СПОСОБ ДЕКОМПРЕССИВНОЙ МОБИЛИЗАЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/56 A61H1/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности к способам, используемым в клинических отделениях при хирургическом лечении больных с дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава.

Известен способ лечения коксартроза, включающий стимулирование образования костной ткани в головке бедра с новыми интраспонгиозными кровеносными сосудами с помощью декортикации шейки бедра. Для декортикации вскрывают суставную капсулу, обнажая с трех сторон шейку и головку бедра, и снимают желобоватым долотом сверху, снизу и спереди кортикальный слой шейки от межвертельной линии до линии хрящевого покрова головки. Кортикальный слой снимают до обнажения губчатой костной ткани, т.е. до появления кровотечения. Тем самым авторы полагают, что улучшается трофика субхондральной костной ткани и хрящевого покрова головки бедра (патент РФ 2012266, RU, МПК⁶ А 61 В 17/56, Способ лечения коксартроза. Опубл. 15.05.94, БИ 9).

Однако известный способ не позволяет устранить контрактуру тазобедренного сустава, которая наряду с болевым синдромом является патогномоничным признаком заболевания и значительно затрудняет самообслуживание пациентов. Кроме того, внутрисуставное вмешательство с рассечением капсулы и декортикацией является достаточно травматичным, что ограничивает его применение у пациентов пожилого возраста и у детей. Остающееся напряжение сухожильно-мышечного аппарата и повышенное внутрисуставное давление вследствие отсутствия элементов декомпрессии сочленения как при выполнении операции, так и в послеоперационным периоде, не способствуют нормализации условий функционирования синовиальной среды и восстановлению адекватного кровоснабжения тазобедренного сустава.

Известен способ лечения дегенеративных и диспластических заболеваний тазобедренного сустава - операция Фосса или "операция висящего бедра". Операция Фосса заключается в рассечении кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, поперечном пересечении tractus iliotibialis на уровне большого вертела, в косой остеотомии большого вертела, отсечении от малого вертела сухожилия m. Iliopsoas и частичной капсулотомии в области нижневнутреннего отдела суставной сумки с помощью желобоватого долота. Из дополнительного разреза в области паха или лобковой кости производится тенотомия аддукторов. В послеоперационном периоде оперированная конечность укладывается в положение отведения с манжеточным вытяжением в области голеностопного сустава с грузом 2-2,5 кг на 10-14 дней (В.Н. Гурьев. Коксартроз и его оперативное лечение. Таллин: "Валгус", 1984. - 343 с.).

Однако остеотомия большого вертела в отличие от радиального рассечения напряженных волокон средней и малой ягодичных мышц увеличивает травматичность вмешательства и не позволяет применить данное вмешательство как дополнение к любому из видов остеотомии бедра, где фиксация проксимального фрагмента бедренной кости производится с помощью спиц или стержней, проходящих через большой вертел. Только рассечение и ослабление натяжения сухожилий мышц, окружающих тазобедренный сустав, без выполнения мобилизирующих приемов в должной мере не обеспечивает растяжение капсулы сустава и околосуставных тканей, увеличивает сроки послеоперационной реабилитации, направленной на увеличение амплитуды движений в суставе. Отсутствие туннелизации головки, шейки бедра и надацетабулярной области затрудняет восстановление кровообращения в костных структурах, таким образом, эффективность оперативного вмешательства снижается.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа декомпрессивной мобилизации тазобедренного сустава, позволяющего восстановить движения, улучшить кровоснабжение сустава и предотвратить прогрессирование дистрофических реакций в его синовиальной среде.

Поставленная задача решается тем, что в способе декомпрессивной мобилизации тазобедренного сустава, включающем крестообразное рассечение tractus iliotibialis в области ската большого вертела, отсечение от малого вертела сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, отсечение от лонной кости сухожилия приводящих мышц, осуществляют радиальное рассечение мышечных пучков средней и малой ягодичной мышц в проекции вершины большого вертела, отсечение сухожилия m.sartorius от spina iliaca anterior superior, ослабление натяжения сухожилия m. rectus femoris вблизи от spina iliaca anterior inferior, мобилизуют мануальными приемами тазобедренный сустав до восстановления в нем движений, затем выполняют туннелизацию надацетабулярной области, шейки и головки бедра дополнительной спицей и укладывают конечность на скелетное или мягкотканное вытяжение.

Патентуемое изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером выполнения способа и схемой и копиями рентгенограмм, на которых:
фиг. 1 иллюстрирует схему выполнения способа декомпрессивной мобилизации тазобедренного сустава,
фиг.2 - рентгенограммы тазобедренного сустава пациента Б. до лечения,
фиг. 3 - рентгенограммы тазобедренного сустава пациента Б. со спицами-метками,
фиг.4 - рентгенограммы тазобедренного сустава пациента Б. после лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией. Пациент располагают в положении лежа на спине. После обработки операционного поля раствором антисептиков по наружной поверхности верхней трети бедра делают разрез кожи, подкожной клетчатки, начинающийся в области ската большого вертела, длиной до 10 см. Обнажают tractus iliotibialis, который в области ската большого вертела рассекают крестообразно, тем самым ослабляют натяжение его вентрального и дорсального листов (фиг.1). Далее, с помощью тонкого элеватора, проведенного по передней поверхности бедренной кости, под прямой и промежуточной мышцами, осуществляют доступ к малому вертелу и прикрепляющемуся к нему сухожилию подвздошно-поясничной мышцы. Конечности при этом придают положение максимальной наружной ротации. Сухожилие m.iliopsoas отсекают с помощью длинных ножниц. В проекции вершины большого вертела радиально с помощью тонкого и длинного скальпеля выполняют в шахматном порядке надрезы кожи длиной до 0,5 см, через которые рассекают мышечные пучки средней и малой ягодичной мышц. От spina iliaca anterior superior в положении максимально возможного разгибания бедра отсекают напряженное сухожилие m. sartorius, а вблизи spina iliaca anterior inferior ослабляют натяжение сухожилия m.rectus femoris. Оперированную конечность максимально отводят в тазобедренном суставе, а от лонной кости с помощью тенотома отсекают натянутые сухожилия приводящих мышц. После чего последовательно выполняют ротационные, отводяще-приводящие и сгибательно-разгибательные движения в тазобедренном суставе с достижением максимально возможной амплитуды, тем самым усиливают эффект ослабления натяжения сухожильно-связочного и мышечного аппарата тазобедренного сустава. Далее, после тщательного гемостаза, рану послойно зашивают, рассеченные поперечно участки фасции не ушивают. После рентгенологического контроля со спицами-метками производят туннелизацию шейки и головки бедра дополнительной спицей диаметром 2 мм до проникновения ее в субхондральную пластинку эпифиза. Спицы-метки задают сектор шейки, головки бедра и надацетабулярной области, в котором выполняют туннелизацию. Спицы-метки удаляют после завершения туннелизации. На область тазобедренного сустава накладывают спиртовые салфетки. Больного укладывают в кровати со скелетным или мягкотканным вытяжением оперированной конечности грузами от 3 до 7 кг в положении отведения и внутренней ротации бедра. На вторые сутки разрешают вставать, ходить с костылями без нагрузки на оперированную конечность. После снятия швов пациентам назначают реабилитационные мероприятия. Вытяжение продолжают до трех недель, после чего пациента выписывают из стационара.

Клинический пример выполнения способа.

Больная Б., ист. бол. 546/2000, 22 лет, находилась на лечении в клинике с DS: Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава II стадии, кистозная форма, комбинированная приводяще-сгибательная контрактура правого тазобедренного сустава, болевой синдром.

При поступлении беспокоили боли постоянного характера в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся при нагрузке, ограничение движений в правом тазобедренном суставе, хромота. При осмотре выявлено ограничение отведения правого бедра до 15^o, сгибания - до 90^o, разгибания - до 165^o, внутренней ротации - до 10^o. На рентгенограммах правого тазобедренного сустава отмечаются множественные кисты средних размеров в области головки бедра и свода вертлужной впадины, склероз сочленяемых поверхностей и снижение высоты суставной щели по сравнению с контрлатеральным суставом (фиг.2). Боли в правом тазобедренном суставе появились впервые около 3 лет назад после активных занятий акробатикой, неоднократно получала консервативное лечение, отмечала его малую эффективность, деформирующий артроз в правом тазобедренном суставе прогрессировал.

Выполнено оперативное вмешательство: "Декомпрессивная мобилизация тазобедренного сустава с туннелизацией надацетабулярной области и шейки бедра до субхондральной части головки, проведение спиц в нижней трети бедра для скелетного вытяжения".

В послеоперационном периоде проводилось вытяжение грузами от 5 до 7 кг в течение 3-х недель, разрешалось 2-3 раза в день подниматься с постели, ходить с костылями без нагрузки на оперированную конечность. В течение трех недель пациентка получала консервативное лечение. По данным рентгенографии правого тазобедренного сустава в сроке 1 месяц после операции выявлено улучшение костной структуры головки и уменьшение размеров дегенеративных кист (фиг. 3). Отмечалось отсутствие болей в тазобедренном суставе после операции и восстановление полной амплитуды движений в суставе.

Предлагаемый способ декомпрессивной мобилизации тазобедренного сустава позволяет снять мышечное напряжение, уменьшить венозный застой в проксимальном отделе бедренной кости, восстановить кровоснабжение, улучшить трофику субхондральной костной ткани, хрящевого покрытия головки бедра и вертлужной впадины, купировать болевой синдром и тем самым остановить прогрессирование коксартроза. Кроме того, предлагаемый способ позволяет разгрузить тазобедренный сустав и восстановить амплитуду его движений. Период реабилитации пациентов, пролеченных предлагаемым способом, протекает более эффективно и в короткие сроки.

Способ используют в клиническом отделении РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова при лечении пациентов с патологией тазобедренного сустава.

Сущность: крестообразно рассекают подвздошно-большеберцовый тракт, радиально рассекают среднюю и малую ягодичную мышцы над вершиной большого вертела, отсекают сухожилие портняжной мышцы вблизи от передненижней ости подвздошной кости, мобилизуют сустав до восстановления движений, выполняют туннелизацию надацетабулярной области, шейки, головки спицей и укладывают конечность на скелетное вытяжение, что обеспечивает растяжение капсулы и околосуставных тканей, увеличивает объем движений, восстанавливает кровообращение в костных структурах. 4 ил.

Способ декомпрессивной мобилизации тазобедренного сустава, включающий рассечение подвздошно-большеберцового тракта в области ската большого вертела, отсечение от малого вертела сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, отсечение от лонной кости сухожилия приводящих мышц, отличающийся тем, что рассекают подвздошно-большеберцовый тракт крестообразно, осуществляют радиальное рассечение мышечных пучков средней и малой ягодичной мышц в проекции вершины большого вертела, отсечение сухожилия портняжной мышцы от верхнепередней ости подвздошной кости, ослабление натяжения сухожилия прямой мышцы бедра вблизи от передней нижней ости подвздошной кости, мобилизуют мануальными приемами тазобедренный сустав до восстановления в нем движений, затем выполняют туннелизацию надацетабулярной области, шейки и головки бедра спицей и укладывают конечность на скелетное или мягкотканное вытяжение.