СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относиться к медицине, а именно к фтизиохирургии, и может быть использовано для лечения легочной патологии.

Известен способ хирургического лечения Киселева-Романенко путем выполнения задневерхней торакопластики по общеизвестной методике по Л.К. Богушу. Следующим этапом производится экстраплевральный пневмолиз верхнего отдела легкого. Затем ушивается туберкулезная каверна кисетообразными швами, погружая стенки каверны вовнутрь паренхимы легкого.

Однако данная методика показана при одиночных и сформированных кавернах легкого (кавернами более плотной стенкой). При ушивании нередко происходит повреждение стенок каверны, что ведет к инфицированию экстраплевральной полости и формировании плевроторакального свища.

(Кисилев А. Г. , Романенко К.М. К лечению больных туберкулезом легких с большими и гигантскими кавернами методом торакопластики с ушиванием легкого // Сб. научных трудов УССР. - Киев, 1955, -с.273-280).

Методом фиксации верхушки легкого по Б.М. Гармсену.

Данный метод лечения является наиболее близким способом к предлагаемому методу лечений. После выполнения задневерхней торакопластики по общеизвестной методике межреберные мышечные пучки (ткани) стягиваются книзу и фиксируются к надкостнице нижележащего ребра. Так как межреберные мышечные пучки бывают достаточно интимно спаены с париетальной плеврой верхушка легкого немного низводится вниз вместе с межреберными мышечными пучками.

Однако эта методика не достигает запланированного коллапса легкого, так как коллабируют только задневерхние сегменты легкого, а передние и часть легочной паренхимы, которая прилежит к средостению коллапсу поддаются незначительно.

(Гармсен Б.М. Верхняя торакопластика // Пробл. Туберкулеза. -1936. - 10. -С.6-10).

Целью предлагаемого изобретения является увеличение объема коллапса легкого. Указанная цель достигается тем, что межреберные мышечные пучки освобождаются от париетальной плевры.

Способ хирургического лечения туберкулеза легких осуществляется следующим путем: больного укладывают на здоровый бок, заваливая несколько кпереди на валик, опускают руку кпереди вниз (на стороне операции).

Доступ паравертебральный, огибающий угол лопатки. Мягкие ткани послойно рассекаются до ребер. Поднакостнично, субтотально резецируются поэтапно 4-3-2-1 ребра - сзади до суставной поверхности ребер, спереди - парастернально. Производится отслойка межреберных мышечных пучков удаленных ребер от париетальной плевры.

Производится экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого кпереди и медиастенально до 3-4 ребра в зависимости от пневмосклеротических, объемных изменений верхней доли легкого. В случае сохранения ригидности легочной паренхимы торакопластику можно увеличить до 5-6 ребер. На верхушку легкого накладывается изготовленный заранее сетка из кетгута (по типу "гамак") с четырьмя удлиненными концами поэтапно фиксируются 2 нити за передние отрезки и 2 нити - за задние отрезки ребер. Дополнительно по необходимости натяжения сети фиксировать к нижележащим отрезкам ребер.

Вводится один силиконовый дренаж в подлопаточную полость и рана послойно ушивается наглухо с последующим тугим бинтованием.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ СЕТИ
Сетка изготавливается накануне операции (по типу гамака) из кетгута 3-4 (или полисорба 4-5) размером 10х14 см, размер клеток 1,5 см, в котором 4 продольных конца остаются длинными для фиксации; все концевые отделы сетки фиксируются узловыми швами, а срединные просто переплетены (должны быть подвижные). Затем изготовленная сетка погружается в дезинфекционный раствор. "Гамак" также можно изготовить и из полусинтетических тканей - полипропилен, полисорб, фторез и др.

Преимущества предлагаемого метода перед аналогами.

1. Достигается достаточного объема коллапс верхнего отдела легкого.

2. Не ушивается каверна и тем самым избегаем возможность повреждения стенок каверны.

3. Применяется при множественных, мелких полостях распада, в том числе и при свежем, прогрессирующем распространенном туберкулезе легких (не только при кавернозном туберкулезе).

4. Пневмолиз медиастенального отделов легкого позволяет оперировать больных с передневерхними и медиастенальными локализациями деструктивного туберкулеза, что позволяет значительно расширить показания и эффективность операции.

Пример 1.

История болезни 83.

Б-ной Дьячков В.В., 1968 г.р., поступил в торакально-хирургическое отделение НПО "Фтизиатрия" 9 февраля 2000 г. из С-Колымского улуса Республики Саха (Я) с направительным DS: Вторичный кистоз верхней доли правого легкого, ВК (-); рецидивирующее кровохарканье.

Из анамнеза заболевания.

Выявлен во время прохождения флюорообследования 4 февраля 2000 г. Предыдущее проф. обследование проходил 1998 г.

Во время обследования в улусном противотуберкулезном диспансере однократно в мокроте прожилки крови. Учитывая деструктивные изменения кистозного характера, кровохарканье больной направлен в торакально-хирургическое отделение НПО "Фтизиатрия".

Из анамнеза жизни.

Образование высшее, контакт с туберкулезными больными не отмечает. Отец умер от рака желудка.

У больного миопия высокой степени (-14)
Статус больного.

Состояние больного отмечено как удовлетворительное.

Из соматических заболеваний подтверждена миопия (-14).

При бронхоскопии (24.02.00 г.) выявлен двусторонний катаральный эндобронхит 1 ст.

В анализах крови, мочи, биохимических тестах патологических изменений не выявлено, показатели свертывающей системы крови стабильные.

Рентгенологическое исследование.

На обзорной рентгенограмме легких больного Д., от 07.02.2000 г. (фиг.1) легочное поле правого легкого сужено, корни правого легкого структурны, не расширены, отмечаются фиброзные изменения. Верхняя для правого легкого уменьшена в объеме за счет фиброзных изменений. На верхушке плевраапикальные наслоения.

На томограмме в прямой проекции (7 см) больного Д., (фиг.2) на фоне плевроапикальных наслоений множественные тонкостенные полости различной величины с тонкими стенками, занимающие полностью верхнюю долю правого легкого.

ФВД от 18.02.00 г. - рестриктивное снижение ФВД 1 ст.

ЭКГ от 14.02.00 г. - гипертрофия левого желудочка.

Анализы мокроты:
3-кратно люминесцентная микроскопия на МБТ отрицат., посев мокроты на вторичную флору роста не дал.

1.03.00 г. Консилиум клинического отдела НПО "Фтизиатрия" - Вторичный поликистоз верхней доли правого легкого, ВК (-).

Кровохарканье. Показана операция.

Учитывая фиброзные изменения всего правого легкого, миопию высокой степени показана коллабирующая операция (спечный процесс при резекции легкого может резко удлинить длительность операции, что может отрицательно сказаться на остроту зрения). 14.03.00 г. выполнена 4-х реберная верхнезадняя торакопластика справа с экстраплевральным пневмолизом верхушки легкого до 3 ребра с медиастенальной поверхности и последующей фиксацией верхушки легкого сетью, изготовленной из кетгута.

Операция закончилась дренированием экстраплевральной полости и тугой фиксирующей повязкой.

Длительность операции 2 ч 10 мин.

Кровопотеря 400 мл.

Послеоперационный период протекал гладко, послеоперационная рана зажила первичным натяжением, тугая повязка снята 14 апреля.

На обзорной рентгенограмме от 17.04.(фиг.3): состояние 4-х реберной торакопластики. Определяется концентрический коллапс верхней доли правого легкого латерально до 6 ребра и медиально до 4 ребра (счет сзади). Легочные поля и зоны правого легкого прозрачны, выраженного усилия легочного рисунка не отмечается.

Экг от 17.04. - ухудшения и увеличения гипертензии малого круга кровообращения нет.

Выполнены контрольные тесты крови, мочи. Кровохарканья нет.

26 апреля больной выписан домой в хорошем состоянии.

Рекомендовано наблюдение в противотуберкулезном диспансере 3 мес и при получении отрицательных посевов мокроты на МБТ пациента передать в Центральную улусную больницу.

Пример 2.

История болезни 155. Стручков П.П., 1947 г.р., поступил в торакально-хирургическое отделение 17 апреля 2000 г. из Чурапчинского Улуса с направительным диагнозом: "Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого ВК (+), ЛСН 1 ст.

Анамнез заболевания.

Заболел в 1998 г., выявлен при обращении, лечение в районном противотуберкулезном стационаре п/п диссеминированного туберкулеза легких в ф. распада верхней доли правого легкого ВК(+). Лечение получал короткими курсами (основной курс химиотерапии 6 мес). При повторной консультации хирурга в феврале 2000 г. выставлен диагноз "Фиброзно-кавернозный туберкулез легких" и рекомендовано хирургическое лечение.

Анамнез жизни.

Живет в неблагоустроенной квартире, образование 8 классов; в основном работал рабочим. Контакт с туберкулезными больными отрицает, в 1970 г. перенес инфекционный гепатит.

Статус больного.

Состояние больного оценено как удовлетворительное.

При бронхоскопии (15.05.00 г.) выявлен двусторонний катаральный эндобронхит 1 ст., деформация трахеи, ПВДБ.

В анализах крови, мочи, биохимических тестах грубых патологических изменений не выявлено, показатели свертывающей системы крови стабильные.

Рентгенологическое обследование.

На обзорной рентгенограмме больного С., от 5 мая 2000 г. (фиг.4).

Легочное поле правого легкого сужено, объемное уменьшение верхней доли правого легкого, средостение перетянуто вправо, купол диафрагмы уплощен, деформирован спайками.

На томограмме в прямой проекции (8 см) больного С., от 4 мая 2000 г. (фиг. 5) на фоне выраженных плевроапикальных сращений, сужения верхней доли правого легкого отмечается каверна с фиброзными стенками, утолщена. С неравномерными стенками в проекции 2-го сегмента.

ФВД от 12.05.00 г. - снижение ФВД 2 ст., смешанного характера, преимущественно по обструктивному типу.

ЭКГ от 18.04.00 г. - функциональная перегрузка правого предсердия.

Анализы мокроты:
Посевы мокроты на ВК полож. (1-2) колонии от 10.01.00 г.

3-кратно люминесцентная микроскопия на МБТ отрицат., посев мокроты на вторичную флору роста не дал.

Осмотр врача-терапевта - хр. гастрит, хр. пиелонефрит вне обострения.

17.05.00 г. Консилиум клинического отдела НПО "Фтизиатрия" - "Фиброзно-кавернозный туберкулез в/д правого легкого в ф. обсеменения, лсн 2 ст.

Показана операция.

Учитывая возраст, выраженные фиброзные изменения правого легкого, снижение функциональных показателей кардиореспираторной системы, а также верхнедолевую локализацию каверны решено выполнить селективную торакопластику с низведением и фиксацией верхушки легкого по разработанной методике.

23.05.00 г. выполнена 6-ти реберная верхнезадняя торакопластика справа с экстраплевральным пневмолизом верхушки легкого до 3 ребра с медиастенальной поверхности, и последующей фиксацией верхушки легкого сетью, изготовленной из полисорба.

Операция закончилась дренированием экстраплевральной полости и тугой фиксирующей повязкой.

Длительность операции 2 ч 20 мин. Кровопотеря 350 мл. Послеоперационный период протекал гладко, послеоперационная рана зажила первичным натяжением, тугая повязка снята 20 июня.

Обзорная рентгенограмма легких в прямой проекции больного С., от 12.06. (фиг.6) - состояние после 6-ти реберной торакопластики. Верхняя доля правого легкого полностью коллабирована, латерально до 7-8 ребра, медиально до 4 ребра. В подлопаточной области прослойки воздуха. Нижележащие отделы правого легкого не затемнены. В контрлатеральном легком нет признаков бронхогенного обсеменения.

Выполнены контрольные тесты крови, мочи. Признаков резкого ухудшения функциональных показателей нет (ЭКГ, ФВД).

3 июля 00 г. больной выписан домой в хорошем состоянии.

Рекомендовано наблюдение в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. Консультация хирурга через 6 мес.

Разработанная операция показала хорошую переносимость пациентами, высокую эффективность при туберкулезе и другими заболеваниями легких.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиохирургии. Освобождают межреберные мышечные пучки от париетальной плевры. Производят экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого. Выполняют задневерхнюю торакопластику. На верхушку легкого накладывают сетку и фиксируют ее к переднему и заднему отрезкам нижележащего ребра. Способ позволяет достичь достаточного объема коллапса верхнего отдела легкого. 6 ил.

Способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий задневерхнюю торакопластику, отличающийся тем, что освобождают межреберные мышечные пучки от париетальной плевры, производят экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого, после чего на верхушку легкого накладывают сетку и фиксируют ее к переднему и заднему отрезкам нижележащего ребра.