СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА Российский патент 2000 года по МПК A61B8/13 

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике.

Хронические воспалительные заболевания среднего уха остаются одними из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов, особенно в детском возрасте. В отдельных регионах страны заболеваемость 60 - 90 случаев на 1000 населения детского возраста. Одним из вариантов течения хронического гнойного среднего отита является наличие холестеатомы в полостях среднего уха. Данный вариант течения опасен своими осложнениями, такими как деструкция цепи слуховых косточек, ограниченные пахименингиты, отогенные абсцессы головного мозга, синус тромбозы, парез лицевого нерва, фистулы лабиринта и т.д.

Рентгеновская компьютерная томография прочно вошла в ряд диагностических методик для оценки патологических состояний среднего уха. Внедрение в клиническую практику отомикроскопических технологий предъявляет дополнительные требования к качеству предоперационного обследования больного. Рентгеновская компьютерная томография в традиционных проекциях дает возможность диагностировать лишь ряд осложнений холестеатомного процесса и особенности рентгеноанатомии височной кости.

В связи с этим необходима разработка новых укладок для повышения разрешающих возможностей традиционной рентгеновской компьютерной томографии височной кости и тем самым повышения информативности и диагностической значимости получаемого изображения.

Известен способ традиционного компьютерно-томографического исследования височной кости (Овчинников Ю.М., Добротин В.Е. Компьютерная томография при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха. М., 1997, c. 50-63. Raval В., Yeakley J.W., Harris J.H. Normal anatomy for multiplanar imaging. Houston, Texas, 1993, p. 232-238, 248-254), заключающийся в компьютерно-томографическом исследовании височной кости в двух стандартных проекциях - коронарной и аксиальной. Пациент последовательно (в два этапа) располагается на ложементе стола компьютерно-томографического аппарата на животе и спине, соответственно. Угол наклона "гентри" рассчитывается в каждом случае индивидуально, ориентируясь на орбито-меатальную плоскость головы, и колеблется от 7 до 20^o.

Основными недостатками данного метода являются:
невозможно оценить расположение структур среднего уха в их истинном отношении с наружным ухом, с черепными ямками, структурами внутреннего уха;
затруднен поиск ранних признаков костной деструктивных изменений задневерхней стенки наружного слухового прохода, латеральной стенки аттико-антральной зоны, крыши барабанной полости и аттика;
- обременительность для больного, т.к. положение на животе с максимально запрокинутой назад головой трудно переносится детьми и практически не выполнимо с соблюдением всех критериев укладки у пожилых пациентов;
длительность обследования, т.к. приходится индивидуально подбирать угол наклона "гентри", ориентируясь на световую разметку и положение орбито-меатальной плоскости у каждого больного как в коронарной, так и в аксиальной проекциях.

Таким образом, использование традиционной рентгеновской компьютерной томографии в стандартных коронарной и аксиальной проекциях в силу ряда обстоятельств не позволяет достоверно судить об истинном положении структурных элементов наружного, среднего и внутреннего уха. Затруднена оценка распространенности патологического процесса на смежные структуры височной кости и черепа и, следовательно, проблематична лучевая диагностика ряда осложнений холестеатомного процесса, в первую очередь - интракраниальных. При этом диагностическое значение имеют размеры деструкции костной ткани крыши барабанной полости и антрума в 1 - 2 мм, могущие привести к развитию ограниченного пахименингита и т. д. Зачастую получаемые при традиционном компьютерно-томографическом исследовании данные, несмотря на затраченные усилия, не несут дополнительной диагностически значимой информации об объеме и распространенности костной деструкции и возможных осложнениях холестеатомы среднего уха.

Наиболее близким способом к заявленному, является способ компьютерно-томографического исследования височной кости, обеспечивающий лучшую визуализацию отмеченных анатомических образований (Лучихин Л.А., Дербенева М.Л., Островцев И.В. Эффективность компьютерной томографии височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита. Вестник оториноларингологии, 1995, N 3, c. 31-34). Компьютерно-томографическое исследование проводили в проекциях полуфронтальной, полусагиттальной, полуаксиальной, полупродольной, в зависимости от конкретной цели исследования отдельных анатомических структур височной кости. В ходе выполнения исследования применяли стандартный, либо специализированный подголовник, адаптированный к исследованию уха. Наклон сканирующего устройства к голове от 9^o до 20^o, шаг сканирования 2 мм в режиме высокого костного разряжения, толщина выделяемого слоя - 2 мм.

Основные недостатки данного способа заключаются, во-первых, в необходимости полипозиционного исследования с индивидуальным подбором проекции, поскольку ни одна из рассматриваемых укладок не обеспечивает истинных взаимоотношений между структурами наружного, среднего и внутреннего уха; во-вторых, искаженные соотношения структурных составляющих среднего уха с черепными ямками и структурами внутреннего уха затрудняют или практически исключают лучевую диагностику ранних признаков осложненного течения воспалительных заболеваний среднего уха; и, наконец, в-третьих, исследование продолжает оставаться обременительным для больного (особенно для детей), уменьшается пропускная способность аппарата, а лучевая нагрузка на пациента остается довольно значительной.

Задача настоящего изобретения заключается в повышении разрешающих возможностей компьютерно-томографического исследования при дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний среднего уха с одновременным повышением диагностической значимости получаемого изображения.

Поставленная задача достигается тем, что компьютерно-томографическое исследование осуществляют при подъеме головы на угол в 70^o с последующим ее поворотом в исследуемую сторону таким образом, чтобы сагиттальная плоскость головы составляла 90^o с сагиттальной плоскостью туловища и подбородок, прижимаясь к грудной клетке, был ориентирован к сосковой линии исследуемой стороны, при этом сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью ложемента стола угол = 70^o, открытый краниально, и параллельна относительно плоскости сканирования "гентри"; плоскость сканирования "гентри" отклонена краниально на угол 90^o + (18^o - 20^o); исследование проводят, выполняя 3 скана с шагом + 5 мм.

Новизна способа:
1. Максимально возможное приближение положения сагиттальной плоскости головы к параллельному положению относительно плоскости сканирования "гентри" за счет специальной подставки на угол 70^o и поворота головы на 90^o, ориентируясь по грудной клетке к сосковой линии, необходимо для того, чтобы иметь возможность только при таком положении проследить истинные взаимоотношения между структурами наружного, среднего и внутреннего уха. Именно в такой последовательности оперирующий отохирург вскрывает полости уха в ходе санирующей операции открытого типа.

2. Соотношение сагиттальной плоскости головы с плоскостью ложемента стола компьютерно-томографического аппарата под углом = 70^oC, открытым краниально, и отклонение плоскости сканирования "гентри" краниально на величину 90^o + (18 - 20^o), суммарно 108 - 110^o является обязательным для того, чтобы только в одном положении больного получить сведения о распространенности патологического процесса на смежные структуры, в первую очередь - интракраниальные, при наличии костной деструкции даже небольших размеров (в несколько миллиметров). Традиционные укладки лишены подобной возможности в силу иных взаимоотношений основных плоскостей головы с плоскостью сканирования (в стандартных укладках параллельно плоскости сканирования располагается фронтальная плоскость).

3. Выполнение трех сканов при таком положении головы (уровень первого - на 5 мм кнутри от височной поверхности исследуемой стороны, последующие сканы +5 и +5 мм) с толщиной выделяемого слоя в 2 мм выбраны исходя из того, что на первом скане возможна оценка наружного слухового прохода, его костных стенок (верхней и нижней) и взаимоотношение с височно-нижнечелюстным суставом; на втором скане возможна достоверная оценка структур среднего уха, а именно - барабанной полости, аттика с содержащимися в нем слуховыми косточками, антрума, крыши барабанной полости и антрума, их непрерывность и соотношение с дном черепных ямок; на третьем скане - оценка структур внутреннего уха - полукружные каналы, преддверие, улитка с оценкой непрерывности их костных стенок. При этом изолированное и последовательное отображение важнейших структур наружного, среднего и внутреннего уха позволяет в процессе предоперационного обследования больных планировать доступ, объем, возможные осложнения и этапность оперативного лечения и прогнозировать отдаленные результаты санирующих операций.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 показано исходное положение головы на подставке (вид сбоку); на фиг. 2 показана ориентация сагиттальной плоскости головы при повороте головы на 90^o относительно сагиттальной плоскости туловища (вид сверху); на фиг. 3 показано заданное положение головы (вид сбоку); на фиг. 4 показано отношение плоскости сканирования "гентри" к сагиттальной плоскости головы; на фиг. 5 показана схема с компьютерной томограммы в нормальных условиях; на фиг. 6 показана компьютерная томограмма б-ной Ч-вой.

Сущность способа заключается в следующем.

В процессе предоперационного лучевого обследования больных с холестеатомой среднего уха необходимо ответить на следующие вопросы:
1. Варианты анатомического строения височной кости и определяемая этим тактика оперативного лечения, в частности доступа и возможных осложнений в ходе операции.

2. Распространенность патологического процесса, в первую очередь - протяженность и направленность костной деструкции структур наружного, среднего и внутреннего уха.

3. Наличие возможных интракраниальных осложнений по оценке целостности крыши барабанной полости и антрума (менингиты, абсцессы и т.д.) и со стороны структур внутреннего уха (фистула полукружных каналов, преддверия, улитки) по непрерывности этих костных структур.

Уточняющему обследованию с использованием рентгеновской компьютерной томографии подлежат пациенты с малейшим подозрением на перечисленные осложнения, полученные в ходе предшествующих клинических, отомикроскопических и рентгенологических исследований.

Пациент располагается на спине в плоскости ложемента стола компьютерно-томографического аппарата. Руки вытянуты вдоль туловища.

Под голову пациента помещается специальная подставка таким образом, чтобы величина подъема головы составляла угол в 70^o (фиг. 1). Затем:
1). Голова поворачивается в исследуемую сторону таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость составляла 90^o относительно сагиттальной плоскости туловища (фиг. 2).

2). Голове, максимально поднятой над плоскостью стола, придается положение, таким образом, чтобы подбородок прижимался к грудной клетке и стремился к сосковой линии исследуемой стороны.

3). Фиксация головы в заданном положении осуществляется за счет опоры сосцевидного отростка исследуемой стороны на подставку.

Сагиттальная плоскость головы при этом образует с плоскостью ложемента стола угол = 70^o, открытый краниально (фиг. З).

Плоскость сканирования "гентри" отклонена краниально на величину 90^o + (18 - 20^oC), составляя суммарно 108 - 110^o (фиг. 4).

При этом сагиттальная плоскость головы располагается параллельно относительно плоскости сканирования "гентри".

Выполняется 3 скана с толщиной выделяемого слоя в 2 мм: уровень 1-ого на 5 мм кнутри от височной поверхности исследуемой стороны; последующие сканы 2 и 3 +5 мм и +5 мм, ориентируясь на стандартный световой центратор аппарата.

На 1-ом скане - визуальная оценка наружного слухового прохода, его костных стенок (верхней и нижней) и взаимоотношение с височно-нижнечелюстным суставом.

На 2-ом скане - оценка структур среднего уха - барабанная полость, аттик с содержащимися в нем слуховыми косточками, антрум, крыша барабанной полости и антрума и их соотношение с дном средней черепной ямки.

На 3-ем скане - структуры внутреннего уха - полукружные каналы, внутренний слуховой проход.

При анализе получаемого компьютерно-томографического изображения височной кости в условиях нормы (фиг. 5) видно, что центральное положение занимает пирамида височной кости, близкая к истинной треугольной форме своего поперечного сечения. Снизу просветление образовано воздушным столбом в наружном слуховом проходе (1), который начинается от мягкотканной ушной раковины. Кпереди от просветления слухового прохода четко дифференцируется височно-нижнечелюстной сустав (2) со своими составляющими (головка сустава, рентгеновская суставная щель). Эти взаимоотношения важны, в частности, при определении костного доступа при коррегирующих операциях врожденных аномалий развития наружного и среднего уха. Кзади от наружного слухового прохода прослеживается полостная система сосцевидного отростка (3) с воздухоносными клетками и межклеточными перегородками. Выше наружного слухового прохода виден просвет барабанной полости (4), на ее фоне - в аттике (5) - тени элементов цепи слуховых косточек (6) - головка молоточка, тело наковальни и рукоятка молоточка. Ближе к заднему контуру пирамиды отображается антрум и прослеживаются взаимоотношения между костной пластиной крыши антрума (7), крышей барабанной полости и средней черепной ямкой (8). В нормальных условиях эта граница представлена непрерывной костной пластинкой. Ближе к заднему контуру пирамиды, также кзади по отношению к просвету барабанной полости прослеживаются структуры внутреннего уха (9) - основной завиток улитки, преддверие и полукружные каналы. В нормальных условиях их костные контуры дифференцируются четко, имеют вид непрерывной костной структуры. Задний контур пирамиды прерывается просветлением внутреннего слухового прохода (10), направляющимся к структурам внутреннего уха.

При наличии воспалительного процесса в полостях среднего уха видно, что сосцевидный отросток височной кости имеет смешанное строение, с частичным сохранением клеток и признаками костной деструкции в клетках периантральной и угловой локализации. Прозрачность антрума и клеток отростка снижена. Аттик и барабанная полость в целом выглядят затемненными, что обусловлено патологическим их содержимым (холестеатома, фиброзно-грануляционная ткань, экссудат и т. д. ). Контуры барабанной полости, аттика и антрума кариозные на некотором протяжении. Слуховые косточки в той или иной степени подвержены костной деструкции. Структурные составляющие внутреннего уха выглядят менее четко, с размытыми и/или прерывистыми контурами, что расценивается как переход воспалительного процесса на внутреннее ухо (лабиринтит, фистула полукружного канала). Потеря непрерывности крыши барабанной полости и антрума расценивается как переход воспалительного процесса на структуры средней черепной ямки (фиг. 6).

Таким образом, за одно положение больного можно получить истинное отражение структур наружного, среднего и внутреннего уха в их естественном взаимоотношении, в той последовательности, в какой их видит оперирующий хирург в процессе санирующей операции открытого типа. Создаются условия для полноценной лучевой диагностики возможных осложнений холестеатомы как со стороны внутреннего уха, так и интракраниальных, что позволяет рационально планировать возможные осложнения и по ходу операции и в послеоперационном периоде.

Пример. Больная Ч-ва, 40 лет, история болезни N 1653. Поступила на стационарное лечение в клинику ЛОР болезней при 1-ой городской клинической больнице с жалобами на периодические выделения из левого уха гнойного характера, снижение слуха слева, шум в левой половине головы. Длительность заболевания около 15 лет. Предыдущее лечение приносило кратковременное улучшение. Клинический диагноз: левосторонний хронический средний гнойный отит с холестеатомой. При стандартной сравнительной рентгенографии височных костей в проекциях по Шюллеру и Майеру выявлено наличие остеопороза стенок барабанной полости по задневерхнему контуру. Было высказано подозрение на холестеатому по наличию полости большого размера в аттико-антральной зоне пирамиды на фоне смешанного строения сосцевидного отростка.

В плане предоперационной подготовки больной была выполнена рентгеновская компьютерная томография N 707 от 07/06/99 г. по предлагаемому способу, т.е. с измененными отношениями между сагиттальной плоскостью головы и плоскостью сканирования "гентри".

Пациентка располагалась на спине в плоскости ложемента стола компьютерно-томографического аппарата. Руки вытянуты вдоль туловища.

Под голову помещается специальная подставка, на которую сосцевидным отростком исследуемой стороны помещалась голова пациента. Для достижения правильности укладки соблюдались следующие пункты:
А). Голова повернута в исследуемую сторону таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость составила 90^o относительно сагиттальной плоскости туловища.

Б). Голову максимально приподняли над плоскостью стола и придали положение таким образом, чтобы подбородок прижимался к грудной клетке и стремился к сосковой линии исследуемой стороны.

В). Фиксация головы в заданном положении осуществлялась за счет опоры сосцевидного отростка исследуемой стороны на подставку. Пациент предупреждается о необходимости соблюдать неподвижность в заданном положении, при этом сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью ложемента стола угол = 70^o, открытый краниально.

Плоскость сканирования "гентри" отклонена краниально на величину 90 + 20^o, составляя суммарно 110^o. При этом сагиттальная плоскость головы располагалась параллельно относительно плоскости сканирования "гентри".

Выполнено 3 скана с толщиной выделяемого слоя в 2 мм: уровень 1-ого проходил на 5 мм кнутри от височной поверхности исследуемой стороны; последующие сканы 2 и 3 +5 мм и +5 мм, ориентируясь на стандартный световой центратор диагностического аппарата.

На 1-ом скане - оценивался наружный слуховой проход, его костные стенки (верхняя и нижняя) и взаимоотношение с височно-нижнечелюстным суставом.

На 2-ом скане - оценивались структуры среднего уха - барабанная полость, аттик с содержащимися в нем слуховыми косточками, антрум, крыша барабанной полости и антрума и их соотношение с дном средней черепной ямки.

На 3-ем скане - структуры внутреннего уха - основной завиток улитки, полукружные каналы, внутренний слуховой проход.

Технические условия съемки соответствовали костному "жесткому" режиму, напряжение генерируемого излучения составило 120 kV.

При рентгеновской компьютерной томографии с использованием предлагаемой методики выявлено следующее. Слева - сосцевидный отросток имеет смешанное строение, частично сохранены клетки периантральной и угловой локализации. Прозрачность антрума и клеток отростка снижена. Аттик и барабанная полость в целом затемнены за счет патологического их содержимого - холестеатомы, контуры барабанной полости кариозные, практически по всей протяженности. На этом фоне четко дифференцируются элементы цепи слуховых косточек, которые не изменены. Высоко стоит сигмовидный синус (фиг. 6).

Менее четко дифференцируются структуры внутреннего уха (полукружные каналы и преддверие, основной завиток улитки), что расценено как признаки перехода воспалительного процесса на структуры внутреннего уха в целом - явления т. н. лабиринтита. На этом фоне четкость и непрерывность костных контуров полукружного канала вызывала подозрения, и состояние было расценено как фистула лабиринта.

На основании полученных данных уточнена степень и направленность деструктивных изменений костных стенок барабанной полости, подтверждена интактность элементов цепи слуховых косточек, установлено наличие частично сохранной воздухоносной системы сосцевидного отростка, установлен анатомический вариант высокого расположения сигмовидного синуса. Последний момент важен в предупреждении возможного интраоперационного осложнения - травматизации самого синуса и вызванного этим кровотечения.

Только с использованием предлагаемого способа выявлены признаки продолженного воспаления структур внутреннего уха - лабиринтита и заподозрена фистула полукружного канала. Это позволило спланировать ход предполагаемой операции с учетом необходимости перекрытия дефекта костной стенки полукружного канала аллогенными тканями. Диагностика подобных состояний не доступна ни для традиционной рентгенодиагностики, ни для рентгеновской компьютерной томографии в стандартных укладках.

Данные рентгеновской компьютерной томографии верифицированы в ходе выполнения санирующей операции по открытому типу.

Таким образом, заявленный способ рентгеновской компьютерной томографии позволяет:
оптимизировать методику предоперационного компьютерно-томографического исследования больных с холестеатомой среднего уха;
в дополнение к данным стандартной рентгеновской компьютерной томографии уточнять направленность и распространенность деструктивных изменений структур среднего уха;
диагностировать возможные осложнения холестеатомы среднего уха как интракраниальные, так и со стороны внутреннего уха, диагностически значимые, но недоступные для традиционного компьютерно-томографического исследования;
вносить коррективы в план предстоящего оперативного лечения, выбирая наиболее оптимальную тактику оперативного лечения у конкретного больного;
снизить обременительность и лучевую нагрузку на пациента за счет высокой информативности исследования с меньшим количеством укладок и сканов.

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике. Способ обеспечивает повышение разрешающих возможностей компьютерно-томографического исследования при дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний среднего уха с одновременным повышением диагностической значимости получаемого изображения. Осуществляют компьютерно-томографическое исследование при подъеме головы на угол в 70^o с последующим ее поворотом в исследуемую сторону таким образом, чтобы сагиттальная плоскость головы составляла 90^o с сагиттальной плоскостью туловища и подбородок, прижимаясь к грудной клетке, был ориентирован к сосковой линии исследуемой стороны, при этом сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью ложемента стола угол, равный 70^o, открытый краниально, и параллельна относительно плоскости сканирования "гентри", плоскость сканирования "гентри" отклонена краниально на угол 90^o+(18-20^o), исследование проводят, выполняя 3 скана с шагом + 5 мм. 2 з.п. ф-лы, 6 ил.

1. Способ дифференциальной лучевой диагностики воспалительных заболеваний среднего уха, заключающийся в проведении компьютерной томографии в положении пациента на спине в плоскости ложемента стола компьютерно-томографического аппарата, подъеме головы при помощи подставки, отличающийся тем, что компьютерно-томографическое исследование осуществляют при подъеме головы на угол в 70^o с последующим ее поворотом в исследуемую сторону таким образом, чтобы сагиттальная плоскость головы составляла 90^o с сагиттальной плоскостью туловища и подбородок, прижимаясь к грудной клетке, был ориентирован к сосковой линии исследуемой стороны, при этом сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью ложемента стола угол, равный 70^o, открытый краниально, и параллельна относительно плоскости сканирования "гентри". 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что плоскость сканирования "гентри" отклонена краниально на угол 90^o + (18 - 20^o). 3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что исследование проводят, выполняя 3 скана с шагом +5 мм.