СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Российский патент 2003 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике.

Известен способ рентгенодиагностики - панорамная зонография (ортопантомография), позволяющая получать плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. Москва, М.И.А., 1999. С. 29-39, 381-401). Данный способ основан на получении рентгеновских изображений за счет вращения рентгеновской трубки и кассеты. Рентгеновская пленка, изогнутая вокруг специального кассетодержателя и заключенная в пластиковую кассету, вынесена в сторону от головы больного и укреплена консолью на одной стороне движущейся оси. Во время снимка трубка и пленка описывают эксцентрическую неполную окружность вокруг головы обследуемого. Одновременно пленка на кассетодержателе концентрически вращается вокруг вертикальной оси. Рентгеновские лучи, проходя через различные отделы дистальной половины черепа, попадают на разные участки пленки, при этом четко выделяется слой, который во время снимка двигался с той же скоростью, что и пленка. Все же объекты, имеющие скорость движения, отличающуюся от той, которая характерна для выделяемого слоя, "размазываются". Благодаря этому можно получать достаточно отчетливые изображения костных структур, в том числе и височно-нижнечелюстных суставов, на заданной глубине.

Однако костные элементы височно-нижнечелюстных суставов, получаемые на ортопантомограммах, отображаются в косых проекциях, а характер рентгеновской суставной щели искажается. Что же касается прилежащих мягких тканей и в первую очередь внутрисуставного диска, то на ортопантомограммах они не регистрируются. При выявлении же патологии височно-нижнечелюстных суставов ортопантомограммы зачастую приходится дополнять томограммами или зонограммами суставов в других проекциях, в том числе и при смещениях нижней челюсти (Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М. Рентгендиагностика заболеваний челюстно-лицевой области. М. : Медицина, 1991. С. 30). В результате этого лучевая нагрузка на пациентов может существенно возрастать. Кроме того, по представленным ортопантомограммам в большинстве случаев достоверно можно судить только о грубых патологических изменениях суставных фрагментов, на поздних стадиях заболевания.

Технический результат - повышение диагностических возможностей за счет выявления патологических изменений как на ранних стадиях заболевания при отсутствии лучевой нагрузки на пациента, так и в далеко зашедшей стадии патологического процесса.

Способ определения патологических изменений височно-нижнечелюстного сустава методом ультразвуковой артроскопии осуществляется следующим образом. Исследование выполняется на аппарате "SSD - 2000" фирмы Aloka (Япония) с линейным датчиком 7,5 МГц. Обследуемый находится в положении лежа на спине или же сидя, при этом датчик располагают параллельно ветви нижней челюсти и несколько кпереди и книзу от наружного слухового прохода. На полученных изображениях оценивают: состояние суставообразующих поверхностей, размеры, форму суставной головки и положение ее в суставной ямке. Ширину суставного диска измеряют в передних, центральных и задних отделах, также обращают внимание на однородность (или же неоднородность) его структуры. Полученные результаты сопоставляют с данными на противоположной стороне.

В норме суставообразующие поверхности с четкими ровными очертаниями, суставная щель прослеживается равномерно с двух сторон, ширина ее колеблется в среднем от 0,1 до 0,3 см, структура суставного диска гомогенная. При дегенеративно-дистрофических изменениях в начальных стадиях отмечается смещение суставной головки в задневерхние отделы суставной ямки и соответственное расширение суставной щели в передних отделах (суставной диск выдавливается кпереди). Далее, при прогрессировании заболевания, меняется структура суставного диска - чередование гипо- и гиперэхогенных участков, суставная ямка уплощается, появляются участки узурации со стороны суставообразующих поверхностей. В далеко зашедших стадиях отмечается деформация суставной головки, выраженные краевые разрастания, суставная щель и диск отчетливо не прослеживаются.

Помимо нативного исследования в положении центральной окклюзии целесообразно проведение ультразвукового обследования в положении максимально открытого рта. Это позволяет достоверно оценить объем смещения суставной головки нижней челюсти. В норме они (головки) смещаются к вершинам суставных бугорков. При избыточности смещения суставные головки минуют вершины суставных бугорков, что характерно для I-II стадий остеоартроза ВНЧС. При ограничении движений суставные головки не достигают вершин суставных бугорков, что характерно для III стадии остеоартроза ВНЧС. В IV стадии остеоартроза ВНЧС (стадия анкилозирования) движения суставной головки отсутствует или минимальна.

В случае же септического артрита ВНЧС суставная щель расширена, корковый слой суставной головки прослеживается неравномерно - местами утолщен с субпериостальными наложениями, местами истончен, в далеко зашедших случаях могут наблюдаться краевые дефекты, иметь место фрагментация суставной головки. В положении с открытым ртом объем движений суставной головки резко снижен.

Таким образом, ультразвуковая артроскопия височно-нижнечелюстного сустава является относительно простым и доступным диагностическим средством, позволяет визуализировать патологические изменения в височно-нижнечелюстных суставах, не подвергая пациентов при этом лучевой нагрузке, и может широко применяться как скрининг-метод.

Пример 1. Больная Т. 15 лет обратилась амбулаторно по направлению из Республиканской стоматологической поликлиники с диагнозом артрозо-артрит височно-нижнечелюстного сустава слева.

Жалобы на деформацию лица - нижняя челюсть развита асимметрично, подбородок по отношению к срединной линии отклонен влево. Больна около полугода.

На ортопантомограмме от 26. 04. 2000 г.: головка нижней челюсти слева утолщена, деформирована, находится за пределами суставной ямки. Суставная ямка уплощена, с краевыми разрастаниями остеофитов. Тело нижней челюсти на стороне поражения утолщено, ветвь нижней челюсти, напротив, уменьшена в размерах. Справа височно-нижнечелюстной сустав прослеживается обычно.

С целью уточнения диагноза и дообследования больной была проведена ультразвуковая артроскопия височно-нижнечелюстных суставов с двух сторон. Больная находилась в положении сидя. Исследование выполнялось на аппарате "SSD-2000" (Aloka) с линейным датчиком на 7,5 МГц. Естественным ориентиром служил наружный слуховой проход. Датчик первоначально располагался кпереди от наружного слухового прохода, на расстоянии 1 см параллельно ветви нижней челюсти. По ходу исследования датчик смещался кпереди и кзади на расстояние около 1 см. В результате проведенного исследования выявлено: суставная головка слева смещена кпереди, уплощена. Суставная ямка отчетливо не прослеживается. Суставной диск также четко не визуализируется. Справа суставная головка обычной формы, с четкими, ровными суставообразующими поверхностями, суставной диск справа прослеживается, структура его гомогенная, но отмечается утолщение его в передних отделах до 0,4 см (передняя его дислокация), при этом создается впечатление, что суставная головка смещена кзади, В результате проведенного исследования полученные данные могут соответствовать проявлениям вторичного деформирующего остеоартроза слева - IV стадия и начальным проявлениям остеоартроза справа - I-II стадии.

Пример 2. Больная С. 15 лет обратилась амбулаторно по направлению из Республиканской стоматологической поликлиники с жалобами на ограничение открывания рта. Объективно при пальпации области ВНЧС слева болезненность, рот открывается на 2 см, средняя линия нижней челюсти смещена влево на 0,3 см. На представленной ортопантомограмме от 20.01.2000 г. грубых костно-патологических изменений не выявлено, суставные головки прослеживаются симметрично, но слева суставная щель несколько уже.

С целью уточнения диагноза и дообследования больной была проведена ультразвуковая артроскопия височно-нижнечелюстных суставов с двух сторон в положении центральной окклюзии и в положении максимально открытого рта. Больная находилась в положении лежа. Исследование выполнялось на аппарате "SSD -2000" (Aloka) с линейным датчиком на 7,5 МГц. Для лучшего контакта трансдюссера со сканируемой поверхностью на кожу пациентки нанесли звукопроводящий гель. Ориентируясь на наружный слуховой проход, датчик первоначально располагался кпереди от него на расстоянии 1 см, параллельно ветви нижней челюсти. В дальнейшем датчик смещался кпереди и кзади на расстояние около 1 см. По завершении нативного исследования больную попросили максимально открыть рот и повторили обследование по той же схеме. В результате выявлено: справа суставная головка обычной конфигурации, с четкими контурами, ширина суставной щели достигает 2,4 мм, при опускании нижней челюсти суставная головка смещается на 7,8 мм, слева суставная головка уплощена, с признаками субхондрального склероза (корковый слой неравномерно утолщен и уплотнен), контуры ее местами неровны, суставная щель не превышает 1,6 мм, при опускании нижней челюсти суставная головка смещается на 6,0 мм.

В результате проведенного исследования полученные данные могут соответствовать явлениям остеоартроза ВНЧС слева - III стадии.

Пример 3. Больная А. 12 лет находилась на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Республиканской детской клинической больницы с диагнозом остеомиелит нижней челюсти слева (история болезни 1878). Поступила с жалобами на отечность, болезненность в околоушной и щечной области слева. Объективно в области угла и ветви нижней челюсти слева мягкие ткани отечны, гиперемированы, при пальпации отмечается болезненность.

Как скрининг-метод 01.03.2000 г. была проведена ультразвуковая артроскопия височно-нижнечелюсткых суставов в положении центральной окклюзии. Больная находилась в положении лежа. Исследование выполнялось на аппарате "SSD-2000" (Aloka), с линейным датчиком на 7,5 МГц. Ориентируясь на наружный слуховой проход, датчик первоначально располагался кпереди от него на расстоянии около 1 см, параллельно ветви нижней челюсти. По ходу исследования датчик смещался как кпереди, так и кзади на расстояние около 1 см. В результате выявлено: суставная головка слева несколько больших размеров в сравнении с противоположной стороной за счет утолщенного коркового слоя и субпериостальных наложений в передненижних отделах, смещена кпереди на 5,4 мм. Суставообразующие поверхности с неровными контурами. Справа суставная головка обычной формы, суставообразующие поверхности с четкими, ровными конурами, суставная щель толщиной от 2,3 до 3,1 мм.

Результаты ультразвукового исследования были подтверждены данными компьютерной томографии от 01.03.2000 г., 712. По данным КГ слева в области угла нижней челюсти участок краевой деструкции с мягкотканными секвестрами в прилежащих отделах размерами до 0,7х0,3 см. На протяжении ветви нижней челюсти и распространяясь на суставной отросток, преимущественно по передненаружному краю отмечается периостальная реакция. Корковый слой неравномерно утолщен. Губчатое вещество с явлениями пятнистого остеопороза. Суставообразующие поверхности ВНЧС слева с неровными, местами нечеткими контурами, суставная щель расширена в задневерхних отделах до 0,6 см.

По результатам проведенных исследований полученные данные соответствуют остеомиелиту нижней челюсти слева, явлениям септического артрита ВНЧС слева.

Лучевая нагрузка при использовании ультразвуковой артроскопии полностью исключена, а относительная простота и динамичность данного метода позволяет использовать его как скрининг-диагностику при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов.

Данный способ лучевой диагностики мы применили у 9 больных с диагнозом артроз ВНЧС в возрасте от 9 до 16 лет.

Исследование височно-нижнечелюстных суставов методом ультразвуковой артроскопии может быть использован врачами ультразвуковой диагностики совместно с ортодонтами, челюстно-лицевыми хирургами и другими специалистами, занимающимися проблемами височно-нижнечелюстного сустава.

Способ может быть использован в медицине, а именно в лучевой диагностике. Проводят ультразвуковое исследование височно-нижнечелюстного сустава в положении закрытого и максимально открытого рта. На полученных изображениях определяют положение головки нижней челюсти, форму суставообразующих поверхностей, состояние суставного диска, объем смещения суставных головок нижней челюсти в положении максимально открытого рта. По сочетанию указанных признаков определяют 1-4-ю стадии остеоартроза или септический артрит. Способ позволяет повысить точность определения на ранних стадиях заболевания.

Способ определения патологических изменений височно-нижнечелюстного сустава путем лучевой диагностики, отличающийся тем, что проводят ультразвуковое сканирование височно-нижечелюстного сустава в положении закрытого и максимально открытого рта, отмечают положение, форму суставной головки, состояние суставообразующих поверхностей и суставного диска, ширину суставной щели, смещаемость суставной головки нижней челюсти в положении максимально открытого рта и при задневерхнем расположении суставной головки в суставной ямке в положении центральной окклюзии, а в положении максимального открытого рта смещении ее за пределы суставного бугорка определяют I стадию остеоартроза ВНЧС, при добавлении к вышеуказанным изменениям явлений умеренно выраженного субхондрального склероза и уплощения суставной головки определяют II стадию остеоартроза ВНЧС, при выраженных явлениях субхондрального склероза, уплощении суставной головки и суставной ямки, скошенном суставном бугорке, неровных контурах суставообразующих поверхностей, сужении суставной щели в верхних отделах, неоднородной структуре суставного диска, а в положении максимально открытого рта ограничении смещения суставной головки, которая не достигает суставного бугорка, определяют III стадию остеоартроза ВНЧС, при значительной деформации суставной головки с выраженными явлениями остеосклероза, смещении ее кпереди, значительном уплощении суставной ямки, отчетливо не прослеживаемых суставной щели и суставного диска или прослеживаемых, но не на всем своем протяжении, отсутствии или незначительных движениях в суставе определяют IV стадию остеоартроза ВНЧС, при расширении суставной щели и смещении суставной головки кпереди, неравномерно прослеживаемом корковом слое - местами утолщенном с периостальными наложениями, местами истонченном, в далеко зашедших стадиях с краевыми дефектами и фрагментацией суставной головки, а в положении максимально отрытого рта резком снижении объема движения суставной головки определяют септический артрит (остеоартрит).