СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЖИЗНЕСПОСОБНОГО МИОКАРДА Российский патент 2002 года по МПК A61B8/02 

Предлагаемая разработка относится к области медицины и касается кардиологии и кардиохирургии.

Известен способ диагностики жизнеспособного миокарда у больных с ишемической болезнью сердца [1], при котором используют добутамин (добутрекс), синтетический катехоламин, увеличивающий ЧСС, повышающий АД и сократимость миокарда. Применяют две схемы (протокола) стресс-эхокардиографии: 1) с применением малых доз, вводимых внутривенно с помощью дозатора от 2,5 или 5 до 10 или 20 мкг/кг/мин в течение 3-х минут с последующим сравнением локальной сократимости с исходными данными; 2) с последующим введением высоких доз добутамина (до 40 мкг/кг/мин) с последующим сравнением локальной сократимости с исходными данными. Первый протокол данного исследования позволяет выявить улучшение исходно нарушенной локальной сократимости, при последующем введении высоких доз препарата (второй протокол) происходит ухудшение сократимости участков, как улучшающих сократимость на малых дозах препарата, так и других, не увеличивающих сократимости на фоне малых доз добутамина. Чувствительность пробы с добутамином в отношении жизнеспособного миокарда в дозе 5 мкг/кг/мин в течение 3-х минут с последующим увеличением до 10 мкг/кг/мин в течение 3-х минут составила 72% (95% доверительный интервал от 60,9% до 81,3%), специфичность 92% (95% доверительный интервал от 82,4% до 97,3%) [2] . По данным других авторов при применении начальных доз добутамина 5 мкг/кг/мин в течение 3-х минут с последующим увеличением дозы до 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин, чувствительность составила 98 %, специфичность 91% [3].

Недостатком данного способа является наличие большого ряда противопоказаний: гемодинамически значимые препятствия оттоку из левого желудочка, гемодинамически значимые клапанные пороки сердца, предрасположенность или анамнестические указания на клинически значимые или хронические аритмии, застойная сердечная недостаточность (III - IY класс по NYHA), значимые нарушения сердечной проводимости, недавно перенесенный (до 30 суток) инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, высокая артериальная гипертензия, анамнестические указания на геморрагический инсульт, аневризма аорты, анамнестические данные на гипертензивные реакции на добутамин или его аналоги. Проведение стресса не рекомендуется пациентам со значимыми электролитными нарушениями (гипокалиемией, гипомагниемией), с достоверно удлиненным интервалом QT по ЭКГ, с дилатационной кардиомиопатией или кардиотрансплантатами, страдающими закрытоугольной формой глаукомы, некомпенсированным гипертиреоидизмом, принимающим антиаритмические препараты 1 класса (хинидин, флекаин, лидокаин) и 3 класса (амиодарон, кордарон), употребляющие атропин (или другие антихолинэргические препараты), дигоксин, трициклические антидепрессанты. Также недостатком способа является необходимость внутривенной инвазии, наличие дозатора, постоянного контроля АД, ЧСС, ЭКГ, участие не менее 2 врачей, готовых оказать реанимационные мероприятия. Субъективно исследуемые часто отмечают тремор, головную боль, приливы к лицу, головокружение, парестезии, тошноту, ощущение жара, сухость во рту. Достаточное количество осложнений на фоне проведения теста (прежде всего избыточная гипертоническая реакция, появление различного вида нарушений ритма, провокация стенокардии вплоть до инфарцирования миокарда), а также относительно высокая стоимость добутамина ограничивают его распространение в медицинских учреждениях нашей страны. Хотя при применении малых доз добутамина (1-ый протокол) риск осложнений уменьшается.

Известен способ диагностики жизнеспособного миокарда с эноксимоном, представляющим собой негликозидный и несимпатомиметический препарат с положительным инотропным эффектом, не влияющим на ЧСС и АД и являющийся ингибитором фосфодиэстеразы III; препарат реализует свой инотропный эффект за счет увеличения ЦАМФ внутри клетки. Эноксимон вводится внутривенно болюсом в дозе 1 мг/кг в течение 5 минут под эхокардиографическим контролем до, во время и через 10 минут после введенной дозы. Чувствительность пробы у больных с фракцией выброса ЛЖ менее 40% составила 93%, специфичность - 92% [4]. Отмечается значительно меньшее количество осложнений по сравнению с добутаминовой пробой. К недостаткам данного способа относятся инвазивность, а самое главное, малая распространенность данного препарата в аптечной сети и его дороговизна.

Также известен способ диагностики жизнеспособного миокарда с применением малых физических нагрузок. Он основан на увеличении концентрации эндогенных катехоламинов под влиянием малых физических нагрузок и их воздействии на жизнеспособный миокард, что приводит к улучшению исходно нарушенной локальной сократимости. Дозированную физическую нагрузку выполняют на велоэргометре (ВЭМ) в вертикальном положении с начальной мощности 25 Вт и увеличивая ее на 25 Вт каждые три минуты. После первой ступени или увеличении ЧСС на 10-20 уд/мин регистрируют ультразвуковые данные в положении сидя, так же по окончании пробы на пике нагрузки или в первую минуту отдыха в горизонтальном положении. Чувствительность и специфичность пробы составила 83% и 76% соответственно, положительная прогностическая точность - 83%, отрицательная прогностическая точность - 76% [3].

Недостатком данного способа является дополнительное использование велоэргометра, постоянного ЧСС и АД контроля, участие минимум двух врачей, ухудшение качества ультразвукового обследования из-за повышенной дыхательной экскурсии грудной клетки, сужение ультразвукового окна.

Наиболее близким к предложенному методу является способ диагностики жизнеспособного миокарда у больных с ишемической болезнью сердца с использованием стресс-эхокардиографии с малыми дозами дипиридамола (курантила, персантина) для выявления жизнеспособного миокарда. Увеличение сократимости жизнеспособного миокарда под воздействием малых доз дипиридамола реализуется за счет двух возможных механизмов: гемодинамического (обусловленного увеличением перфузии данного региона) или метаболического, связанного с накоплением эндогенного аденозина и приводящего к увеличению сократимости жизнеспособного миокарда независимо от степени его перфузии вследствие блокады медленных кальциевых каналов (со снижением кальция в цитоплазме), стимуляция гликолиза, подавление образования свободных радикалов. Дипиридамол, разведенный физиологическим раствором, вводят внутривенно в дозе 0,28 мг/кг в течение 4-х минут. Эхокардиографическое исследование проводят до, во время и после введение всей дозы. Путем сравнения исходных и полученных данных делается вывод о наличии или отсутствии жизнеспособного миокарда. Чувствительность метода составила 67% (доверительный интервал от 55,8% до 77%), специфичность - 95% (доверительный интервал от 86,7% до 99%), диагностическая точность - 79% [2]. При другой методике введения дипиридамола внутривенно в малых дозах по 0,26 мг/кг в течение 2-х минут и сравнения исходных и полученных данных чувствительность в отношении жизнеспособного миокарда составила 97%, специфичность - 91%, положительная прогностическая точность - 96%, отрицательная - 91% [3].

Недостатками способа является влияние препарата на сердечно-сосудистую систему: уменьшение системного АД, увеличение ЧСС, провокация нарушений ритма и стенокардии; субъективно исследуемые отмечают головную боль, головокружение, прилив к лицу, пульсацию сосудов головы, тошноту, приступы удушья. Противопоказания к проведению дипиридамолового теста: аллергическая реакция на дипиридамол в анамнезе, обструктивные заболевания дыхательных путей, наличие выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ. Также недостатком метода является его инвазивность, необходимость постоянного мониторирования АД, ЧСС, ЭКГ, присутствие минимум двух врачей.

Сущность разработки заключается в том, что при диагностике жизнеспособного миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, основанной на улучшении исходно нарушенной локальной сократимости под воздействием препарата, влияющего на сократимость жизнеспособного миокарда, с предварительным и последующим ультразвуковым исследованием сердца для выявления изменения нарушенной локальной сократимости, в качестве препарата, влияющего на сократимость жизнеспособного миокарда, используется таблетированная форма цитопротектора триметазидина (предуктал 20, вастарел) в однократной пероральной суточной дозе и последующей ультразвуковой оценкой локальной сократимости на высоте концентрации препарата в крови.

Предлагаемый способ диагностики жизнеспособного миокарда у больных с ишемической болезнью сердца реализуется следующим образом.

Больному исходно проводится ультразвуковое исследование сердца с сегментарной оценкой сократимости, перорально однократно дается 60 миллиграмм триметазидина (предуктал 20, вастарел) и далее через два часа проводится повторное ультразвуковое исследование. Путем сравнения исходных и полученных данных делается вывод о наличии или отсутствии жизнеспособного миокарда. Использование видеозаписи повышает диагностическую ценность.

Пример 1. Больной М., 51 год. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (Q-инфаркт миокарда от 21.10.98). НК IIА. Проведена коронарография, готовится к оперативному лечению ИБС. Для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения проведена проба с дипиридамолом на предмет определения жизнеспособного миокарда. Исходно выявлено акинетичных сегментов - 6, гипокинетичных - 4, нормокинетичных - 6. Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) составил 2,00. После внутривенного введения дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение 4-х минут выявлено: акинетичных сегментов - 6, гипокинетичных - 1, нормокинетичных - 9; ИНЛС составил 1,81. На следующий день больному было дано однократно 60 мг триметазидина и спустя 2 часа проведено ультразвуковое обследование. Его результаты: акинетичные сегменты - 5, гипокинетичные - 2, нормокинетичные - 9; ИНЛС составил 1,75. Таким образом, улучшение локальной сократимости произошло в обоих случаях, но при применении предуктала был выявлен жизнеспособный сегмент из ранее акинетичных в предыдущих исследованиях (стал гипокинетичным).

Пример 2. Больной М., 58 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (Q-инфаркт миокарда от 10.01.99). Желудочковая экстрасистолия II градации (по Лаун). Гипертоническая болезнь II стадия, средней тяжести. НК IIА. Проведена коронарография, готовится к оперативному лечению ИБС. Для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения проведена проба с дипиридамолом на предмет определения жизнеспособного миокарда. Исходно выявлено акинетичных сегментов - 6, гипокинетичных - 3, нормокинетичных - 7. Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) составил 1,937. После внутривенного введения дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение 4-х минут выявлено: акинетичных сегментов - 3, гипокинетичных - 5, нормокинетичных - 8; ИНЛС составил 1,6875. На следующий день больному было дано однократно 60 мг триметазидина и спустя 2 часа проведено ультразвуковое обследование. Его результаты: акинетичные сегменты - 2, гипокинетичные - 2, нормокинетичные - 14; ИНЛС составил 1,5. Таким образом, улучшение локальной сократимости произошло в обоих случаях, но при применении предуктала был выявлен жизнеспособный сегмент из прежде акинетичных (в том числе и пробой с дипиридамолом) и уменьшение гипокинетичных сегментов в связи с их нормокинезией (по сравнению с исходными и дипиридамоловыми данными).

Пример 3. Больной Л, 51 год. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (Q-инфаркт миокарда от 13.04.99). НК IIA. Проведена коронарография, готовится к оперативному лечению ИБС. Для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения проведена проба с дипиридамолом на предмет определения жизнеспособного миокарда. Исходно выявлено акинетичных сегментов - 3, гипокинетичных - 3, нормокинетичных - 10. Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) составил 1,5625. После внутривенного введения дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение 4-х минут выявлено: акинетичных сегментов - 2, гипокинетичных - 3, нормокинетичных - 11; ИНЛС составил 1,4375. На следующий день больному было дано однократно 60 мг триметазидина и спустя 2 часа проведено ультразвуковое обследование. Его результаты: акинетичные сегменты - 2, гипокинетичные - 2, нормокинетичные - 12; ИНЛС составил 1,375. Таким образом, улучшение локальной сократимости произошло в обоих случаях, но по сравнению с дипиридамоловым тестом дополнительное улучшение произошло за счет перехода гипокинетичного сегмента в нормокинетичный.

Авторами произведено сравнение данных 10 пациентов, которым последовательно проведен дипиридамоловый и острый триметазидиновый тесты в отношении жизнеспособного миокарда. В одном случае с дипиридамоловой пробой была спровоцирована ишемия (включая клинические и ЭКГ данные) с увеличением ИНЛС с 1,8125 до 2,1875 (то есть отсутствие жизнеспособного миокарда), у данного пациента острый триметазидиновый тест также не выявил наличие жизнеспособного миокарда (ИНЛС остался прежний), но без провокации ишемии (включая клинические и ЭКГ данные). По результатам обследования получены данные, представленные в табл. 1 (среднее значение, среднее отклонение, достоверность различий).

По сравнению с дипиридамоловым тестом в дозе 0,28 мг/кг в течение 4-х минут для определения жизнеспособного миокарда в отношении острого теста с триметазидином (однократный пероральный прием триметазидина в дозе 60 мг с последующим обследованием через 2 часа) получены следующие данные:
Чувствительность 100%
Специфичность 100%
Предсказательная ценность положительного теста 100%
Предсказательная ценность отрицательного теста 100%
Диагностическая точность 100%
Естественно, эти данные будут подвергаться корректировке с увеличением количества обследуемых больных.

Таким образом, применение однократной пероральной дозы триметазидина 60 мг так же эффективно в отношении определения жизнеспособного миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, как и тест с дипиридамолом в дозе 0,28 мг/кг внутривенно в течение 4-х минут.

Безинвазивность, простота осуществления и малозатратность являются достоинством и преимуществом предлагаемого способа по сравнению с аналогом.

Литература
1. Алехин М.Н., Седов В.П., Сидоренко Б.А. "Возможности стресс-эхокардиографии в выявлении жизнеспособного миокарда." Журнал "Кардиология" 1999, 2, с. 86-91.

2. Picano E., Ostojic M., Varga A., Sicari R., Djordevic-Dikic A., Nedeljkovic I., Torres M. Combined low dose dipyridamol-dobutamine stress-echocardiography to identify myocardial viability. JACC Vol. 27, No 6. May 1996: 1422-8.

3. Бузиашвили Ю. И. , Асымбекова Э.У., Мацкеплишвили С.Т. "Диагностика обратимой дисфункции миокарда у больных с ишемической болезнью сердца по данным стресс-эхокардиографии. " Журнал "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия" 1999, 6, с. 68-80.

4. Carlino M., Chierchia S., Lu C. et al. Enoximon echocardiograghy for identification of viable myocardium in patients with ischemic ventricular dysfunction: comparsion with dobutamine echocardiograghy and positron emission tomography. J Am Coil Cardiol 1997; 29: Suppl A:917.

Способ может быть использован в медицине, а именно в кардиологии и кардиохирургии. Целью изобретения является обнаружение жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнью сердца и упрощение ранее известных способов. Больному проводят ультразвуковое исследование. Оценивают региональную сократимость левого желудочка. Через 2 ч после однократного перорального употребления 60 мг триметазидина (предуктал 20, вастарел) проводят повторное ультразвуковое исследование с оценкой региональной сократимости левого желудочка. При наличии жизнеспособного миокарда достигается улучшение региональной сократимости на фоне препарата в участках с исходно сниженной сократимостью. Способ позволяет упростить и повысить точность диагностики. 1 табл.

Способ диагностики жизнеспособного миокарда, включающий ультразвуковое исследование до и после введения лекарственного препарата, и отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют пероральное употребление цитопротектора триметазидин (предуктал 20, вастарел) в однократной дозе 60 мг с последующим ультразвуковым исследованием на высоте концентрации препарата в крови.