СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может найти применение в онкологии при создании анастомозов между пищеводом и желудком.

Известен способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза путем соединения пищевода и культи желудка посредством сдавливания между собой их стенок тремя стыкуемыми элементами с помощью специального анастомотического пистолета. Для этого в стенке культи желудка делают дополнительное отверстие и вводят через него в просвет пищевода пистолет со стыкуемыми элементами. Первый элемент помещают и фиксируют кисетным швом в просвете культи желудка. Приводят в действие анастомотический пистолет, стыкуя между собой все три элемента со сдавливанием стенок анастомозируемых органов. После этого извлекают из просвета пищевода и культи желудка анастомотический пистолет, ушивают дополнительное отверстие в желудке (патент США 4598712, кл. A 61 B 17/04 "Кольцевой анастомоз", заяв. 13.02.85 г., опубл. 08.07.86 г.).

Способ обладает существенными недостатками, а именно значительной травматичностью, обусловленной необходимостью дополнительного рассечения органа для введения в него анастомотического пистолета. Наличие сложного, состоящего из трех элементов устройства и анастомотического пистолета сложной конструкции суживает просвет анастомоза в период их нахождения в нем.

Кроме того, вследствие объемности устройства не исключается давления его на стенки анастомозируемых органов, что может привести к пролежням и циркуляторным некрозам стенки пищевода и желудка.

Помимо этого при формировании аппаратного анастомоза "конец в конец" в дальнейшем при функционировании анастомоза будет происходить заброс содержимого желудка в пищевод (рефлюкс-эзофагит).

Все вышеперечисленное снижает надежность анастомоза и функциональность.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу и выбранным в качестве прототипа, является способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза путем накладывания кисетного шва на слизистую культи желудка по периметру, при этом концы нити кисетного шва выводят наружу через прокол стенки культи желудка, а ее край инвагинируют в просвет ниже уровня кисетного шва. Пищевод, содержащий внутренний дренаж в виде трубки, вводят в просвет инвагината и завязывают концы нити кисетного шва, сформировав пищеводно-желудочный анастомоз (патент России 2018269 "Способ соединения трубчатых органов пищеварительного тракта", кл. A 61 B 17/00, 17/11, заяв. 19.06.91 г., опуб. 30.08.94 г.).

Недостатком известного способа, так же как и в аналоге, является низкая надежность, т.к. анастомоз фиксируется только кисетным швом, при недотягивании которого может произойти выскальзывание пищевода из культи желудка, а при перетягивании нарушается микроциркуляция (кровообращение) в слизистой желудка, что может привести к некрозу стенки и несостоятельности анастомоза, наиболее грозному осложнению операции, приводящему к смерти пациента.

Кроме того, оставление внутреннего дренажа (трубки), введенного в просвет пищевода на длительный период, может вызвать пролежень пищевода, а также сама трубка может препятствовать прохождению пищи при ее отклонении или закупорке пищевым комком, т.к. она не сокращается (не перестальтирует) и не способствует прохождению пищи по пищеводу. Отсутствие швов между слизистой пищевода и желудка увеличивает риск рубцевания анастомоза из-за свободного свешивания края пищевода в просвет желудка.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение надежности и функциональности анастомоза.

Техническим результатом является создание оптимального способа, обеспечивающего формирование искусственного клапана между пищеводом и желудком (типа чернильницы-непроливайки), препятствующего забросу содержимого желудка в пищевод, а также предотвращающего развитие несостоятельности и рубцевания анастомоза.

Указанная задача достигается тем, что в известном способе формирования пищеводно-желудочного анастомоза путем накладывания швов на слизистую культи желудка по ее периметру и последующей инвагинации пищевода и края культи желудка в ее просвет ниже уровня шва согласно изобретению вначале сшивают П-образными швами задние стенки пищевода и культи желудка, отступя 2-3,5 см от края резекции, затем накладывают швы на боковые стенки пищевода и культи желудка, кроме того, сшивают слизистые пищевода и культи желудка по периметру "конец в конец", после чего производят их инвагинацию и укрепление передней стенки анастомоза накладыванием серозно-мышечных швов.

Проведенные исследования по источникам патентной и научно-технической информации показали, что предлагаемая совокупность приемов неизвестна и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критериям "новизна" и "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза может быть применен в онкологических стационарах с использованием оборудования и инструментария, выпускаемых как отечественной, так и зарубежной промышленностью, следовательно "промышленно применим".

Предлагаемая совокупность существенных признаков сообщает заявляемому способу новые свойства, позволяющие решать поставленную задачу.

Начало формирования анастомоза в способе со сшивания П-образными швами задних стенок пищевода и культи желудка, отступя 2-3,5 см от края резекции, обеспечивает в дальнейшем укрытие швов слизистой анастомозируемых органов. Кроме того, эти швы служат ограничением инвагинации пищевода и края культи желудка в ее просвет.

При этом, если при накладывании швов отступить от края резекции менее 2 см, то возникает вероятность в дальнейшем расформирования клапана, если же отступить более 3,5 см, то увеличивается риск возникновения некроза и несостоятельности анастомоза.

Накладывание швов на боковые стенки пищевода и культи желудка обеспечивает формирование блока, способствующего облегчению инвагинации их в просвет культи желудка.

Сшивание слизистых пищевода и культи желудка по периметру "конец в конец" обеспечивает герметичность органов, а в дальнейшем предотвращает несостоятельность и рубцевание анастомоза.

Инвагинация сформированного комплекса приводит к формированию искусственного клапана типа чернильницы-непроливайки, что повышает функциональность анастомоза, т.е. предотвращает заброс содержимого желудка в пищевод.

Укрепление передней стенки анастомоза накладыванием серозно-мышечных швов укрепляет анастомоз и препятствует дезинвагинации (обратному выворачиванию), т.е. удерживает пищевод внедренным в культе желудка, что повышает надежность сформированного клапана.

Таким образом, совокупность существенных признаков предлагаемого способа позволяет достичь заявляемого технического результата, а именно создания оптимального способа, обеспечивающего формирование искусственного клапана между пищеводом и культей желудка, препятствующего забросу содержимого желудка в пищевод, а также предотвращающего развитие несостоятельности и рубцевание анастомоза.

Способ поясняется фиг.1-3 и осуществляется следующим образом.

После отсечения препарата дистальнее Г-образного зажима, наложенного на пищевод 1, и формирования стебля из дистальной части культи желудка 2 производят формирование пищеводно-желудочного анастомоза.

Сначала сшивают П-образными швами 3 задние стенки 4 и 5 пищевода 1 и культи желудка 2, отступя 2-3,5 см от края резекции. После завязывания швов 3, накладывают швы 6 на боковые стенки 7 и 8 пищевода 1 и культи желудка 2. На следующем этапе снимают Г-образный зажим 9 с пищевода 1 и производят сшивание слизистых пищевода 1 и культи желудка 2 по периметрам 10 и 11 "конец в конец", после чего производят инвагинацию сформированного блока в просвет культи желудка 2, формируя искусственный клапан. После этого осуществляют укрепление передней стенки 12 анастомоза накладыванием серозно-мышечных швов 13.

Клинический пример. Больной К., 48 лет, поступил в Челябинский городской онкологический диспансер (2-отд.) 14.02.2000 г. с диагнозом рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, II-стадия. История болезни 270. Гистологический диагноз 3713-36: низкодифференцированная аденокарцинома с глубокой инфильтрацией мышечного слоя.

23.02.2000 г. произвели операцию торакофренолапаротомию слева. При ревизии брюшной полости выявлена опухоль кардиального отдела желудка, переходящая на 2 см на абдоминальный отдел пищевода, не прорастающая серозную оболочку желудка. Отдаленных метастазов в печени и других органах не выявлено. Выполнена мобилизация желудка с формированием стебля из культи желудка. Проксимальная часть желудка с опухолью удалена после пересечения пищевода под Г-образным зажимом на 3 см выше видимой границы опухоли. После удаления препарата приступили к формированию пищеводно-желудочного анастомоза. Сначала сшили задние стенки пищевода и культи желудка тремя П-образными капроновыми швами, отступя 3 см от края резекции, затем наложили по три узловых капроновых шва на боковые стенки пищевода и культи желудка. Далее произвели сшивание слизистых пищевода и культи желудка по периметру "конец в конец" узловыми капроновыми швами. После этого произвели инвагинацию сформированного комплекса в просвет культи желудка посредством шпателя. Переднюю стенку анастомоза укрепили узловыми серозно-мышечными швами. Через дополнительный разрез в правом подреберье в поддиафрагменное пространство к анастомозу установили хлорвиниловую трубку (дренажную). Послеоперационное течение гладкое. Дренаж удален на 3 сутки. Перистальтика кишечника восстановилась с 4 суток. С этого же времени начато интеральное питание. Швы сняты на 10 сутки. Заживление первичным натяжением. Выписан на 11 сутки. Больному выполнили контрольный рентген. Функция анастомоза сохранена. Анастомоз свободно проходим. Эвакуация не нарушена.

По данному способу заявителем было прооперированно около 30 больных, в том числе после лучевой терапии. В одном случае была отмечена несостоятельность анастомоза (связано с трофическими изменениями стенки пищевода, вызванными престенотическим расширением его). В остальных случаях осложнений не было. Рубцевания анастомозов не выявлено ни в одном случае. Жалоб на дисфагию не наблюдалось. При ФГС контроле признаков эзофагита не наблюдалось.

По сравнению с прототипом:
- предлагаемый способ обеспечивает повышение надежности и функциональности анастомоза;
- предотвращает развитие несостоятельности и рубцевания анастомоза.

Изобретение относится к медицине, хирургии, онкологии, может быть использовано при наложении пищеводно-желудочного анастомоза. Инвагинируют пищевод и край культи желудка в просвет культи желудка ниже уровня шва. При этом сначала сшивают П-образными швами задние стенки пищевода и культи желудка. Отступают при этом 2,6-3,5 см от края резекции. Затем накладывают швы на боковые стенки пищевода и культи желудка. Сшивают слизистые пищевода и культи желудка по периметру "конец в конец". Затем производят инвагинацию. Укрепляют переднюю стенку анастомоза серозно-мышечными швами. Способ позволяет повысить надежность и функциональность анастомоза. 3 ил.

Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза путем инвагинации пищевода и края культи желудка в ее просвет ниже уровня шва, отличающийся тем, что вначале сшивают П-образными швами задние стенки пищевода и культи желудка, отступая 2,6-3,5 см от края резекции, затем накладывают швы на боковые стенки пищевода и культи желудка, кроме того, сшивают слизистые пищевода и культи желудка по периметру "конец в конец", после чего производят их инвагинацию и укрепление передней стенки анастомоза накладыванием серозно-мышечных швов.