СПОСОБ ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, и может быть использовано при лечении язвенной болезни желудка (I и III тип по Н. Johnson), доброкачественных опухолей и полипов желудка.

По данным литературы после резекции желудка патологические синдромы функциональной или органической природы наблюдаются примерно у каждого второго больного (Ю.М.Панцирев, 1975; М.И. Кузин, 1980; В. Н. Чернышев с соавт., 1993).

Рефлюкс-гастрит и демпинг-синдром являются наиболее частыми осложнениями оперативных вмешательств на желудке, выполняемых по классическим методикам как первого, так и второго вариантов Бильрота. Усиление дуоденогастрального рефлюкса после резекции желудка по способу Бильрот-1 связано с удалением самого важного антирефлюксного устройства, каким является привратник здорового человека.

В профилактике дуодено-гастрального рефлюкса имеют большое значение методика и техника формирования гастродуоденального анастомоза При язвах тела желудка, доброкачественных опухолях, одиночных и множественных полипах, при которых резекция желудка неизбежна, закончить ее можно почти всегда, сохранив привратник с его важными функциями. При язвах пилорической части желудка, когда сохранить привратник при выполнении резекции желудка невозможно, для профилактики дуодено-гастрального рефлюкса предлагаются различные виды клапанных (Я.Д. Витебский, 1990, 1991) и жомных (И.С. Кузнецов с соавт. , 1993) анастомозов.

Аналогичный способ гастродуоденоанастомоза предлагают А.В. Негирев и Ю. Н. Халов (А.С. 2159583). Он состоит в следующем: производят мобилизацию малой и большой кривизны желудка, резекцию его дистальной части, с одновременным выкраиванием из большой кривизны желудка манжетки, равной по ширине диаметру двенадцатиперстной кишки, линию резекции прошивают от малой кривизны до манжетки, удаляют слизистую оболочку с манжетки, сопоставляют края слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и желудка, фиксируют их узловыми швами, не захватывая серозных оболочек кишки и желудка, сшивают манжетку, формируя серозно-мышечный цилиндр, укрывающий проксимальный участок двенадцатиперстной кишки, и фиксируют манжетку узловыми серозно-мышечными швами к двенадцатиперстной кишке. Недостатками способа являются:
1. При сшивании между собой слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки возникает нарушение кровообращения в них, что ведет к образованию участков некроза и отторжению их. В месте лигатур образуется раневой канал, проникающий в просвет полого органа, что создает условия для проникновения микрофлоры в зону анастомоза. Это приводит к заживлению анастомоза вторичным натяжением с формированием грубого рубца и возникновению функциональной недостаточности его.

2. При формировании анастомоза сопоставляются разнородные по гистологическому строению ткани, нет точного сопоставления подслизистых основ, являющихся самыми прочными слоями желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивающими герметичность соустья.

В качестве прототипа нами взят способ резекции желудка с формированием жома в области гастродуоденального анастомоза, предложенный Г.К. Жерловым и Г. Д. Дамбаевым ("Способ формирования жома культи желудка при его резекции". - А.С. 942717, СССР).

Сущность методики сводится к следующему. Мобилизация желудка производится путем пристеночного лигирования сосудов, что позволяет сохранить основные стволы правой желудочно-сальниковой артерии, правой желудочной и нисходящей ветви левой желудочной артерии. По намеченной линии резекции рассекают серозно-мышечный футляр передней и задней стенок желудка до подслизистого слоя. После трехкратного прошивания слизистых оболочек аппаратом УО-60 отсекают удаляемую часть желудка, аппаратный шов со стороны малой кривизны укрывают узловыми серозно-мышечными швами. Формируют культю желудка, создавая конусовидную трубку из большой кривизны длиной 8 см, шириной на конце 3-3,5 см. На дистальном конце трубки путем рассечения соединительнотканных волокон между мышечной оболочкой и подслизистым слоем отсепаровывают серозно-мышечную оболочку шириной 7-8 мм. Ее заворачивают кверху и по краю подшивают к серозной оболочке желудка по всей окружности до малой кривизны, где формируют "замок". Для этого серозно-мышечную оболочку задней стенки слегка натягивают и подшивают к серозной оболочке передней стенки культи желудка, после чего серозно-мышечную оболочку передней стенки также слегка натягивают и подшивают к серозно-мышечной оболочке задней стенки. Формируют анастомоз путем наложения двух рядов швов: первый - подслизисто-слизистый при помощи двух встречных кетгутовых нитей, второй - узловой серозно-мышечный.

Недостатками способа являются:
1. При формировании мышечного жома на дистальном конце желудочной трубки серозно-мышечный лоскут заворачивается и, таким образом, он оказывается повернутым мышечным слоем в свободную брюшную полость - не прикрыт брюшиной. Создаются условия для рубцового перерождения мышечного жома и функциональной несостоятельности анастомоза.

2. Формирование гастродуоденального анастомоза осуществляется с применением общехирургической техники, при этом края подслизисто-слизистых футляров желудка и двенадцатиперстной кишки сшиваются кетгутовой нитью, которая захватывает в шов слизистую оболочку, т.е. проникает в просвет желудочно-кишечного тракта. Проникающая в просвет кишечника кетгутовая нить образует раневой канал, через который микрофлора проникает в рану анастомоза, что также способствует заживлению соустья вторичным натяжением.

3. Так как при использовании общехирургической техники отсутствует точное сопоставление однородных по гистологическому строению тканей, в шов захватываются все слои стенки желудка и кишки, что приводит к заживлению анастомоза вторичным натяжением и функциональной несостоятельности мышечного жома и дуоденогастральному рефлюксу.

4. Использование при сшивании тканей кетгутовой нити может явиться причиной анастомозита, так как кетгут вызывает в тканях операционной раны аллергическую реакцию (Я.Д. Витебский, 1991).

Новизной нашего способа гастродуоденоанастомоза является создание в области соустья сфинктероподобной структуры путем удвоения серозно-мышечных слоев желудка и двенадцатиперстной кишки с применением микрохирургической техники. Существенные отличия предлагаемого способа состоят в том, что выполняют резекцию желудка с формированием из большой кривизны трубки длиной 6-8 см диаметром, равной диаметру начального отдела двенадцатиперстной кишки, в дистальной части желудочной трубки отсепаровывают от подслизистой основы на протяжении 2,0 см серозно-мышечный футляр, отворачивают его в проксимальном направлении, пересекают подслизистую основу и слизистую оболочку, не доходя 0,2 см до края завернутого серозно-мышечного футляра, рассекают в поперечном направлении серозно-мышечный футляр двенадцатиперстной кишки на 0,3-0,5 см дистальнее привратника, пересекают ее подслизистую основу вместе со слизистой оболочкой на 0,2 см проксимальнее края серозно-мышечного футляра, сшивают непрерывным микрохирургическим швом "конец в конец" подслизистые основы желудочной трубки и двенадцатиперстной кишки без захвата слизистой, после чего отвернутый серозно-мышечный лоскут желудочной трубки возвращают в естественное положение, покрывая им шов, наложенный на подслизистые основы желудка и двенадцатиперстной кишки и начальный отдел последней, и пришивают край лоскута к серозно-мышечному футляру стенки двенадцатиперстной кишки непрерывным швом.

Способ осуществляется следующим образом. На беспородных собаках различного пола и веса под кетаминовым наркозом производим верхнесрединную лапаротомию. Операцию выполняем под оптическим увеличением в 6Х с использованием микрохирургического инструментария, микрохирургического атравматического шовного материала 6/0, микродиатермокоагулятора. Производим мобилизацию желудка по малой кривизне как при обычной резекции 2/3, по большой - на 6-8 см меньше, чем при обычной резекции 2/3. Двенадцатиперстную кишку мобилизуем на 2-2,5 см дистальнее привратника. По намеченной линии резекции желудка на малую кривизну в поперечном к оси желудка направлении накладываем 2 параллельных зажима так, чтобы носы их не доходили до большой кривизны 3,0-3,7 см (диаметр планируемой желудочной трубки, равный диаметру начального отдела двенадцатиперстной кишки). Желудок пересекается между зажимами, после чего остающаяся малая кривизна ушивается непрерывным швом, который обвивает проксимальный зажим. После наложения шва зажим снимается, шов затягивается. Второй ряд швов - узловые серозно-мышечные.

Затем приступаем к выкраиванию желудочной трубки. Примерно в 6-8 см от последнего шва на "киле" малой кривизны в поперечном к оси желудка направлении по большой кривизне накладываем два зажима: один - проксимальный, на ширину будущего анастомоза, другой - на весь диаметр желудка. Параллельно большой кривизне на расстоянии 3,0-3,7 см от нее, начиная от последнего шва на "киле" и до конца бранши проксимального зажима, рассекаем серозно-мышечные слои передней и задней стенок желудка. После этого рассекаем подслизистые основы и слизистые оболочки обеих стенок, отступая 0,2 см от края серозно-мышечного футляра, и сшиваем подслизистые основы между собой непрерывным микрохирургическим швом без захвата слизистой, не доходя до конца трубки 2,0 см. Вторым рядом сшиваем серозно-мышечные слои непрерывным швом.

По проксимальному краю зажима, наложенного по большой кривизне в поперечном к оси желудка направлении, рассекаем серозно-мышечный футляр, отсепаровываем его от подслизистой основы на протяжении 2,0 см и отворачиваем его в проксимальном направлении. Подслизистая основа и слизистая оболочка пересекаются, не доходя до края завернутого серозно-мышечного футляра 0,2 см. Рассекаем серозно-мышечный футляр двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 0,3-0,5 см дистальнее привратника. Пересекаем подслизистую основу вместе со слизистой на 0,2 см проксимальнее края серозно-мышечного футляра. Удаляем препарат. Сшиваем подслизистые основы желудочной трубки и двенадцатиперстной кишки непрерывным швом, не захватывая слизистую оболочку (фиг. 1). После чего серозно-мышечный лоскут желудочной трубки возвращаем в естественное положение, покрывая им шов, наложенный на подслизистые основы желудка и двенадцатиперстной кишки, и начальный отдел последней. Сшиваем край серозно-мышечного лоскута желудочной трубки с серозно-мышечноым футляром стенки двенадцатиперстной кишки непрерывным швом (фиг.2).

Способ осуществлен в эксперименте у 12 беспородных собак весом 10-18 кг. В отдаленные сроки до 6 мес животные клинически здоровы.

При фиброгастроскопии в сроки 1-6 месяцев слизистая оболочка культи желудка и двенадцатиперстной кишки обычного цвета, эластичная, подвижная. Дуоденального содержимого в желудке нет. О месте соединения подслизисто-слизистых футляров желудка и двенадцатиперстной кишки можно судить лишь по разной высоте и рельефу складок, а также по отчетливо выраженному мышечному сфинктеру, который функционирует как привратник: при прохождении перистальтической волны по дистальному отделу желудочной трубки сформированный сфинктер раскрывается, приобретает овальную форму, после завершения перистальтики плотно смыкается.

При рентгеноскопии желудка в сроки 1-6 мес первые глотки бария заполняли проксимальную часть желудочной культи. Спустя 5-10-12 мин начиналось ритмичное порционное поступление бариевой взвеси в дистальную часть культи и далее в двенадцатиперстную кишку. Полная эвакуация бариевой взвеси из желудочной культи наступила через 1,5-2 часа.

При проведении пробы на дуоденогастральный рефлюкс в условиях внутрикишечной гипертензии водорастворимое контрастное вещество начинало поступать в желудок при давлении 180±15 мм вод.ст.

При гистологическом исследовании эпителизация анастомозов происходит через 5-6 суток, заживление на всю глубину раны в местах сопоставления подслизистых слоев желудка и двенадцатиперстной кишки и серозно-мышечных футляров происходит в течение 14-21 суток без образования грубого рубца.

Во всех случаях отсутствовали осложнения, связанные с техникой наложения анастомоза: недостаточность швов, стеноз анастомоза. Срок заживления анастомоза наступает раньше, чем при общепринятых методиках и составляет 15-17 суток.

Примеры конкретного выполнения
1. Протокол 5. Беспородная собака весом 17 кг. Под внутримышечным наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия. Под оптическим увеличением 6Х с помощью микрохирургического инструментария произведена трубчатая резекция желудка по формированию гастродуоденального анастомоза со сфинктерными свойствами по описанной методике. Рана передней брюшной стенки послойно ушита наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было. Кормление животного жидкой пищей начато на 2-е сутки послеоперационного периода. Через 6 мес животное клинически здорово.

При ФГС рефлюкса дуоденального содержимого в желудок не отмечено, слизистая оболочка культи желудка имела обычный вид и цвет. Место соединения подслизисто-слизистых футляров желудка и двенадцатиперстной кишки не определялось. Анастомоз был сомкнут, раскрывался только при инсуффляции воздуха или при прохождении перистальтической волны по сформированной желудочной трубке.

При рентгенологическом обследовании опорожнение культи желудка происходило порционно, ритмично, продолжалось в течение 2 часов.

Выполнена проба на дуоденогастральный рефлюкс: заброс контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в желудок происходит при внутрикишечном давлении, равном 190 мм вод.ст.

При гистологическом исследовании в месте срастания подслизистых основ желудка и двенадцатиперстной кишки определяется нежный соединительнотканный рубец. В области анастомоза виден мышечный валик протяженностью 2,0 см и толщиной 0,5 см. Серозная оболочка двенадцатиперстной кишки сращена с мышечным слоем желудочной трубки без образования рубца.

2. Протокол 9. Беспородная собака весом 13 кг. Под внутримышечным наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия. Под оптическим увеличением 6Х выполнена трубчатая резекция желудка по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 мес животное выведено из опыта, предварительно проведены функциональные пробы.

При ФГС слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обычного цвета, эластичная, подвижная. Искусственный привратник находится в сомкнутом состоянии, периодически раскрывается при прохождении перистальтической волны по дистальному отрезку желудочной трубки.

При рентгенологическом исследовании контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку порциями, полная эвакуация его из желудка заканчивается через 2,5 часа. При проведении пробы на дуоденогастральный рефлюкс незначительный заброс контрастного вещества в желудок возникает при внутрикишечном давлении, равном 180 мм вод.ст.

На гистотопограммах гастродуоденального анастомоза - подслизистые основы желудка и двенадцатиперстной кишки сращены между собой без образования рубца. Мышечный валик в области анастомоза, образованный двумя серозно-мышечными футлярами желудка и двенадцатиперстной кишки, имеет протяженность 2,0 см и толщину 0,7 см.

Изобретение относится к медицине, хирургии, и может быть использовано при наложении гастродуоденоанастомоза. Резецируют желудок. Из большой кривизны желудка формируют трубку с диаметром, равным диаметру двенадцатиперстной кишки. В дистальной части желудочной трубки отсепаровывают серозно-мышечный футляр. Отворачивают его в проксимальном направлении. Пересекают слизистую и подслизистую основы, не доходя 0,2 см до края серозно-мышечного футляра. Рассекают в поперечном направлении серозно-мышечный футляр двенадцатиперстной кишки на 0,3-0,5 см дистальнее привратника. Пересекают подслизистую основу кишки со слизистой на 0,2 см проксимальнее края серозно-мышечного футляра. Сшивают подслизистые основы желудочной трубки и двенадцатиперстной кишки. Серозно-мышечный лоскут желудочной трубки возвращают в естественное положение. Пришивают край лоскута к серозно-мышечному футляру стенки двенадцатиперстной кишки. Способ обеспечивает создание в области соустья сфинктероподобной структуры. 2 ил.

Способ гастродуоденального анастомоза путем удвоения серозно-мышечных слоев в области соустья, отличающийся тем, что выполняют резекцию желудка с формированием из большой кривизны трубки длиной 6-8 см диаметром, равным диаметру начального отдела двенадцатиперстной кишки, в дистальной части желудочной трубки отсепаровывают на протяжении 2,0 см серозно-мышечный футляр от подслизистой основы, отворачивают его в проксимальном направлении, пересекают подслизистую основу и слизистую оболочку не доходя 0,2 см до края завернутого серозно-мышечного футляра, рассекают в поперечном направлении серозно-мышечный футляр двенадцатиперстной кишки на 0,3-0,5 см дистальнее привратника, пересекают ее подслизистую основу вместе со слизистой оболочкой на 0,2 см проксимальнее края серозно-мышечного футляра, сшивают непрерывным микрохирургическим швом "конец в конец" подслизистые основы желудочной трубки и двенадцатиперстной кишки без захвата слизистой, после чего отвернутый серозно-мышечный лоскут желудочной трубки возвращают в естественное положение, покрывая им шов, наложенный на подслизистые основы желудка и двенадцатиперстной кишки, и начальный отдел последней и пришивают край лоскута к серозно-мышечному футляру стенки двенадцатиперстной кишки непрерывным швом.