными наших клинических исследований.

Клиническое наблюдение охватывает 65 пациентов с увеитом в возрасте от 4 месяцев до 15 лет, из них с вирусной инфекцией - 4; с токсоплазмозом - 9; с токсакарозом - 3, с туберкулезом - 8, с болезнью Стилла - 8, с синдромом Рейтера - 2, с кишечной инфекцией - 2, фокальной инфекцией - 11. Посттравматических увеитов было - 6. Этиологию выяснить не удалось у 12.

Пациенты были разделены на две группы: 1 - группа, получавшая лимфатическую терапию (препараты вводили парабульбарно с предварительным растворением в полиглюкине), 2 группа - традиционную (препараты вводили парабульбарно без растворения в полиглюкине).

Острые воспалительные явления у больных 1 группы удалось купировать на 4-5 сутки, а в контрольной - на 8-9. Стероидная нагрузка в группе, получавшей лимфатическую терапию, уменьшилась в 1,5 раза, сроки пребывания в стационаре сократились в среднем на 8-10 суток. Отсутствие побочных реакций на введение полиглюкина позволило применять этот растворитель практически у всех детей, включая аллергиков.

Клинический пример 1.

Девочка Н., 4-х лет, и/б 6639.

Поступила с диагнозом: нейроувеоретинит левого глаза.

Сопутствующий диагноз: аденоидные вегетации.

При поступлении: visus OD=0,85, visus OS=0,4-0,5 н/к; при биомикроскопии:
ОД - признаков увеальной активности нет. Оптические среды прозрачны.

ОС - выраженная смешанная инъекция. Отек заднего эпителия роговицы, на нем множественные разнокалиберные преципитаты. Феномен Тиндаля (+ 1,5), миграция частиц в передней камере. Радужная оболочка отечна с рубеозом. Хрусталик - прозрачный, в стекловидном теле - экссудация, множественные патологические клетки (++), внутриглазное давление в пределах нормы при пальпаторном исследовании.

Глазное дно правого глаза: без патологических изменений.

Глазное дно левого глаза: диск зрительного нерва гиперемирован, отечен, границы стушеваны на всем протяжении. Сосуды расширены, извитые. Макулярная зона с отеком.

Лечение: в/м антибиотики широкого спектра действия, per os - нестероидные противовоспалительные, десенсибилизирующие, противоотечные, витаминные средства. Местно в инстилляциях - р-р дексаметазона 0,1%, левомецитина 0,25%; парабульбарно Sol. Cefazolini 70 мг N7, Sol. Dexamethasoni 0,4% 0,5 мл N10, Kenalog - 40-1,0 мл N1:
Острые воспалительные явления (очищение заднего эпителия роговицы, восстановление прозрачности влаги передней камеры, уменьшения отека в макулярной зоне, улучшение остроты зрения до 0,7) удалось купировать на 9-10 сутки.

На момент выписки острота зрения восстановилась до 1,0; на глазном дне: отек макулярной зоны прошел, сохранялась стушеваность верхней границы диска зрительного нерва. Курсовая стероидная нагрузка составила: 60 мг дексаметазона. Время пребывания в стационаре составило - 24 дня.

Клинический пример 2.

Девочка М., 5 лет и/б 323.

Поступила с диагнозом: серозно-пластический увеит обоих глаз неясной этиологии, осложненный невритом зрительного нерва, отеком макулярной зоны на правом глазу.

Сопутствующий диагноз: острый ринит.

При поступлении - visus OD=0,5; visus OS=0,7.

При биомикроскопии: выявлены множественные разнокалиберные преципитаты на эндотелии роговицы, феномен Тиндаля (+1,0), миграция частиц в передней камере. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле - клетки (+), ВГД в норме (пальп.)
На глазном дне ОД: ДЗН гиперемирован, отечен, границы стушеванны на всем протяжении, проминирует. Сосуды расширены, извитые. Макулярная зона серого цвета (с отеком), макулярный рефлекс "лучистый". На глазном дне левого глаза - без патологических изменений.

Девочка получила лечение: в/м антибиотики широкого спектра действия per os - нестероидные противовоспалительные, десенсибилизирующие, противоотечные средства, витамины. Местно: в инстилляциях - р-р дексаметазона 0,1%, левомецитина 0,25%; парабульбарно на ОД - Sol. Cefazolini 70 мг + Sol. Polyglucini 0,15 5, Sol, Dexamethasoni 0,4% 0,5 мл + Sol. Polyglucini 0,5 мл 5, Dexamethasoni 0,4% 0,3 мл + Sol. Polyglucini 0,3 мл 5, Dexamethasoni 0,4% 0,2 мл + Sol. Polyglucini 0,2 мл 4. парабульбарно на OS - Sol. Cefazolini 70 мг + Sol. Polyglucini 0,15 5, Sol. Dexamethasoni 0,4% 0,5 мл + Sol. Polyglucini 0,5 мл 2, Dexamethasoni 0,4% 0,3 мл + Sol. Polyglucini 0,3 мл 5, Dexamethasoni 0,4% 0,2 мл + Sol. Polyglucini 0,2 мл 4.

Суммарная стероидная нагрузка составила: 19,2 мг дексаметазана на ОД + 13,2 мг дексаметазона на OS=32,4 мг.

Острые воспалительные явления (очищение заднего эпителия роговицы от преципитатов, восстановление прозрачности влаги передней камеры, уменьшение отека макулярной зоны) удалось купировать на 5-ые сутки.

На момент выписки: острота зрения восстановилась до 1,0. Отек макулярной зоны прошел полностью, ДЗН розового цвета, без отека, отмечалась небольшая стушеванность верхней границы диска, на остальном протяжении границы стали четкими. Сосуды восстановили свой калибр, однако извитость сосудов сохранялась. Длительность пребывания в стационаре составила 17 суток.

Клинический пример 3.

Девочка Е. 8 - лет.

Поступила с диагнозом: острый серозно-пластический увеит правого глаза неясной этиологии. Сопутствующий д-з: хронический тонзиллит вне обострения.

При поступлении: visus OD=0,5; visus OS=1,0.

При биомикроскопии правого глаза: множественные разнокалиберные преципитаты на эндотелии роговицы, занимающие 2/3 поверхности роговицы, феномен Тиндаля (+ 1,0). Радужка отечна, рисунок сглажен. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле - экссудат, клетки (+++). ВГД в норме.

На глазном дне обоих глаз: без патологических изменений.

Лечение: per os - нестероидные противовоспалительные, десенсибилизирующие, витаминные средства. Местно: п/б Sol.Cefasolini 50 мг + Sol. Polyglucini 0,1 мл 7; Sol. Dexamethasoni 0,4% - 0,3 мл + Sol. Polyglucini 0,3 мл 8. В инстилляциях: дексаметазон 0,1% раствор, 0,25% раствор левометицина.

Острые воспалительные явления (восстановить прозрачность влаги передней камеры, уменьшить количество преципитатов на 2/3 от первоначального количества) удалось на 4-е сутки. Острота зрения восстановилась до 1.0 на 5-е сутки. Полностью "очистился" задний эпителий роговицы - на 8-е сутки. Экссудат в стекловидном теле рассосался на 14 сутки, количество клеток уменьшилось до (+).

Стероидная нагрузка составила 9,6 мг дексаметазона.

Срок пребывания в стационаре составил - 15 суток.

Предлагаемый способ, по сравнению с традиционным парабульбарным, повышает эффективность лечения увеитов, так как имеет ряд преимуществ:
1. Создает длительно сохраняющиеся терапевтические концентрации в средах глаза.

2. Предупреждает развитие токсических эффектов стероидных препаратов за счет уменьшения курсовой лечебной стероидной нагрузки на организм, что обуславливает возможность применения в педиатрической практике.

3. Не вызывает побочных реакций.

4. Прост в исполнении и может быть выполнен в любом медицинском учреждении.

Способ разработан в городе Санкт-Петербурге на кафедре офтальмологии Медицинской академии после дипломного образования, в Областной детской клинической больнице, в НИИ Фтизиопульмонологии.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения различных видов увеитов у детей. Способ представляет собой введение лекарственных средств в парабульбарную клетчатку, отличается тем, что непосредственно перед инъекцией антибактериальные и стероидные средства растворяют в полиглюкине в соотношении 1:1-2, причем объем вводимого раствора не должен превышать 1 мл. Предложенный способ позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения, снизить токсические эффекты антибактериальных и стероидных средств.

Способ лечения увеитов у детей путем введения лекарственных средств в парабульбарную клетчатку, отличающийся тем, что непосредственно перед инъекцией антибактериальные и стероидные средства растворяют в полиглюкине в соотношении 1: 1-2, причем объем вводимого раствора не должен превышать 1 мл.