СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Российский патент 2002 года по МПК G01N33/84 

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии.

Известно, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды (ГК) в комплексе с цитостатиками, которые в небольших дозах обладают также противовоспалительным действием, широко применяются для лечения больных ревматоидным артритом (РА). Однако лечение перечисленными противовоспалительными препаратами ассоциируется с широким спектром тяжелых побочных эффектов, что существенно ограничивает их использование в клинической практике и требует разработки более строгих критериев применения. Хорошо известны побочные эффекты ГК-терапии, которые непосредственно связаны с фармакологическими эффектами этих препаратов. Одним из частых побочных эффектов является повышение артериального давления (Глюкокортикоиды в ревматологии/Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. - Москва, 1998, - 160 с.). НПВС могут уменьшать эффективность гипотензивных средств, а иногда сами приводят к повышению артериального давления (Насонова В.А., Бунчук Н.В. Клиническая ревматология: руководство по внутренним болезням. М.: Медицина, 1997, - 519 с.).

Механизмы противовоспалительного и иммуносупрессивного действия ГК в настоящее время достаточно хорошо изучены. Действие этих препаратов происходит на уровне различных клеток-мишеней путем регуляции экспрессии генов на транскрипционном и посттранскрипционном уровнях (Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды: 50 лет применения в ревматологии//Терапевтический архив. - 1999. - 5. - С. 5-9). Один из механизмов противовоспалительного действия ГК - это влияние на синтез оксида азота (Stefanovic-Racic M., Stadler J., Evans C.N. Nitric oxide and arthritis//Arthr. Rheum. - 1993. - Vol.36. - P.1036-1044).

Считается общепризнанным, что оксид азота (NO) является мощным вазодилятатором и участвует в воспалительном процессе (Moncada S., Palmer R.M.G., Higgs E. A. Nitric oxide: Physiology, Pathophysiology, and Pharmacology// Pharm. Reviews. - 1991. - Vol.43. - P. 109-141), в том числе и при аутоиммунных заболеваниях, способствуя их прогрессированию. Глюкокортикоиды ингибируют транскрипцию индуцибельной синтазы оксида азота и снижают содержание конечных метаболитов NO в крови (Palmer R.M.J., Bridge L., Moncada S.//Brit. J. Pharmacol. - 1992. - Vol.105. - P.11-12). Подобным действием на экспрессию NO-синтазы обладают и НПВП (Aeberhard E.E., Henderson S.A., Arabolos N.S. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs inhibit expression of the inducible nitric oxide synthase gene// Biochem. Biophys. Res. Commun. - 1995. - Vol. 208. - P.1053-1059). Что касается метотрексата, то он блокирует синтез тетрагидробиоптерина - одного из важных кофакторов NO-синтаз (Pfeilschifter J. , Eberhardt W., Hummel R., Kunz D., Muhl H., Nitsch D. et al. Therapeutic strategies for the inhibition of nitric oxide synthase-potential for a novel class of antiinflammatory agents// Cell. Biol. Int. - 1996. - Vol.20. - P. 51-58).

Хорошо изучена роль оксида азота как мощного эндогенного вазодилятатора, принимающего участие в регуляции системного и легочного сосудистого сопротивления и процессах коагуляции крови (Kuga Т., Mohri M.//J. Physiol. Pharmacol. - 1997. - Vol.48 - Р. 108-112). Закономерно, что снижение уровня NO вызывает вазоконстрикцию и развитие артериальной гипертонии (Cooke J.P., Dzau V.J. Circulation. - 1997. - Vol.96. - P.379-382).

Косвенными маркерами концентрации оксида азота в организме являются стабильные конечные продукты окисления NO - нитриты и нитраты (Реутов В.П. Цикл окиси азота в организме млекопитающих//Успехи биологической химии. - 1995. - Т.35. - С. 189-228). При определении уровня нитритов наиболее часто используется реакция Грисса (Gress P. Bemerkungen zu der Abhandlung der H.H. Weselsky und Benedikt Uber einige Azoverbindungen// Ber Dtsch. Chem. Ges. - 1879. - N 12. - P.426-428).

В качестве прототипа нами была использована методика определения нитритов в крови реакцией Грисса, при использовании которой было показано увеличение концентрации нитритов, коррелирующее с клиническими и лабораторными показателями активности ревматоидного артрита (Ueki Y., Miyake S., Tominaga Y. , Eguchi K. Increased nitric oxide levels in patients with rheumatoid arthritis// J. Rheumatol. - 1996. - Vol.23. - P.230-236), и снижение уровня нитритов под действием ГК с одновременным снижением активности заболевания (Stichtenoth D. O. , Fauler J. , Zeidler H., Frolich J.C. Urinary nitrate excretion is increased in patients with rheumatoid arthritis and reduced by prednisolone// Ann. Rheum. Dis. - 1995. - Vol.54. - P.820-824).

Т. о. , определение нитритов в крови реакцией Грисса применялось для оценки активности воспалительного процесса, эффективности проводимого лечения у больных ревматоидным артритом, но не применялось для прогнозирования развития побочных эффектов противовоспалительной терапии, в частности артериальной гипертензии.

Техническим результатом заявляемого способа является возможность прогнозирования повышения артериального давления при проведении противовоспалительной терапии у больных ревматоидным артритом за счет уменьшения концентрации нитрит-ионов в эритроцитах ниже уровня 1,82 ммоль/л.

Сущность предлагаемого технического решения заключается в том, что у больных с достоверным диагнозом ревматоидного артрита определялось содержание нитрит-ионов в эритроцитах на фоне лечения противовоспалительными препаратами (НПВП, ГК и цитостатиками), Выбирая в качестве биологического материала эритроциты, мы учитывали наличие у гемоглобина нитритредуктазной и NO-связывающей способности, что позволяет осуществлять транспорт NO в виде Hb-NO комплексов на расстояния, значительно превышающие межклеточные (Реутов В.П. Цикл окиси азота в организме млекопитающих//Успехи биологической химии. - 1995. - Т. 35. - С.189-228). Для определения содержания нитрит-ионов в эритроцитах, после предварительного осаждения белков сульфатом цинка, проводилась реакция, основанная на способности нитритов диазотировать сульфа-ниловую кислоту и на образовании красно-фиолетого красителя диазосоединения с α-нафтиламином. (Лабораторные исследования в ветеринарии: химико-токсикологические методы: Справочник/Под ред. Б.И.Антонова. - М.: Агропромиздат. - 1989, - 320 с.; Р.Дж. Фланаган, Р.А. Брейтуэйт, С.С. Браун, Б. Уиддон, Ф. А. де Вольф. Основы аналитической токсикологии. Всемирная организация здравоохранения. - Женева. - 1997). Интенсивность окраски, пропорциональную концентрации нитрит-ионов, измеряли на спектрофотометре при длине волны 540 нм.

Расчет содержания нитрит-ионов проводили по формуле:

где А - масса нитрит-ионов, определенная по калибровочной кривой, мкг/мл;
V₁ - общий обьем полученного гемолизата, мл;
V₂ - обьем безбелкового центрифугата, взятого для анализа, мл;
V₃ - количество биологического материала, взятого для определения, мл;
V₄ - обьем раствора, взятого для спектрофотометрического анализа, мл;
С учетом разбавления и коэффициентом пересчета на ммоль/л
Х=А•880•0,0182, ммоль/л
Для исследования использовалась гепаринизированная венозная кровь, взятая утром натощак. Одновременно больным проводилось измерение артериального давления. Исследование проводилось в динамике: при поступлении в стационар, через 1-1,5 недели после поступления и перед выпиской.

Было обследовано 40 больных с достоверным диагнозом ревматоидного артрита, I и II степени активности, с преимущественно суставными проявлениями заболевания. Из анамнеза, данных медицинской документации у обследованных больных не наблюдалось признаков артериальной гипертензии до назначения противовоспалительной терапии. В стационаре больным назначалась активная противовоспалительная терапия: к НПВП по показаниям подключались глюкокортикоиды (внутрисуставно и (или) системно), назначалась или продолжалась базисная терапия цитостатиками (чаще всего метотрексатом в дозе 7,5-10 мг/нед.).

Исследование содержания нитрит-ионов в динамике у больных во время стационарного лечения показало тенденцию к снижению концентрации нитрит-ионов (см. клинический пример), что, вероятно, было связано с назначением более активной противовоспалительной терапии. У многих больных при этом отмечалось повышение артериального давления, что потребовало назначения гипотензивных препаратов.

В процессе исследования были получены результаты (см. табл. 1), которые позволили выявить обратную сильную корреляционную связь (r=-0,795) между концентрацией нитрит-ионов в эритроцитах и систолическим артериальным давлением, а также обратную среднюю корреляционную связь (r=-0,654) между уровнем нитрит-ионов и диастолическим артериальным давлением (см. табл. 2). По данным ВОЗ артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше следует считать повышенным; именно эти критерии мы выбрали для оценки результатов. При анализе полученных результатов был установлен уровень нитритов в эритроцитах, равный 1,82 ммоль/л, ниже которого повышенное систолическое АД наблюдалось в 100% случаев, а при концентрации нитритов 1,82 ммоль/л и выше нормальное артериальное давление (систолическое АД меньше 140 мм рт. ст.) имело место в 94,4% случаев (см. график 1, чертеж). При анализе связи уровня нитритов в эритроцитах и диастолического артериального давления подобного распределения не выявлено.

Т. о. , у больных ревматоидным артритом при снижении концентрации нитрит-ионов в эритроцитах ниже 1,82 ммоль/л под действием противовоспалительной терапии с большой вероятностью можно прогнозировать повышение систолического артериального давления.

Клинический пример.

Больная П. , 40 лет находилась на лечении в кардиоревматологическом отделении ОКБ г. Иваново с 22.10.99 по 12.11.99 с клиническим диагнозом: Ревматоидный артрит. Полиартрит. Серонегативный. Активность II степени. Медленно прогрессирующее течение. НФС I степени.

Поступила с жалобами на утреннюю скованность в течение 2 часов, боли при пальпации и движениях во II, III проксимальных межфаланговых, II, III, IV пястнофаланговых, лучезапястных, плечевых суставах обеих верхних конечностей, коленных, голеностопных суставах и их припухание.

Больна с 1994 года, когда при обследовании в кардиоревматологическом отделении ОКБ по поводу болей в суставах кистей был установлен диагноз ревматоидного артрита и назначена базисная терапия тауредоном, которая через 2 месяца была отменена вследствие лекарственной аллергии (дерматит). В последующем на прием к ревматологу для подбора базисной терапии больная не явилась и продолжала самостоятельное нерегулярное лечение только нестероидными противовоспалительными средствами. В сентябре 1999 года началось ухудшение в течении заболевания (усилилась боль и утренняя скованность в суставах), в связи с чем обратилась к ревматологу и затем была направлена в стационар для лечения.

Из перенесенных ранее заболеваний отмечает редкие простуды. Травм, переломов кистей не было; оперирована по поводу внематочной беременности в 1989 году. До поступления в стационар отмечала склонность к пониженному артериальному давлению (АД = 105/70 мм рт. ст.).

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, положение активное, телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые без патологии. Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Деформаций костного скелета нет. Мышечная система развита удовлетворительно. Определялись припухание, болезненность при пальпации обоих лучезапястных, II, III пястнофаланговых и II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов. Болезненность при пальпации плечевых, коленных, голеностопных суставов. Объем активных движений в суставах кистей уменьшен на 1/3, в остальных суставах объем пассивных и активных движений не нарушен. Грудная клетка цилиндрической формы. Границы легких не изменены, перкуторный звук ясный, дыхание везикулярное. Перкуторно расширения сердца не выявлено, тоны сердца звучные, ритм правильный. Пульс ритмичный, 76 ударов в мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Лабораторно-инструментальное обследование:
Общий анализ крови (от 23.10.99.): Эр.-4,34 Т/л, Нb-129,3 г/л, ЦП-0,9, Тр. -344 Г/л, Л.-6 Г/л, э.-2%, н.-64%, м.-9%, л.-25%, СОЭ=29 мм/ч. Биохимические исследования крови (от 25.10.99.):С-РБ-(+), общ. белок -67,3 г/л, А. -43,3%, α₁-6%, α₂-14% β-19%, γ-глобулины-18,7%, РФ-отр., креатинин-93,4 мкмоль/л, трансаминазы: АСТ-0,25 ммоль/л, АЛТ-0,25 ммоль/л, щелочная фосфатаза-205 ед. При рентгеноскопии органов грудной клетки, эхокардиографии патологии со стороны сердца, легких не выявлено.

Табл. 1 и 2 поясняют предлагаемое изобретение.

Специальные исследования приведены в табл. 3.

Проводилось лечение: кнавон 150 мг/сут. per os, ортофен 75 мг/сут. внутримышечно 5, метотрексат 7,5 мг/нед. , кеналог 40 мг внутрисуставно (3.11.99. и 10.11.99. ), физиолечение (лазеротерапия на крупные суставы, массаж мышц конечностей, лечебная физкультура).

Из приведенного примера видно, что на фоне более активной противовоспалительной терапии, включающей НПВП, ГК и цитостатики, содержание нитрит-ионов, исследованное в динамике, снижается, что согласуется с данными литературы. Вместе с тем при измерении артериального давления на фоне приема противовоспалительных препаратов получены более высокие показатели. При концентрации нитрит-ионов в эритроцитах ниже 1,82 ммоль/л у больной артериальное давление оказалось повышенным (см. исследование от 11.11.99), что можно расценить как развитие артериальной гипертензии при проведении противовоспалительной терапии.

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии. При анализе результатов исследования был установлен уровень нитрит-ионов в эритроцитах - 1,82 ммоль/л, ниже которого повышение систолического АД (140 мм рт.ст. и выше) наблюдалось в 100% случаев, а при концентрации нитритов 1,82 ммоль/л и выше нормальное артериальное давление имело место в 94,4% случаев. У больных ревматоидным артритом при снижении концентрации нитрит-ионов в эритроцитах ниже уровня 1,82 ммоль/л при проведении противовоспалительной терапии с большой вероятностью можно прогнозировать повышение артериального давления. Способ дает возможность прогнозировать с высокой степенью достоверности. 1 ил., 3 табл.

Способ прогнозирования развития артериальной гипертензии при проведении противовоспалительной терапии у больных ревматоидным артритом по содержанию нитрит-ионов в эритроцитах, отличающийся тем, что при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами. глюкокортикоидами и цитостатиками у больных ревматоидным артритом снижается уровень нитрит-ионов в эритроцитах, и при показателях менее 1,82 ммоль/л прогнозируют развитие артериальной гипертензии.