СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЗОНЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ Российский патент 2003 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для определения зоны поражения поджелудочной железы при остром панкреатите в раннем периоде развития заболевания.

Для прогнозирования развития заболевания и определения тактики лечения больного острым панкреатитом желательно в самые ранние часы от начала заболевания определить зону поражения поджелудочной железы. До настоящего времени не разработаны простые, доступные способы для определения зоны поражения. Поэтому разработка способов определения зоны поражения при остром панкреатите остается актуальной задачей.

Известен способ определения зоны поражения поджелудочной железы с помощью компьютерной томографии (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С. З. , Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии /Consilium medicum, 2000, том 2, 9). Однако данный способ не позволяет определять зону поражения в раннем периоде заболевания. Уточнить зону и характер поражения поджелудочной железы с помощью компьютерной томографии можно только на 3-10 сутки от начала заболевания. Кроме того, данное обследование дорого и малодоступно.

Известен также ангиографический метод исследования поджелудочной железы (Савельев B. C. , Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии /Consilium medicum, 2000, том 2, 9).

Однако этот метод является дорогостоящим, инвазивным. Кроме того, этот метод также не позволяет определить зону поражения поджелудочной железы на раннем этапе развития заболевания.

Наиболее близким к предлагаемому является определение зоны поражения поджелудочной железы с помощью ультразвукового исследования (Савельев B.C., Филимонов М. И. , Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии /Consilium medicum, 2000 г., том 2, 9)
Однако в первые часы развития заболевания данное исследование может не дать точной информации о характере и масштабе поражения поджелудочной железы, что порой не позволяет своевременно назначить правильное лечение.

Целью изобретения является раннее определение зоны поражения поджелудочной железы при остром панкреатите, повышение точности определения.

Поставленная цель достигается тем, что проводят ультразвуковое исследование поджелудочной железы с цветовой и спектральной доплерографией. Определяют объемную скорость кровотока в предлагаемых сосудах и в зависимости от значений скоростей в сосудах определяют зону поражения поджелудочной железы при остром панкреатите.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемое техническое решение отличается от известного тем, что дополнительно проводят цветовую и спектральную доплерографию чревного ствола, общей печеночной, гастродуоденальной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий, а также селезеночной и верхней брыжеечной вен, определяют объемную скорость кровотока в этих сосудах и при определенных изменениях объемной скорости кровотока определяют зону поражения поджелудочной железы.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемый авторами способ определения отличается не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. Так авторами не найдены способы определения зоны поражения поджелудочной железы, которые включали бы предлагаемые авторами режимы способа. А именно проведение ультразвукового исследования поджелудочной железы с цветовой и спектральной доплерографией предлагаемых сосудов, определение в них объемной скорости кровотока и анализ предлагаемых авторами критериев позволяет на ранних стадиях развития заболевания (в первые 6-7 ч) с высокой степенью точности определить зону поражения поджелудочной железы. Это в свою очередь позволяет оптимизировать тактику лечения больного, на самых ранних стадиях заболевания назначить адекватное лечение. Кроме того, данный способ определения неинвазивен, безопасен, доступен.

Способ может быть осуществлен в лечебных учреждениях, имеющих соответствующую диагностическую аппаратуру.

Таким образом, предлагаемый способ определения соответствует критериям "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Способ осуществляется следующим образом. Больному в как можно более ранние сроки от начала заболевания (желательно в течение первых 12 часов) проводят ультразвуковое исследование поджелудочной железы по стандартной методике. Исследование выполняют на ультразвуковом сканере "Aloka - SSD 2000" (Япония) конвексным датчиком 3,5 МГц. Оценивают поджелудочную железу в целом, ее контуры, эхоструктуру и эхогенность, обращают внимание на наличие очаговых образований, а также состояние парапанкреальной клетчатки. Наряду с серошкальным ультразвуковым исследованием проводят цветовую и спектральную доплерографию чревного ствола, селезеночной, общей печеночной, гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерии, а также селезеночной и верхней брыжеечной вен. Для проведения качественной доплерографии на экране монитора получают четкое изображение сосуда. Измеряют диаметр сосудов, оценивают их проходимость и геометрию. Подбирают угол сканирования, устанавливают контрольный объем в проекции просвета исследуемого сосуда, снимают показатели линейных скоростей кровотоков в вышеперечисленных сосудах, определяют среднюю скорость кровотока и затем рассчитывают объемную скорость кровотока в каждом из перечисленных выше сосудов по формуле:
V_vol=(π•D•D/4)•V_m•60 (мл/мин),
где V_vol - объемная скорость кровотока;
π = 3,14;
D - диаметр сосуда;
V_m - средняя скорость кровотока.

При увеличении нормальных значений объемной скорости кровотока в чревном стволе на 80% и более, в общей печеночной артерии на 35% и более, в гастродуоденальной артерии на 40% и более, в верхней брыжеечной артерии на 30% и более, в селезеночной артерии на 40% и более, а также уменьшении нормальных значений объемной скорости кровотока в селезеночной вене на 55% и более и в верхней брыжеечной вене на 25% и более определяют диффузное поражение поджелудочной железы.

При увеличении нормальных значений объемной скорости кровотока в чревном стволе на 80% и более, в общей печеночной артерии на 70% и более, в гастродуоденальной артерии на 40% и более, в верхней брыжеечной артерии на 60% и более и сохранении нормальных значений объемной скорости кровотока в селезеночной артерии и вене в верхней брыжеечной вене определяют поражение головки поджелудочной железы.

При увеличении нормальных значений объемной скорости кровотока в чревном стволе на 80% и более, в селезеночной артерии на 115% и более, в верхней брыжеечной артерии на 30% и более, уменьшении нормальных показателей скорости объемного кровотока в селезеночной вене на 60% и более и сохранении в пределах нормы скорости объемного кровотока в общей печеночной, гастродуоденальной артериях и верхней брыжеечной вене определяют поражение тела поджелудочной железы.

При увеличении по сравнению с нормой объемной скорости кровотока в чревном стволе на 80% и более, в селезеночной артерии на 115% и более, уменьшении по сравнению с нормой объемного кровотока в селезеночной вене на 60% и более и сохранении нормальной скорости объемного кровотока в общей печеночной, гастродуоденальной, верхней брыжеечной артериях и верхней брыжеечной вене определяют поражение хвоста поджелудочной железы.

Пример 1. Больная К., 33 г.

Поступила 12.09.00 через 5 ч от начала заболевания с жалобами на боли в эпигастрии ноющего, распирающего, опоясывающего характера, тошноту, отрыжку воздухом, горечь во рту, сухость, головную боль. Заболевание связывает с приемом обильной жирной и острой пищи. Объективно: состояние средней тяжести. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, при пальпации резкая болезненность в эпигастрии и левом подреберье. В крови - Нb 136 г/л, лейкоцитов 4,4•10⁹ /л, СОЭ 22 мм/ч, амилаза крови 22,5 г/л•ч. При УЗИ поджелудочная железа нормальных размеров - головка 3,5 см, тело 1,7 см, хвост 2,9 см. Контуры нечеткие, размыты. Эхогенность умеренно понижена, эхоструктура достаточно однородна. Желчный пузырь 6,8•2,4 см, стенка 0,4 см, в просвете конкремент 1,5 см с акустической тенью, смещается. Гепатикохоледох 0,5 см, чистый.

Дополнительно была проведена цветовая и спектральная доплерография вышеперечисленных сосудов и определены объемные скорости кровотока: в чревном стволе скорость была равна 2390 мл/мин (норма 1100-1200 мл/мин) - увеличение от нормы составило 96%, в общей печеночной артерии 1250 мл/мин (норма 550-650 мл/мин) - увеличение по сравнению с нормой составило 52%, в гастродуоденальной артерии 240 мл/мин (норма 70-80 мл/мин) - увеличение от нормы 200%, в селезеночной артерии 1160 мл/мин (норма 600-700 мл/мин) -увеличение от нормы составило 66%, в верхней брыжеечной артерии 1490 мл/мин (норма 900-1000 мл/мин) - увеличение от нормы составило 49%. В селезеночной вене объемная скорость кровотока 350 мл/мин, в верхней брыжеечной вене объемная скорость кровотока 640 мл/мин. У больного определено диффузное поражение поджелудочной железы. Диагноз: острый панкреатит. Диффузное поражение поджелудочной железы. Хронический калькулезный холецистит.

По данным КТ от 12.09.00 - нормальные размеры и структура поджелудочной железы.

На следующие сутки (13.09.00) состояние больной тяжелое, снижение гемоглобина до 98 г/л, повышение СОЭ до 42 мм/ч, лейкоцитоз до 10•10⁹/л, амилаза крови 94,6 г/(л•ч). На УЗИ 13.09.00 в 10 ч 30 мин увеличение размеров поджелудочной железы: головка 4,6 см, тело 2,9 см, хвост 3,9 см. Эхогенность снижена, контуры размыты. По данным цветовой и спектральной доплерографии - дальнейшее увеличение объемных скоростей кровотока по чревному стволу, общей печеночной, селезеночной, верхней брыжеечной артериям, а также уменьшение объемной скорости кровотока в селезеночной вене до 98 мл/мин (норма 450-600 мл/мин) - уменьшение на 78% и верхней брыжеечной вене до 310 мл/мин (норма 700-800 мл/мин) - уменьшение на 56%. К вечеру состояние больной ухудшилось: амилаза крови 280 г/(л•ч), СОЭ 56 мм/ч, лейкоцитоз до 15•10⁹/л. В 20 ч. 15 мин. УЗИ: головка поджелудочной железы 4,8 см, тело 3,5 см, хвост 4,2 см. Эхогенность резко снижена, парапанкреальная клетчатка инфильтрирована, жидкость в сальниковой сумке. В 23 ч, учитывая тяжелое состояние больной вследствие упорного течения патологического процесса, в поджелудочной железе был установлен внутриартериальный катетер в чревный ствол для регионарной инфузионной терапии. На ангиограммах отмечена гиперваскуляризация головки, тела и хвоста поджелудочной железы с участками аваскуляризации. В заключении - острый панкреатит, диффузное поражение.

14.09.00 болевой синдром купирован, состояние остается тяжелым, амилаза крови 210 г/л•ч, СОЭ 44 мм/ч, Нb 110 г/л. КТ в 12 ч 30 мин - увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность структуры, жидкость в сальниковой сумке.

Заключение: острый панкреатит, диффузное поражение. Парапанкреатит. Оментобурсит.

Таким образом, предлагаемый авторами способ позволил в первые часы заболевания определить диффузное поражение поджелудочной железы. При этом на серошкальном УЗИ отмечались минимальные изменения, на КТ - отсутствовали признаки острого панкреатита.

Пример 2. Больной П., 30 лет.

Поступил в клинику 04.10.00 через 7 часов от начала заболевания с жалобами на резкие боли в эпигастрии и правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь во рту. Заболел остро, после принятия алкоголя и жирной пищи. При осмотре язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, напряжен и болезнен в эпигастрии и правом подреберье. OAK - Нb 160 г/л, эритроциты 5,4•10¹²/л, лейкоциты 14,0•10⁹/л, СОЭ 15 мм/ч. Общий белок 76 г/л, билирубин общий 18,81 ммоль/л, амилаза крови 56 г/(л•ч). По данным УЗИ головка поджелудочной железы 3,6 см, тело 2,2 см, хвост 2,9 см. Контуры нечеткие, размыты. Эхоструктура достаточно однородна, умеренно пониженной эхогенности в области головки. Был использован предлагаемый авторами метод для определения зоны поражения поджелудочной железы. Способ осуществлен как описано выше. При проведении цветовой и спектральной доплерографии отмечено увеличение объемной скорости кровотока в чревном стволе на 82% (до 2180 мл/мин при норме 1100-1200 мл/мин), в общей печеночной артерии на 100% (до 1300 мл/мин, при норме 550-650 мл/мин), в гастродуоденальной артерии на 280% (до 304 мл/мин, при норме 70-80 мл/мин), в верхней брыжеечной артерии на 60% (до 1600 мл/мин при норме 900-1000 мл/мин). В селезеночной артерии объемная скорость кровотока равнялась 700 мл/мин (в пределах нормы), в селезеночной вене - 470 мл/мин (в пределах нормы). Заключение: острый панкреатит, поражение головки поджелудочной железы. Через 10 ч состояние больного ухудшилось, усилились боли, в анализе крови нарастает лейкоцитоз, амилаза крови до 72 г/(л•ч). Проведено контрольное УЗИ поджелудочной железы. Размеры головки увеличились до 4,1 см, тело 2,3 см, хвост 3,0 см. Контуры еще более размыты, эхогенность в области головки значительно понижена. УЗ-контроль 05.10.00. Головка 4,5•5,2 см, тело и хвост прежних размеров. Признаки парапанкреатита. Отграниченное количество жидкости в подпеченочном пространстве до 100 мл. КТ от 06.10.00 - острый панкреатит, поражение головки поджелудочной железы. Парапанкреатит. Жидкость в подпеченочном пространстве 07.10.00 проведено ангиографическое исследование с лечебной и диагностической целью, установлен внутриартериальный катетер в чревный ствол. На серии ангиограмм отмечается в области головки поджелудочной железы гиперваскулярная зона.

Заключение: ангиографические признаки головчатого панкреатита.

Таким образом, предлагаемый способ позволил в ранние часы заболевания определить зону поражения поджелудочной железы при практически еще нормальных ее размерах. Ежедневный ультразвуковой мониторинг, компьютерная томография и ангиографическое исследование в дальнейшем подтвердили правильность определения зоны поражения поджелудочной железы.

Пример 3. Больная Т., 52 г. Поступила 17.10.00 (утром) через 6 ч от начала заболевания с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье распирающего, опоясывающего характера, тошноту, однократную рвоту, отрыжку воздухом, горечь и сухость во рту, головную боль. Заболевание связывает с приемом жирной пищи. Из анамнеза год назад прооперирована по поводу калькулезного холецистита. Объективно: состояние средней тяжести. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации резкая болезненность в эпигастрии и левом подреберье. В крови - Нb 140 г/л, лейкоцитов 6,7•10⁹/л, СОЭ 19 мм/ч, амилаза крови 43,5 г/(л•ч). При УЗИ поджелудочная железа - головка 2,7 см, тело 2,5 см, хвост 3,9 см. Контуры нечеткие, размыты, преимущественно в области хвоста. Эхогенность понижена в области тела и хвоста, эхоструктура достаточно однородна. Проведена цветная и спектральная доплерография как описано выше. Определена объемная скорость кровотока в предлагаемых сосудах: объемная скорость кровотока в чревном стволе 3490 мл/мин (увеличение от нормы на 191%), в селезеночной артерии 2180 мл/мин (увеличение от нормы составило 211%), в верхней брыжеечной артерии, в общей печеночной артерии и в гастродуоденальной артерии объемная скорость кровотока в пределах нормальных значений 1000 мл/мин, 680 мл/мин, 75 мл/мин соответственно. В селезеночной вене объемная скорость кровотока резко снижена до 64 мл/мин (на 90%).

В заключении поставлен диагноз острого панкреатита с преимущественным поражением хвоста поджелудочной железы.

Назначена инфузионная терапия. 17.09.00 (вечером) повторно проведено УЗИ с цветной и спектральной доплерографией: размеры хвоста и тела поджелудочной железы увеличены - хвост 4 см, тело 3,2 см; скорость объемного кровотока по верхней брыжеечной артерии увеличилась до 1320 мл/мин (на 32% по сравнению с нормой). Заключение: острый панкреатит. Поражение хвоста и тела поджелудочной железы.

19.09.00 состояние больной тяжелое, СОЭ до 52 мм/ч, лейкоцитоз до 9•10⁹/л, амилаза крови 67,6 г/л•ч. Решено провести лечебную катетеризацию чревного ствола.

На ангиограммах в области хвоста и тела поджелудочной железы резко усилена сосудистая сеть, представлена расширенными, извитыми сосудами. В головке поджелудочной железы кровообращение не нарушено.

Заключение: ангиографические признаки острого панкреатита с поражением тела и хвоста поджелудочной железы.

23.10.00 - состояние больной крайне тяжелое, нарастают признаки интоксикации, по УЗИ поджелудочная железа увеличена за счет тела и хвоста, выраженная неоднородность структуры, в сальниковой сумке жидкость, в брюшной полости умеренное количество свободной жидкости, в левой плевральной полости до 150 мл жидкости. На КТ - острый деструктивный панкреатит (признаки некроза тела и хвоста). Перитонит. Левосторонний гидроторакс. 24.10.00 - операция: лапаротомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, низведение правого и левого изгиба ободочной кишки, санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

Таким образом, определение зоны поражения поджелудочной железы в ранние часы заболевания по предлагаемому способу подтверждено в ходе развития фаз острого панкреатита результатами ангиографии, компьютерной томографии и интраоперационно с последующим гистологическим исследованием.

Определение зоны поражения поджелудочной железы по предлагаемой методике проведено у 28 больных острым панкреатитом (возраст от 19 до 80 лет). Из них 18 мужчин и 10 женщин. Всем больным ультразвуковое исследование поджелудочной железы с цветовой и спектральной доплерографией предлагаемых сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны выполнено в течение первых 12 часов от начала заболевания и определена зона поражения поджелудочной железы. В дальнейшем у 11 больных развился острый панкреатит с поражением головки, у 7 - диффузный отечный острый панкреатит, у 2 - отечный острый панкреатит с поражением тела и хвоста поджелудочной железы. У 8 больных достаточно быстро развился панкреонекроз: из них у 2 - субтотальное поражение (тело, хвост, часть головки), у 1 - тотальное поражение, у 3 - панкреонекроз головки поджелудочной железы, у 2 - панкреонекроз преимущественно хвоста поджелудочной железы.

Определение зоны поражения поджелудочной железы в ранние часы заболевания, проведенное по предлагаемому методу, подтверждено в 25 случаях (89,3%). В 3 случаях (10,7%) развития панкреонекроза определение зоны поражения в ранней стадии заболевания было недостаточно полноценным ввиду тяжести, быстроты развития и присоединения осложнений острого панкреатита.

У всех больных данные УЗИ с цветовой и спектральной доплерографией в процессе развития заболевания сопоставлялись с результатами компьютерной томографии, у 15 - еще и с результатами ангиографии, у 12 - подтверждены гистологическим исследованием, у 3 - посмертно на вскрытии с морфогистологическим исследованием.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет в ранние сроки от начала заболевания (первые 6-12 ч) с высокой степенью точности определить зону поражения поджелудочной железы. Ни способы-аналоги, ни способ-прототип не позволяют в такие ранние сроки с такой точностью провести данное определение.

Раннее определение зоны поражения позволяет прогнозировать развитие заболевания и оптимизировать тактику лечения больного, на самых ранних стадиях развития заболевания назначить адекватное лечение.

Кроме того, способ неинвазивен, безопасен для пациента, доступен.

Данный способ лечения рекомендуется использовать в клинической практике.

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для определения зоны поражения поджелудочной железы при остром панкреатите в раннем периоде развития заболевания. Проводят ультразвуковое исследование поджелудочной железы с цветовой и спектральной доплерографией чревного ствола, общей печеночной, гастродуоденальной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий, селезеночной и верхней брыжеечной вен. Рассчитывают объемную скорость кровотока в этих сосудах. При определенных изменениях объемной скорости кровотока определяют диффузное поражение поджелудочной железы, поражение головки, тела или хвоста поджелудочной железы. Способ позволяет в ранние сроки от начала заболевания с высокой степенью точности определить зону поражения поджелудочной железы, прогнозировать развитие заболевания, оптимизировать тактику лечения больного.

Способ определения зоны поражения поджелудочной железы при остром панкреатите, включающий ультразвуковое исследование поджелудочной железы, отличающийся тем, что дополнительно проводят цветовую и спектральную доплерографию чревного ствола, общей печеночной, гастродуоденальной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий, а также селезеночной и верхней брыжеечной вен, рассчитывают объемную скорость кровотока в этих сосудах по формуле
V_vol=(π•D•D/4)• V_m•60 (мл/мин),
где V_vol - объемная скорость кровотока;
π = 3,14;
D - диаметр сосуда;
V_m - средняя скорость кровотока,
и при увеличении по сравнению с нормой объемной скорости кровотока в чревном стволе на 80% и более, в общей печеночной артерии на 35% и более, в гастродуоденальной на 40% и более, в верхней брыжеечной на 30% и более, в селезеночной артерии на 40% и более, а также уменьшении по сравнению с нормой объемной скорости кровотока в селезеночной вене на 55% и более и в верхней брыжеечной вене на 25% и более определяют диффузное поражение поджелудочной железы, а при увеличении по сравнению с нормой объемной скорости кровотока в чревном стволе на 80% и более, в общей печеночной артерии на 70% и более, в гастродуоденальной артерии на 40% и более, в верхней брыжеечной артерии на 60% и более и сохранении в пределах нормы скорости кровотока в селезеночной артерии, вене и в верхней брыжеечной вене определяют поражение головки поджелудочной железы, а при увеличении по сравнению с нормой объемной скорости кровотока в чревном стволе на 80% и более, в селезеночной артерии на 115% и более, в верхней брыжеечной артерии на 30% и более, а также уменьшении по сравнению с нормой объемного кровотока в селезеночной вене на 60% и более и сохранении в пределах нормы скорости объемного кровотока в общей печеночной, гастродуоденальной артериях и верхней брыжеечной вене определяют поражение тела поджелудочной железы, а при увеличении по сравнению с нормой объемной скорости кровотока в чревном стволе на 80% и более, в селезеночной артерии на 115% и более, уменьшении по сравнению с нормой скорости объемного кровотока в селезеночной вене на 60% и более и сохранении в пределах нормы скорости объемного кровотока в общей печеночной, гастродуоденальной, верхней брыжеечной артериях и верхней брыжеечной вене определяют поражение хвоста поджелудочной железы.