СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к сосудистой хирургии, и может найти применение для профилактики облитераций дистальных анастомозов шунтов и для увеличения сроков функционирования реваскуляризующих конструкций у больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей после этапа хирургического лечения.

Атеросклероз по данным ВОЗ занимает первое место среди причин смерти. Одним из наиболее частых и опасных проявлений атеросклероза является облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Заболевание носит постоянно прогрессирующий характер. По мере прогрессирования поражений сосудистого русла лечебные мероприятия неизбежно переходят из разряда консервативных методов лечения к хирургическим. Оперативное лечение помимо реальных непосредственных опасностей для жизни и здоровья пациента имеет ограниченную по срокам эффективность. Так, все шунты, используемые при операциях по прямой реваскуляризации конечностей, имеют определенные сроки функционирования, которые в среднем составляют от 5 до 10) лет. После чего в результате, как правило, облитерации неоинтимой зоны дистального анастомоза шунт тромбируется. Ишемия конечности возвращается с новой силой, что порой является причиной выполнения калечащих операций на конечностях. С целью профилактики этого явления предложено несколько способов изменения регионарной гемодинамики.

Наиболее близким по сущности к предлагаемому является способ формирования дистальной артериовенозной фистулы [Kusaba A., Koja К., Kina M., Shiroma H. , Shrestha DR. Crural artery bypass with adjunctive arteriovenous fistula a modification in distal anastomosis. - "J. Cardiovasc. Surg. (Torino)", 1990, Nov-Dec; 31(6): p. 739-44], путем формирования артериовенозного соустья бок в бок между шунтированной артерией и сопровождающей ее веной, ниже наложенного дистального анастомоза после операции прямой реваскуляризации на бедренно-подколенном сегменте, бедренно-тибиальном сегменте.

Описанное выше оперативное вмешательство является гемодинамически корригирующим, поскольку после его выполнения за счет высокоградиентного артериовенозного сброса крови значительно возрастает объемный кровоток по расположенной выше реваскуляризующей конструкции, что увеличивает сроки ее функционирования.

Недостатком способа-прототипа является эффект обкрадывания периферического русла, расположенного дистальнее фистулы, поскольку происходит сброс значительного количества крови по соустью из артерии в вену: и в систолу, и в диастолу. Кроме того, шунтирование значительного количества крови из артериальной системы в венозную имеет выраженное отрицательное гемодинамическое влияние на правые отделы сердца, приводящее к их дилатации и недостаточности функции.

Технический результат настоящего изобретения состоит в улучшении кровоснабжения конечности после операции прямой реваскуляризации конечности за счет формирования дистальной артериовенозной фистулы с ретроградным кровотоком из артериальной системы в венозную, что уменьшает эффект обкрадывания, а также снижает отрицательное гемодинамическое воздействие на правые отделы сердца.

Этот результат достигается тем, что согласно изобретению при формировании артериовенозной фистулы предварительно в регионарном сосудистом русле регистрируют антеградное и ретроградное артериальное давление, записывают их в виде кривых, при отсутствии сдвига анакрот у больного диагностируют нарушение регионарной гемодинамики и при формировании артериовенозной фистулы выполняют лигирование проксимального участка гемодинамически менее значимой артерии и дистального - сопровождающей ее вены - с последующим созданием анастомоза между дистальным концом артерии и проксимальным участком вены.

На наш взгляд, одним из важнейших факторов развития окклюзии артерий при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей служит локальный гидродинамический удар тока крови в стенку сосуда. Наши представления полностью согласуются с теорией Робичека [М. J. Thubrikar, PhD, F. Robicsek, MD. Pressure - Induced Arterial Wall Stress and Atherosclerosis. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol.59.-P. 1594-603].

Особенно это важно для ведения больных с облитерирующим атеросклерозом в послеоперационном периоде, поскольку, выполняя операции артериального шунтирования, протезирования или эндартерэктомии артерии, мы, не только обходя или удаляя препятствие, восстанавливаем кровоток в конечности, но и возобновляем с новой силой гидродинамический удар потока крови по стенке артерии, особенно в области дистального анастомоза.

Это ведет к значительному прогрессированию патологического процесса и скорому закрытию обновленного пути кровоснабжения за счет гиперпролиферации неоинтимы, и, как результат, приводит к необходимости дополнительной коррекции регионарной гемодинамики.

Чтобы подтвердить нашу точку зрения, мы в ходе оперативного лечения у больных с облитерирующим атеросклерозом в местах наибольшего поражения артерии после эндартерэктомии как необходимого компонента реваскуляризации конечности измеряли артериальное давление. Определение абсолютных значений артериального давления и его составляющих (систолическое, диастолическое, среднее) проводилось и ранее, полученные данные позволяли исследователям косвенно судить о состоянии периферического артериального русла и кровообращения в нем, однако никто до нас не придавал значения такому простому, но крайне важному качественному показателю гемодинамики, как соотношение фаз кривых антеградного и ретроградного давлений. Совпадение анакрот этих кривых друг на друга отражает повышенное гидродинамическое воздействие на интиму артерии. Оно суммируется как разнонаправленное по векторам влияние анте- и ретроградного потоков крови и, воздействуя на стенку сосуда, вызывает гиперплазию интимы, а затем и образование атеросклеротической бляшки.

В своих исследованиях, чтобы проверить полученные результаты, и наши предположения, мы во время создания доступа для хронического гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью III ст. (XПН III ст.), при формировании артериовенозных фистул в нижней трети предплечья, записывали и анализировали кривые артериального давления (антеградное и ретроградное) в лучевой артерии. Клинически и по данным доплерографии эти больные не страдали облитерирующими заболеваниями артериального русла. В ходе своей работы мы получили качественно другие данные: начало анакроты кривой ретроградного артериального давления приходилось строго на начало катакроты кривой антеградного давления, то есть разнонаправленные потоки крови воздействуют на стенку сосуда не одновременно, что исключает влияние этого гемодинамического фактора развития атеросклероза.

Таким образом, мы получили достоверно различающиеся признаки гемодинамической картины у больных с облитерирующими заболеваниями артерий и у людей, не страдающих данной патологией.

Основываясь на проведенных исследованиях, мы считаем, что для нормализации гемодинамики в артериальном бассейне конечности с целью исключения гемодинамического удара в стенку сосуда и пролонгирования сроков функционирования артериальных конструкций необходимо создать условия в сосудистом русле, исключающие совпадения анакрот кривых антеградного и ретроградного давлений. Изучая данную проблему, мы попытались создать способ гемодинамической коррекции. Для этого во время формирования артериовенозных соустий у больных с ХПН III ст., пережимая поочередно проксимальный и дистальный участки артерии в зоне фистулы, мы записывали параллельно ЭКГ кривую давления в ней. Оказалось, что при пережатии дистального участка артерии сброс по фистуле идет за счет антеградного кровотока в систолу, при пережатии проксимального участка артерии - сброс в диастолу за счет ретроградной волны кровотока, при снятии всех зажимов - сброс и в систолу и в диастолу. Кроме полученных результатов, непосредственно характеризующих влияние различных видов фистул на локальную гемодинамику, при доплероконтроле ретроградная фистула сбрасывает почти в 2 раза меньший объем крови, чем анте-ретроградная (обычная) фистула, что в значительной мере снижает вредное воздействие на правые отделы сердца. Таким образом, мы пришли к мысле о необходимости дополнять хирургическое лечение больных облитерирующим атеросклерозом в послеоперационном периоде формированием ретроградных дистальных фистул. Это разгружает периферическое русло от избытка кровенаполнения, отводит отраженную от микроциркуляторного русла ретроградную артериальную волну в венозную систему, что исключает встречу с антеградом в артериальном русле, предохраняя интиму сосуда от гидродинамического удара объединенной волной и, следовательно, от гиперплазии и облитерации просвета артерии.

Сущность способа заключается в следующем: во время операции прямой реваскуляризации конечности выполняют регистрацию кривых антеградного и ретроградного артериального давления, анализируют сдвиг анакрот этих кривых и при необходимости, выбрав предварительно менее гемодинамически значимую артерию в дистальных отделах реваскуляризируемой конечности (нижняя треть голени, нижняя треть предплечья), осуществляют оперативный доступ размером до 5 см. Выделив артерию, аккуратно отсепаровывают сопровождающую ее вену. Артериотомия - 10 мм, венотомия - 10 мм. Накладывают артериовенозное соустье либо "бок в бок", либо "конец" вены в "бок" артерии. Артерию лигируют проксимальнее соустья, создавая сброс ретроградного артериального кровотока в вену. Сопровождающую артерию вену лигируют дистальнее соустья, что формирует линейный ретроградный кровоток.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1.

Больной З., 1953 г. рождения, поступил в отделение трансплантации почки и ангиохирургии Ленинградской областной клинической больницы (ОТП и АХ ЛОКБ) 21.03.2001 г. с диагнозом: Состояние после тромбоэмболии берцовых артерий правой голени из полости аневризмы правой подколенной артерии. Состояние после аутовенозного протезирования правой подколенной артерии по поводу аневризмы подколенной артерии. Ишемия II б ст. (по Fontaene).

Из анамнеза: четыре года назад на профилактическом осмотре в ЦРБ по месту жительства у больного была выявлена аневризма правой подколенной артерии. Больной от операции категорически отказывался. В середине января 2001 года у больного развилась клиника тромбоэмболии берцовых артерий правой голени. Явления острой ишемии правой голени и стопы частично компенсировали консервативными мероприятиями при лечении в ЦРБ. 1.03.2001 года в ОТП и АХ ЛОКБ больному было выполнено оперативное вмешательство: аутовенозное протезирование правой подколенной артерии по поводу аневризмы.

Больной поступил с жалобами на перемежающуюся хромоту, возникающую при ходьбе на 150 м.

При ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) сосудов нижних конечностей отмечено высокое периферическое сопротивление кровотоку по аутовенозному протезу, низкая линейная скорость кровотока.

Больному предложено оперативное вмешательство: формирование дистальной ретроградной артериовенозной фистулы.

23.03.2001 г. больному выполнено оперативное вмешательство: формирование дистальной ретроградной артериовенозной фистулы между a. Tibialis anterior и сопровождающей веной в нижней трети правой голени.

Через сутки у больного исчезла перемежающаяся хромота. При УЗДГ-контроле плечелодыжечный индекс увеличился с 0,7 до операции до 0,98 после операции. Линейная скорость кровотока по венозному протезу увеличилась с 0,29 м/с до 0,47 м/с. Время ускорения, отражающее периферическое сопротивление, сократилось с 0,17 с до 0,03 с. Больной выписан с хорошим клиническим результатом 30.03.2001 г.

При контрольном осмотре 15.05.2001 г. явлений перемежающейся хромоты нет. Аутовенозный протез функционирует. Жалоб нет. Больной трудоспособен. Данные УЗДГ соответствуют послеоперационным.

Пример 2.

Больной Ш., 1961 г. рождения, поступил в отделение трансплантации почки и ангиохирургии ЛОКБ 11.04.2001 г. с диагнозом: Болезнь Рейно.

Жалобы на бледность, чувство мерзлоты в кистях и стопах. Перемежающаяся хромота отсутствует. В холодное и влажное время года отмечает усиление жалоб, присоединение болей в пальцах кистей рук и стопах ног.

При УЗДГ отмечено высокое периферическое сопротивление кровотоку по артериям обеих стоп и обеих кистей с низкой линейной скоростью кровотока.

Больному предложено оперативное лечение: формирование ретроградной артериовенозной фистулы.

16.04.2001 г. больному выполнено оперативное вмешательство: формирование дистальной ретроградной артериовенозной фистулы между a. Tibialis anterior и сопровождающей веной в нижней трети левой голени.

В ходе операции оценивалось состояние регионарной гемодинамики: производилась регистрация кривых давления в а. Tibialis anterior sinistra, при формировании фистулы прямым инвазивным методом на базе следящей аппаратуры "EAGLE-4". Анализ кривых артериальных давлений выявил нарушения регионарной гемодинамики, требующие дополнительной коррекции, что и было выполнено.

Через 3 часа после операции у больного левая стопа приобрела розовую окраску, исчезла синюшность, стопа стала теплее контрлатеральной конечности. При УЗДГ-контроле плечелодыжечный индекс стал после операции 1,0. Линейная скорость кровотока по подколенной артерии увеличилась с 0,33 м/с до 0,51 м/с. Время ускорения, отражающее периферическое сопротивление, сократилось с 0,15 с до 0,06 с. Больной выписан с хорошим клиническим результатом.

11.05.2001 г. больной был на контрольном осмотре. Жалоб нет. Отмечается асимметрия стоп: левая (оперированная) - розовая, правая - прохладная синюшная. Больной настаивает на операции и на правой нижней конечности. Планируется госпитализация для операции на июнь 2001 года.

К настоящему времени предлагаемым способом скоррегированы нарушения регионарной гемодинамики 11 больным облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей через 1 - 3 месяца после операций прямой реваскуляризации конечности.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ, главным из которых является улучшение кровоснабжения конечности, за счет формирования дистальной артериовенозной фистулы с ретроградным кровотоком из артериального русла в венозную систему. Кроме того, значительно снижена гемодинамическая перегрузка правых отделов сердца.

Способ разработан в ОТП и АХ ЛОКБ CПб и прошел клиническую апробацию на 11 больных с положительным результатом.

Изобретение относится к медицине сосудистой хирургии. У больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей после операции прямой реваскуляризации конечности формируют дистальную артериовенозную фистулу. Лигируют проксимальный участок гемодинамически менее значимой артерии и дистальной сопровождающей ее вены. Создают анастомоз между дистальным концом артерии и проксимальным участком вены. Способ обеспечивает улучшение кровоснабжения конечности после операции прямой реваскуляризации за счет ретроградного кровотока из артериального русла в венозную систему.

Способ хирургической коррекции нарушений регионарной гемодинамики при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей путем формирования дистальной артериовенозной фистулы после операции прямой реваскуляризации конечности, отличающийся тем, что предварительно в регионарном сосудистом русле регистрируют антеградное и ретроградное артериальное давление, записывают их в виде кривых, при отсутствии сдвига анакрот у больного диагностируют нарушение регионарной гемодинамики и при формировании артериовенозной фистулы выполняют лигирование проксимального участка гемодинамически менее значимой артерии и дистального - сопровождающей ее вены с последующим созданием анастомоза между дистальным концом артерии и проксимальным участком вены.