СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА Российский патент 2003 года по МПК A61B5/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии.

Известен способ диагностики миокардиальной недостаточности правого желудочка, включающий оценку производительности и анализ цикловой работы сердца (Б.А. Константинов и соавт. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца. Л.: Наука, 1986, с. 83-97).

Недостаткам указанного способа является сложность и длительность постановки диагноза.

Наиболее близким является способ определения недостаточности миокарда правого желудочка у больных с врожденными пороками сердца, включающий клинические исследования - поцикловой анализ работы сердца и определение конечно-систолической упругости (E_es) функции миокарда у больных с перегрузкой объемом и сопротивлением (В.А. Сандриков, О.А. Фокина и соавт. Оценка сократительной способности миокарда у пациентов с перегрузкой сердца объемом и сопротивлением. Сборник работ 2-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999, с. 100).

Недостатком указанной методики является отсутствие учета состояния сосудистого русла и, как следствие, не эффективно оценивается постнагрузка для данного инотропного состояния.

Задача, поставленная авторами, - устранить указанные недостатки путем оценки сократительного состояния и механической эффективности насосной функции миокардиальных волокон.

Для этого в способе диагностики недостаточности миокарда правого желудочка у больных с врожденными пороками сердца, включающем поцикловой анализ работы сердца и определение конечно-систолической упругости Е_еs, предложено дополнительно интраоперационно определять адекватный кардиоцикл и регистрировать артериальную упругость Е_а, определять соотношение E_es/E_a, и при получении E_es/E_a<1,1 или E_es/E_a>1,6 диагностировать скрытую форму недостаточности миокарда правого желудочка, при значении в пределах E_es/E_a=1,1-1,6 диагностировать оптимальную механическую эффективность миокарда правого желудочка.

То, что анализируют адекватный кардиоцикл и артериальную упругость, позволяет определить систоло-диастолическую компетентность правого желудочка сердца по преодолению сопротивления сосудов малого круга кровообращения.

Способность сердечной мышцы правого желудочка увеличивать сократимость ограничена малой толщиной миокарда, по сравнению с левым. По сравнению с миокардом левого желудочка, миокард правого в два раза чувствительней к изменению постнагрузки и при ее увеличении отвечает снижением выброса. Важность определения оптимальной постнагрузки у больных с врожденными пороками сердца обусловлена угрозой возникновения в ближайшем послеоперационном периоде острой легочной гипертензии, когда давление в малом круге кровообращения может превышать исходный дооперационный уровень.

Способ осуществляется следующим образом.

У больных с врожденными пороками сердца клинически и параклинически производят обследование в клинике с целью подготовки к операции - коррекции порока сердца. Интраоперационно до подключения аппарата искусственного кровообращения к больному, а также после коррекции врожденного порока сердца пункционно проводят определение давления и волюметрических показателей в правых камерах сердца. Обработка указанных параметров производится после определения поциклового анализа работы сердца с выделением адекватного кардиоцикла, с помощью компьютерно-диагностической системы "Открытое сердце" производят обработку и анализ полученных параметров внутрисердечной гемодинамики:
- определяют конечно-систолическую упругость
E_es = P_es/V_es,
где P_es - конечно-систолическое давление,
V_es - конечно-систолический объем,
- далее регистрируют артериальную упругость Е_а по показателям периферического сопротивления и резистентности в зависимости от изменения систолы и диастолы за исследуемый промежуток времени.

Определение взаимосвязи этих параметров позволяет судить об эффективности сократительной способности сердца при определенной постнагрузке.

При получении соотношения E_es/E_a менее 1,1 или превышении его более 1,6 постнагрузка становится чрезмерной для сократительного состояния миокарда, что позволяет диагностировать скрытую форму недостаточности миокарда правого желудочка.

Когда эффективная (действующая) постнагрузка возрастает (острая легочная гипертензия), Е_а будет увеличиваться до точки, где точка сопряжения будет оптимальной. Если со временем Е_а становится больше, чем Е_еs, то ударный объем начинает снижаться, что указывается на снижение насосной функции правого желудочка.

При увеличении соотношения, выходящего из оптимальных пределов внутрисердечной гемодинамики правого желудочка сердца E_es/E_a=1,1-1,6, диагностируют скрытую сердечную недостаточность, обусловленную сосудистой недостаточностью (коллапсом) малого круга кровообращения.

Пример 1.

Больная Г-на Ю.М., 7 лет (История болезни N 5264). Поступила в отделение кардиохирургии с диагнозом: врожденный порок сердца - дефект межжелудочковой перегородки, легочная гипертензия 1 ст., Нк2а. Показатели гемодинамики до операции были следующими: давление в правом желудочке - 50/0 мм рт.ст., давление в легочной артерии - 39/12 мм рт.ст., артериовенозный сброс крови на уровне желудочков 61%. 24.05.93г. произведена операция - пластика дефекта межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения. Интраоперационные измерения гемодинамики показали нормализацию показателей давления в правом желудочке и легочной артерии - 36/0 и 32/10 мм рт.ст. Соотношение Е_еs/Е_а=1,5. Измерения, проведенные через час после коррекции, отметили увеличение давления в легочной артерии, снижение соотношения E_es/E_a до 0,56. Максимум ударной работы, полученный в наших измерениях, соответствует к Е_а примерно 2 мм рт.ст./мл, который обратно соответствует среднему легочному артериальному давлению 30-40 мм рт.ст. и предварительно определен как показательный для очевидной легочной гипертензии, и с этой точки правый желудочек как насос ухудшает свою деятельность. В связи с этим начата симпатомиметическая поддержка (допмин) и вазодилятаторы (нитропруссид), что позволило изменить соотношение E_es/E_a до 1,3. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей и осложнений.

Пример 2.

Больная Б-ва Е.В., 2 года (История болезни N 6646, 1992 г.). Поступила в отделение кардиохирургии с диагнозом: врожденный порок сердца - дефект межжелудочковой перегородки, инфекционный эндокардит, легочная гипертенаия 2 ст., Нк2а.

Показатели гемодинамики до операции были следующими: давление в правом желудочке - 56/0 мм рт.ст., давление в легочной артерии 40/14 мм рт.ст., артериовенозный сброс крови на уровне желудочков - 42%, соотношение E_es/E_a= 0,85. 21.06.92г. проведена операция - пластика дефекта межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения. Интраоперационные измерения гемодинамики после операции показали нормализацию показателей. Соотношение E_es/E_a=1,4. Эти результаты указывают, что под нормальным функциональным состоянием подразумевается состояние, когда E_es/E_a=1,1-1,6, и отсюда ударный объем становится субмаксимальным. Нормальное течение послеоперационного периода позволило исключить симпатомиметическую и инотропную поддержку миокарда. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Больная через сутки переведена в отделение, дальнейший послеоперационный период без особенностей.

Пример 3.

Больная И. , 7 лет (Ист. бол. N 2112, 1995 г.). Поступила в отделение кардиохирургиии с клиническим диагнозом: врожденный порок сердца - дефект межпредсердной перегородки, Нк2а. Показатели гемодинамики до операции были следующими: давление в правом желудочке - 40/0 мм рт.ст., давление в легочной артерии - 36/12 мм рт.ст., артериовенозный сброс крови на уровне предсердий 58%.

Проведена операция - пластика дефекта межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения. Однако через 15 мин внутрисердечной коррекции соотношение E_es/E_a= 2,1, отмечено прогрессирующее снижение сосудистого сопротивления малого круга кровообращения, появились признаки скрытой недостаточности миокарда и, как следствие, развитие острой сосудистой недостаточности и коллапса. Указанные явления в дальнейшем характеризовались синдромом незавершенной диастолы и падением сердечного выброса, артериального давления. Больная скончалась от острой сердечной недостаточности.

Положительный эффект способа заключается в раннем выявлении доклинических форм сердечной недостаточности, которая развивается у больных с пороками сердца на фоне гиперфункции миокарда и изменений малого круга кровообращения.

Оценка показателей внутрисердечной гемодинамики позволяет выявить скрытые формы сердечной недостаточности, что помогает ориентировать анестезиологов, реаниматологов, перфузиологов и кардиохирургов на патогенетическую терапию, а также оказать этиотропное воздействие на миокард правого желудочка сердца. Это позволяет сократить сроки пребывания больного в реанимационном отделении и стационаре, более рационально использовать кардиометаболическую и инотропную терапию, способствует снижению госпитальной летальности, улучшению ближайшего и отдаленного результатов операции, качества жизни больных.

Изобретение относится к медицине, кардиохирургии. У больных с врожденными пороками сердца проводят поцикловой анализ работы сердца. Выявляют адекватный кардиоцикл. Определяют конечно-систолическую упругость E_es. Регистрируют артериальную упругость E_a. Определяют соотношение E_es/E_a. При получении E_es/E_a<1,1 или E_es/E_a>1,6 диагностируют скрытую форму недостаточности миокарда правого желудочка. При значении E_es/E_a в пределах 1,1-1,6 диагностируют оптимальную механическую эффективность миокарда правого желудочка. Способ позволяет выявлять доклинические формы сердечной недостаточности, которая развивается у больных с пороками сердца на фоне гиперфункции миокарда и изменений малого круга кровообращения.

Способ диагностики недостаточности миокарда правого желудочка у больных с врожденными пороками сердца, включающий поцикловой анализ работы сердца, отличающийся тем, что дополнительно интраоперационно определяют адекватный кардиоцикл, определяют конечно-систолическую упругость E_es, регистрируют артериальную упругость Е_a, определяют соотношение Е_еs/Е_a и при получении Е_es/Е_a < 1,1 или Е_es/Е_a > 1,6 диагностируют скрытую форму недостаточности миокарда правого желудочка, при значении в пределах Е_es/Е_a= 1,1 - 1,6 диагностируют оптимальную механическую эффективность миокарда правого желудочка.