СПОСОБ ДВУХЭТАПНОЙ ПЛЕВРОПНЕВМОНЭКТОМИИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 A61B17/24 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может найти широкое применение при операциях на легких, более конкретно, при плевропневмонэктомиях.

Известен способ осуществления операции на легких, в частности пневмонэктомии, предусматривающий выполняемые через передний доступ следующие операционные переходы:
- вскрытие переходной плевральной складки над корнем легкого и осуществление тщательной препаровки элементов корня пораженного легкого с удалением всех близлежащих увеличенных лимфатических узлов;
- освобождение легочной артерии и вен интраплеврально;
- перевязка сосудов интраплеврально;
- ушивание культи главного бронха;
- выделение и удаление легкого (К. Богуш. Хирургическое лечение туберкулеза легких. - М.: Медицина, 1979 г., с. 121-125).

Данный способ относится к одноэтапной операции на легких, достаточно травматичен, состояние больного после выполнения данной операции можно классифицировать как тяжелое. Кроме того, после выполнения данной операции имеется высокая опасность развития послеоперационных осложнений.

Известен способ двухэтапной плевропневмонэктомии, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий производимую на первом этапе окклюзию главного бронха и легочной артерии пораженного легкого и последующую выполняемую в поздние сроки непосредственно плевропневмонэктомию (там же с. 203-209).

Для окклюзии легочной артерии и главного бронха в известном способе используют трансперикардиальный доступ.

Операция начинается с продольной полной стернотомии. После обнажения перикарда его переднюю стенку продольно рассекают, края прошивают. Отодвигают восходящую аорту влево, а верхнюю полую вену вправо. Вскрывают задний листок перикарда над правой ветвью легочной артерии, перевязывают и пересекают правую (или левую) ветвь легочной артерии. Рассекают задний листок перикарда и открывают доступ к главному бронху. После выделения бронха в аортокавальном промежутке его прошивают и пересекают. В переднее средостение ставится тонкий дренаж, и рана ушивается.

На втором этапе, в более поздние сроки, осуществляют непосредственно плевропульмонэктомию.

Выполнение двухэтапной плевропневмонэктомии с трансперикардиальным доступом открыло новые возможности оказания помощи крайне тяжелой группе больных с бронхолегочной патологией, которые считались некурабельными.

Однако данный способ не лишен недостатков.

В частности он достаточно травматичен, поскольку первый этап операции предусматривает вскрытие перикарда. Это в свою очередь может стать причиной возникновения гнойного осложнения - перикардита.

Кроме того, перевязка легочных вен в известном способе предусмотрена на втором этапе, непосредственно во время выполнения плевропневмонэктомии, что делает этот этап операции еще более травматичным, длительным, при этом увеличивается риск возникновения кровотечений. Кроме того, наличие рубцов вокруг главного бронха и легочной артерии после выполнения первого этапа операции увеличивает риск возникновения повреждений легочных вен, втянутых в этот рубцовый процесс.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является значительное повышение эффективности способа, его безопасности и снижение травматичности.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе двухэтапной плевропневмонэктомии, предусматривающем производимую на первом этапе окклюзию главного бронха и легочной артерии пораженного легкого, дренирование переднего средостения, ушивание раны и последующую выполняемую в поздние сроки непосредственно плевропневмонэктомию, согласно изобретению первый этап операции дополнительно предусматривает окклюзию легочных вен пораженного легкого и осуществляется из трансстернального трансмедиастинального доступа, при этом окклюзию главного бронха выполняют в аортокавальном промежутке внеперикардиально, а окклюзию легочных артерии и вен осуществляют после предварительного препарирования листка медиастинальной плевры от боковой стенки перикарда со стороны пораженного легкого до его сосудов и последующего препарирования висцеральной плевры далее от этих сосудов в сторону легкого на 1,0-1,5 см и внеплеврального, внеперикардиального их выделения.

Дополнительное осуществление на первом этапе операции окклюзии легочных вен способствует значительному повышению безопасности операции в целом, в частности ее второго этапа.

Это обеспечивается за счет полного исключения опасности возникновения кровотечений из сосудов легкого во время второго этапа операции, поскольку они были уже ранее пересечены и повторно не выделяются.

Дополнительное осуществление на первом этапе окклюзии легочных вен значительно упрощает операцию в целом, в частности ее второй этап, и делает его менее длительным. А это немаловажно для оперируемого.

Осуществление первого этапа операции из трансстернального трансмедиастинального доступа способствует значительному снижению травматичности операции. Это обеспечивается благодаря тому, что данный доступ обеспечивает выполнение окклюзии главного бронха, легочных артерии и вен без вскрытия перикарда и плевры.

Это же в свою очередь полностью исключает и опасность возникновения воспалительных осложнений, в частности гнойного перикардита.

Авторами экспериментально установлено, что выполнение окклюзии легочных артерии и вен после предварительного препарирования листка медиастинальной плевры от боковой стенки перикарда со стороны пораженного легкого до его сосудов и последующего препарирования висцеральной плевры далее от этих сосудов в сторону легкого на 1,0-1,5 см и вненеплеврального, внеперикардиального их выделения еще в большей степени способствует снижению травматичности и безопасности способа. Это обеспечивается благодаря тому, что именно данная последовательность операционных переходов и обеспечивает безопасный, малотравматичный, а именно без вскрытия перикарда и плевральной полости, доступ к главному бронху и легочным артерии и венам.

Способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе способа производится окклюзия главного бронха, легочной артерии и легочных вен из трансстернального трансмедиастинального доступа и дренирование переднего средостения.

Для этого производится:
- полная продольная стернотомия с помощью пилки Джигли;
- затем вилочковая железа препарируется и сдвигается в сторону;
- в аортокавальном промежутке без вскрытия перикарда и плевральной полости выделяется бифуркация трахеи и главный бронх пораженного легкого;
- бронх прошивается как можно более дистально сшивающим аппаратом УО-40 и пересекается по внутреннему краю аппарата;
- длинная культя главного бронха выводится в аортокавальный промежуток и при ее подтягивании главный бронх порционно пересекается по устью с одновременным наложением атравматических швов на образующийся дефект бифуркации трахеи в поперечном к оси трахеи направлении;
- после полного отсечения культи бронха ранее наложенные швы на дефект бифуркации завязываются;
- иссеченный отрезок бронха из 2-4 полуколец удаляется;
- затем листок медиастинальной плевры, покрывающий боковую стенку перикарда со стороны пораженного легкого, вместе с подплевральной клетчаткой препарируется от собственно перикарда до сосудов пораженного легкого (легочной артерии и легочных вен) без вскрытия перикарда и плевральной полости;
- висцеральная плевра препарируется далее по ходу вышеуказанных сосудов в сторону легкого на 1,0-1,5 см;
- на этом протяжении легочная артерия и вены выделяются, перевязываются центрально и прошиваются сшивающими аппаратами и пересекаются;
- ранее отпрепарированная вилочковая железа переднего средостения на ножке укладывается и фиксируется швами в межкультевом промежутке;
- переднее средостение дренируется трубкой и рана послойно ушивается.

Через 1-2 месяца после выполнения первой операции производится непосредственно плевропневмонэктомия по обычной методике за исключением этапа окклюзии легочных вен.

Способ подтверждается примерами.

Пример 1. Больной Ц., 43 года. Диагноз: разрушенное фиброзно-кавернозным туберкулезом левое легкое и субтотальная эмпиема плевры слева с бронхоплевроторакальным свищем. ДН-III степени. Легочное сердце.

Операция больному проведена в два этапа. На первом этапе через трансстернальный трансмедиастинальный доступ в аортокавальном промежутке без вскрытия перикарда и плевральной полости осуществлена окклюзия главного бронха. Окклюзию легочной артерии и легочных вен осуществили из этого же доступа после предварительного препарирования листка медиастинальной плевры от боковой стенки перикарда со стороны левого легкого до его сосудов, последующего препарирования висцеральной плевры, далее от этих сосудов в сторону левого легкого на 1,0 см. Окклюзия легочных вен и артерии осуществлены без вскрытия перикарда и плевры.

Рана послойно ушита с оставленной дренажной трубкой в переднем средостении.

Второй этап операции - непосредственно плевропневмонэктомия, проведен через 1,5 месяца. После второго этапа операции больной выписан из клиники через 20 дней.

Пример 2. Больной Г., 65 лет. Диагноз: множественные хронические абсцессы правого легкого, осложненные тотальной эмпиемой плевры с бронхоплевроторакальным свищем. Легочное сердце.

Операция выполнена со стороны правого легкого в соответствии с заявляемым способом. Выделение сосудов правого легкого внеплеврально, внеперекардиально осуществлено на протяжении 1,5 см. Второй этап операции выполнен через 2 месяца после первого. Больной выписан из клиники спустя 25 суток после второго этапа операции.

Изобретение относится к легочной хирургии. Предварительно препарируют листок медиастинальной плевры от боковой стенки перикарда со стороны пораженного легкого до его сосудов. После этого препарируют висцеральную плевру далее от этих сосудов в сторону легкого на 1,0-1,5 см и внеплеврально, внеперикардиально их выделяют. Затем из трансстернального трансмедиастинального доступа производят окклюзию главного бронха в аортокавальном промежутке внеперикардиально. Производят окклюзию легочной артерии и легочных вен пораженного легкого. Дренируют переднее средостение и ушивают рану. Непосредственно плевропневмонэктомию выполняют в поздние сроки. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства.

Способ двухэтапной плевропневмонэктомии, предусматривающий производимую на первом этапе окклюзию главного бронха и легочной артерии пораженного легкого, дренирование переднего средостения, ушивание раны и последующую, выполняемую в поздние сроки, непосредственно плевропневмонэктомию, отличающийся тем, что первый этап операции дополнительно предусматривает окклюзию легочных вен пораженного легкого и осуществляется из трансстернального трансмедиастинального доступа, при этом окклюзию главного бронха выполняют в аорто-кавальном промежутке внеперикардиально, а окклюзию легочных артерий и вен осуществляют после предварительного препарирования листка медиастинальной плевры от боковой стенки перикарда со стороны пораженного легкого до его сосудов и последующего препарирования висцеральной плевры далее от этих сосудов в сторону легкого на 1,0-1,5 см и внеплеврального, внеперикардиального их выделения.