СПОСОБ ХОЛЕДОХОЕЮНОСТОМИИ Российский патент 1998 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, и может быть использовано при лечении заболеваний гепатобилиарной системы.

Холедохоеюностомия - один из распространенных методов внутреннего дренирования, применяющийся при заболеваниях гепатобилиарной системы, в том числе и при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков.

По данным Э.И.Гальперина и соавт. (1991) летальность после реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках по поводу их интраоперационных повреждений и рубцовых стриктур достигает 18 - 25%, рецидив стриктуры билиобилиарных и билиодигестивных соустий возникает в 5,8 - 35% случаев, а 9,2% больных после коррегирующих операций становятся инвалидами из-за билиарного цирроза печени, портальной гипертензии, возникающих на фоне хронического воспалительного процесса в желчных протоках, обусловленного рефлюкс-холангитом [3, 5, 7].

Методом профилактики рефлюкс-холангита и связанных с ним осложнений является создание билиодигестивных анастомозов с арефлюксными и антирефлюксными свойствами.

Известен способ холедохоэнтеростомии, предложенный В.С.Гудимовым и А.Н. Нехаевым [1] , который заключается в создании субсерозного канала на задней стенке кишки, в проведении через него холехода, который затем подшивается к слизисто-подслизистой оболочке с формированием заглушки путем подшивания края разреза передней стенки кишки к задней проксимальнее анастомоза.

Недостатками способа являются:
1. Отсутствие полноценного мышечного слоя тонкой кишки над холеходом, необходимого для создания сфинктерного механизма билиодигестивного соустья.

2. Заживление анастомоза происходит вторичным натяжением из-за невозможности точного сопоставления однородных тканей сшиваемых органов.

3. При подшивании краев разреза передней стенки кишки к задней линия швов получается грубой, подвергается действию желчи, что способствует возникновению анастомозита, деформации анастомоза, дигестивно-билиарного рефлюкса, холангита, развитию лигатурного литиаза.

4. Возможно развитие недостаточности швов сформированной заглушки.

Известен способ холедоходуоденостомии с использованием микрохирургической техники, предложенный Д.Ю.Коноваловым [2], который заключается в поперечном рассечении стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки и формировании соустья "бок в бок" между ними двухрядным микрохирургическим швом без захвата слизистых, сшивая внутренним рядом швов края ран холехода и подслизистого слоя кишки, внешним - сшивают стенку общего желчного протока с серозным и мышечным слоями кишки.

Выполнение данного способа представляет большие технические трудности при рубцово-спаечном процессе вокруг двенадцатиперстной кишки, особенно трудновыполним при высоких стриктурах и повреждениях внепеченочных желчных протоков.

В качестве прототипа авторами взят туннельный способ арефлюксного анастомоза, разработанный в эксперименте Е.П.Цветовым (цит. по Э.И.Гальперину) [3], при котором двумя парраллельно-поперечными разрезами рассекают серозный и мышечный слои стенки двенадцатиперстной кишки, в подслизистом слое формируют туннель, в который втягивают дистальный конец пересеченного протока, после чего вскрывают просвет кишки и в него с помощью изогнутых игл проводят два конца кетгутовой нити, фиксирующей края протока, которые затем выводят через прокол стенки кишки наружу на расстоянии 3 - 4 см от края разреза. При завязывании концов нити желчный проток втягивают в просвет кишки, после чего его фиксируют к слизистой оболочке.

Недостатки:
1. При повторных операциях двенадцатиперстная кишка вовлекается в спаечный процесс, возникает перидуоденит, нарушается моторика ее, что может явиться причиной рефлюкс-холангита [6].

2. В большинстве случаев, из-за рубцово-спаечного процесса вокруг двенадцатиперстной кишки создание холедоходуоденального анастомоза представляет большие технические трудности [7].

3. Участок протока, выступающий в просвет кишки, в последующем подвергается некролизу.

4. Имеется вероятность атрофии и рубцового перерождения мышечного слоя кишки над протоком вследствие большей травматичности манипуляций при использовании общехирургической техники.

В основу разработанного авторами способа положена техника холедохоеюноанастомоза "конец в бок" с использованием микрохирургической оперативной техники. Использование тощей кишки для формирования билиодигестивных соустий без натяжения возможно с любым отделом внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков.

Новизна и существенные отличия заключаются в том, что холедох проводят в туннеле под серозно-мышечным футляром тощей кишки через два поперечных параллельных разреза, рассекают подслизистый слой и слизистую в области дистального разреза соответственно диаметру холедоха и формируют анастомоз путем сшивания краев соединительнотканного слоя стенки общего желчного протока с краями подслизистой основы кишки стык в стык.

Предлагаемый авторами способ позволяет усилить антирефлюксные и арефлюксные свойства билиодигестивного анастомоза, сократить сроки заживления и повысить надежность соустья.

Способ осуществляют следующим образом. На беспородных собаках различного пола и веса под тиопенталовым наркозом создавали модель механической желтухи перевязкой холедоха в супрадуоденальном отделе. На 3 сутки, после появления признаков механической желтухи производили лапаротомию в правом подреберье разрезом Федорова.

Под оптическим увеличением 8 - 15х с использованием микрохирургического инструментария, микродиатермокоагулятора на противобрыжеечном крае тощей кишки в 25 см от дуоденоеюнального перехода производят два параллельных поперечных разреза на расстоянии 10 мм друг от друга рассечением серозно-мышечного слоя до подслизистой основы. Проксимальный разрез размером соответствует наружному диаметру холедоха, дистальный - в 2 - 2,5 раза больше. При этом серозный и продольный мышечный слои рассекают, волокна циркулярного мышечного слоя раздвигают тупыми микрокрючками. После этого под оптическим увеличением проводят мобилизацию общего желчного протока на протяжении 1 см и пересекают его в супрадуоденальном отделе.

Между параллельными разрезами тупо проделывают туннель под серозно-мышечным футляром, через который протягивают холедох при помощи 2-х нитей держалок. В области дистального разреза просвет кишки вскрывают рассечением подслизистого слоя и слизистой оболочки в попречном направлении на длину диаметра холедоха. Формируется анастомоз "конец в бок" сшиванием стенки общего желчного протока и подслизистой основы кишки без захвата слизистых оболочек, завязывая узелки снаружи. Серозно-мышечный футляр над анастомозом ушивается отдельными узловыми или непрерывным швом. Между приводящим и отводящим отделом петли кишки накладывается межкишечный анастомоз.

Способ осуществлен в эксперименте у 20 беспородных собак весом 8 - 20 кг, которым предварительно создавали механическую желтуху перевязкой общего желчного протока. Через 2 - 3 суток после этого выполняли релапаротомию и накладывали холедохоеюноанастомоз по методике, описанной выше.

В послеоперационном периоде клинические признаки механической желтухи проходили в течение 4 - 7 суток: кал и моча приобретали нормальную окраску, уровень билирубина крови снижался до нормы. Ни в одном случае не наблюдали недостаточности швов анастомоза.

В отдаленные сроки до 6 месяцев животные клинически здоровы. При холангиоманометрии - давление в пределах физиологической нормы. На холангиограммах - внутрипеченочные желчные протоки не расширены, в области соустья холедох имеет вид "писчего пера", контрастное вещество проходит в тощую кишку свободно. При проведении пробы на энтеробилиарный рефлюкс (при давлении в просвете кишки 90 - 300 см вод. ст.) - водорастворимое контрастное вещество в желчные протоки не поступает. На секции, при вскрытии тощей кишки, анастомоз имеет вид точечного отверстия в поперечной складке слизистой оболочки кишки. При зондировании через анастомоз свободно проходит зонд диаметром 3 - 5 мм. При гистологическом исследовании эпителизация анастомозов происходит не позднее 5 суток, заживление на всю глубину стенки - в течение 15 - 20 суток. Серозно-мышечный футляр над холедохом в туннеле сохранен.

Примеры конкретного применения.

1. Протокол N 30. Беспородная собака весом 20 кг. Под внутривенным наркозом произведена верхняя срединная лапаротомия. Диаметр общего желчного протока 3 мм, холедох лигирован в супрадуоденальном отделе. Рана брюшной стенки ушита наглухо. Через 48 часов отмечается темный цвет мочи, кал белого цвета. Билирубин крови - 48 мкм/л. Под внутривенным наркозом произведена лапаротомия в правом подреберье. При ревизии - определяются расширенные внепеченочные желчные протоки, увеличенный, напряженный желчный пузырь. Диаметр холедоха 6 мм. Под оптическим увеличением 12х с помощью микрохирургического инструментария холедох пересечен выше лигатуры, мобилизован на протяжении 1 см. Сформирован холедохоеюноанастомоз по описанной выше методике. Рана передней брюшной стенки ушита послойно наглухо. В послеоперационном периоде на 5 сутки моча и кал приобрели обычный цвет. Билирубин крови 8 мкм/л. Через 6 месяцев животное клинически здорово. При холангиоманометрии давление в пределах физиологической нормы. На холангиограмме внутрипеченочные желчные протоки не расширены, контраст проникает в тощую кишку свободно.

Выполнена проба на дигестивнобилиарный рефлюкс при внутрикишечном давлении 200 см вод.ст. - рефлюкса контрастного вещества в желчные протоки не отмечено. На секции анастомоз располагается в поперечной складке слизистой оболочки в виде сомкнутой щели длиной 3 мм. Через анастомоз беспрепятственно проходит зонд диаметром 4 мм. Серозно-мышечный футляр над внутристеночным участком холедоха внешне не отличается от других участков стенки кишки, при пальпации мягкий, без уплотнений. При гистологическом исследовании ткани стенки общего желчного протока равномерно переходят в гистологически однородные ткани подслизистого и слизистого слоев тощей кишки. Мышечный и серозный слои тощей кишки сращены между собой без развития рубцовой ткани. Мышечный слой над холедохом сохранен без признаков перерождения. Ткань печени сохраняет обычную структуру.

2. Протокол N 46. Беспородная собака весом 11 кг. Через 3 суток после создания модели механической желтухи произведена лапаротомия в правом подреберье. Определяются расширенные внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь растянут, печень увеличена в объеме, несколько уплотнена. Сформирован холедохоеюноанастомоз по описанной методике. Лапаротомная рана ушита наглухо. Послеоперационный период гладкий. Исчезновение клинических признаков механической желтухи отмечено к 5-м суткам. На 20 сутки животное выведено из опыта. На секции обнаружено незначительное количество тонких спаек в области анастомоза. Серозно-мышечный футляр над внутристеночным отделом общего желчного протока не отличается от соседних участков кишки. Желчь в протоках обычного цвета, без патологических примесей. При гистологическом исследовании определяется эпителизация области анастомоза, слизистая холедоха равномерно переходит в слизистую тонкой кишки, соединительнотканный слой стенки протока переходит в подслизистый слой кишки, рубцовая ткань в области анастомоза отсутствует.

Способ позволяет в условиях механической желтухи и воспалительных изменений создать холедохоеюноанастоомоз, отличающийся высокими функциональными свойствами, в частности высокими антирефлюксными свойствами и надежностью.

Во всех случаях отсутствовали такие осложнения, как недостаточность швов, стеноз анастомоза, холангит. Срок заживления анастомоза наступает раньше, чем при общепринятых методиках и составляет 20 суток.

Литература
1. Авторское свидетельство СССР 1449117, кл. A 61 B 17/00. Способ холедохоэнтеростомии (Б.С.Гудимов, А.Н.Нехаев), N 3779842/28-14, заявл. 13.08.84. Опубл. Бюлл. N 1//Открытия. Изобретения. 1989, N 1, с. 20.

2. Д.Ю.Коновалов. Патент N 2008815, кл. A 61 B 17/00.

3. Гальперин Э. И. , Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М.: Медицина, 1982, 240 с.

4. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987, 336 с.

5. Гальперин Э. И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М.: Медицина, 1988, 272 с.

6. Земляной А.Г., Глушков Н.И., Жане А.К. Хирургическая тактика при рубцовых стриктурах желчных протоков. Майкоп, 1994.

7. Краковский А. И., Иванников Н.Ф., Маковская Т.П. и др. Очерки патологии и хирургии обтурационного желчестаза. - Томск, 1982, 305 с.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при выполнении холедохоеюностомии. Формируют туннель в стенке кишки. Проводят общий желчный проток в туннель под серозно-мышечным футляром тощей кишки через два поперечных параллельных разреза. Рассекают подслизистый слой и слизистую оболочку в области дистального разреза. Разрез соответствует диаметру общего желчного протока. Формируют анастомоз путем сшивания краев соединительнотканного слоя стенки общего желчного протока с краями подслизистой основы "стык в стык". Способ позволяет улучшить антирефлюксные свойства билиодигестивного анастомоза, сократить сроки его заживления и повысить надежность соустья.

Способ холедохоеюностомии путем формирования туннеля в стенке кишки, отличающийся тем, что общий желчный проток проводят в туннель под серозно-мышечным футляром тощей кишки через два поперечных параллельных разреза, рассекают подслизистый слой и слизистую оболочку в области дистального разреза соответственно диаметру общего желчного протока и формируют анастомоз путем сшивания краев соединительнотканного слоя стенки общего желчного протока с краями подслизистой основы кишки "стык в стык".