СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ УРЕТРАЛЬНО-РЕЗЕРВУАРНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ЦИСТЭКТОМИИ С КИШЕЧНОЙ ПЛАСТИКОЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии, и может широко использоваться при формировании уретрально-резервуарного анастомоза при цистэктомии мочевого пузыря.

Кишечная пластика мочевого пузыря занимает важное место в лечении местно-распространеного или рецидивного рака мочевого пузыря, требующего выполнения радикальной цистэктомии. Хотя кишечная пластика мочевого пузыря и является очень сложным методом деривации мочи, однако остается единственной надежной реабилитацией этой категории больных.

По мере совершенствования техники операции и снижения частоты и тяжести ее осложнений закономерно возрастает интерес к анастомозированию искусственного мочевого резервуара с уретрой.

Разработка вопросов деривации мочи развивается в основном по трем направлениям:
- формирование мочевого резервуара из кишечника петли с образованием сухой или влажной кожной стомы,
- создание мочевого резервуара из изолированного сегмента кишечника с сохранением уретрального мочеиспускания,
- создание мочевого резервуара с трананальным мочеиспусканием.

Первое направление имеет существенные недостатки - низкое качество жизни больного после перенесенной операции в связи с тягостной необходимостью существовать с дренажными трубками.

Большими достоинствами обладают операции, в результате которых моча отводится через уретру и восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. Поэтому закономерно возрастает интерес к анастемозированию искусственного мочевого пузыря с уретрой.

Известен способ формирования утетрально-резервуарного анастомоза при цистэктомии с кишечной пластикой мочевого пузыря, предусматривающий рассечение петли кишечного резервуара по наружному краю между мочеточниками, введение в разрез дренажной трубки, которую затем выводят через уретру. Края отверстия образованного пузыря узловыми швами фиксируют к уретре и окружающим тканям (Атлас операций на органах мочевополовой системы. - М.: Медицина, 1972 г. с. 191-193).

При выполнении данной операции мочеточники дренируют интубаторами в течение 14-21 дня послеоперационного периода. Уретральное мочеиспускание восстанавливается в сроки от 18 до 30 дней.

Однако в результате проведения операции по данной методике имеют место следующие осложнения в послеоперационный период:
- неконтролируемое выделение мочи,
- инфекция верхних мочевых путей.

Известен способ формирования уретрально-резервуарного анастомоза при цистэктомии с кишечной пластикой мочевого пузыря, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий формирование отверстия в стенке кишечного резервуара, прилежащей к культе уретры, ее подшивание к ней, дренирование кишечного резервуара через уростому и уретру и по окончании формирования соустья кишечного резервуара закрытие уростомы (И.Ф. Матюшин. Операции на мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и предстательной железе. - Горький, 1975 г., с. 19, 20).

Дренирование кишечного резервуара осуществляют введением в полость через уретру катетера, а через стому трубки диаметром 1 см.

При этом правый мочеточниковый катетер выводится наружу через уретру, а левый - через стому.

Наличие стомы обеспечивает лучшие условиям для формирования анастомоза, функции почек и адаптации трансплантата в раннем послеоперационном периоде сроком на 1,5-2 месяца.

Однако формирование отверстия в стенке кишечного резервуара, прилежащей к культе уретры, и подшивание после этого кишечного резервуара к культе уретры в этом месте способствует возникновению значительных осложнений после данной операции:
- несостоятельность соустья,
- мочевые затеки,
- гнойные осложнения в малом тазу и др.

Кроме того, формирование уретрально-резервуарного анастомоза - технически очень сложная процедура, требующая прецезионной техники.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является повышение эффективности способа за счет значительного снижения количества осложнений в послеоперационный период.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе формирования уретрально-резервуарного анастомоза при цистэктомии с кишечной пластикой мочевого пузыря, предусматривающем формирование отверстия в стенке кишечного резервуара, прилежащей к культе уретры, ее подшивание к ней, дренирование кишечного резервуара через урестому и уретру и по окончании формирования соустья кишечного резервуара закрытие уростомы, согласно изобретению формирование отверстия в стенке кишечного резервуара, прилежащей к культе уретры, производится после ее подшивания к ней и по достижении прочной адгезии места их соединения и осуществляется ретроградно перфоратором, зафиксированным на дистальном конце интубатора, предварительно подведенным к месту перфорирования лигатурой с помощью проводника, проведенных первоначально в просвет кишечного резервуара, а затем через его стенку, прилежащую к культе уретры, и далее через уретру наружу, а подшивание стенки кишечного резервуара к культе уретры осуществляется после проведения лигатуры.

При этом способ может предусматривать интубацию обоих мочеточников с последующим выведением интубаторов через уростому.

Осуществление формирования отверстия в стенке кишечника резервуара, прилежащей к культе уретры, после подшивания этой стенки к культе уретры и по достижении прочной адгезии места их соединения обеспечивает значительное повышение эффективности способа.

Это обеспечивается за счет того, что подшивание стенки кишечного резервуара, прилежащей к культе уретры, до формирования в ней в этом месте отверстия, способствует более качественному анастомозу за счет гарантированного полного срастания тканей культи уретры с наружными тканями стенки кишечного резервуара, чем достигается его герметичность.

Осуществление формирования отверстия в стенке кишечника резервуара, прилежащей к культе уретры, ретроградно с помощью перфоратора, зафиксированного на дистальном конце интубатора и предварительно подведенного к месту перфорирования лигатурой с помощью проводника, проведенных первоначально в просвет кишечного резервуара, а затем через его стенку, прилежащую к культе уретры, а далее через уретру наружу, также способствует значительному повышению эффективности способа.

Это обеспечивается, во-первых, за счет того, что формирование отверстий в стенке кишечного резервуара происходит после полного и герметичного срастания соединяемых тканей, а во-вторых, полностью исключается отрыв тканей в месте соединений стенки кишечного резервуара и культи уретры.

Осуществление интубации обоих мочеточников с последующим выведением мочеточниковых интубаторов через уростому также способствует значительному повышение эффективности способа.

Это обеспечивается за счет того, что почти полностью исключается на первоначальных этапах операции и в послеоперационный период попадание мочи во вновь сформированный кишечный резервуар, чем достигается более высокое качество формирования анастомозов, как мочеточниковых, так и уретральных.

Способ осуществляется следующим образом.

Способ кишечной пластики мочевого пузыря может применяться любой, но при соблюдении важного условия - чтобы та часть резервуара, которую предлагается анастомозировать с уретрой, свободно, без натяга достигала диафрагмы малого таза.

Желательным элементом кишечной пластики мочевого пузыря является длительная интубация обоих мочеточников с выведением интубаторов через уростому наружу. Этот прием позволяет свести к минимуму количество мочи, попадающей в кишечный резервуар в первые дни после операции.

В просвет вновь сформированного кишечного резервуара через его вершину с помощью проводника, например иглы, проводится прочная лавсановая лигатура (толщина лигатуры 2/0 (0,1мм), к которой фиксируется перфоратор-интубатор, представляющий собой фторопластовый конус с фиксированным на нем двухпросветным катетером Фолея (фиг.1).

Далее лавсановая лигатура, также с помощью иглы выводится через уретру наружу. При этом перфоратора подводится к внутренней стенке кишечного резервуара в месте, прилежащем к культе уретры. Диаметр лигатуры ничтожно мал, исчисляется долями миллиметра, и по этой причине кишечный резервуар в зоне проведения нити остается герметичным.

Затем вершина кишечного резервуара за серозно-мышечный слой кишки фиксируется вокруг лигатуры к уретре 4-я узловыми викриловыми швами. Операция завершается дренированием кишечного резервуара через уростому двухпросветными катетером Фолея для отведения мочи, попадающей в резервуар.

Через две недели, когда достигается прочная адгезия стенки кишечного резервуара к культе уретры, производится ретроградно перфорация фторопластовым конусом перфоратора кишечной стенки резервуара, прилежащей к уретре (фиг.2) и выведение наружу дистального конца катетера Фолея. После заполнения катетера осуществляется окончательное его низведение (фиг.3).

Для того чтобы иметь возможность при необходимости заменить уретральный катетер ретроградным способом, на вершине катетера Фолея через дренажное отверстие фиксируется лавсановая лигатура достаточной длины, наружная часть которой закрепляется лейкопластырем вне уростомы.

Основная часть мочи с момента извлечения перфоратора через уретру и низведение катетера Фолея отводится через уретральный катетер, поэтому дренирование резервуара через уростому прекращается.

Окончательное формирование соустья кишечного резервуара и уретры завершается через две недели.

Вопрос о закрытии уростомы и восстановлении уретрального мочеиспускания решается по достижении больным адекватного по количеству изгоняемой через уретру мочи (не менее 90% от общего его количества). Этот период составляет от 30 до 45 дней.

Пример 1. Больной Г. 54 года. Поступил с диагнозом рак мочевого пузыря Т₃NiM_o. После предоперационной подготовки произведена нижняя срединная лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца, несущего цистостому.

Опухоль до 6 см диаметром по задней и частично правой боковой стенке мочевого пузыря с переходом на шейку пузыря и предстательную железу с прорастанием мышечного слоя.

Мочевой пузырь мобилизован с обоими мочеточниками и предстательной железой, отсечен от проксимального отдела уретры, мочеточники пересечены у места впадания в мочевой пузырь.

Отступя 50 см от илеоцекального угла, мобилизован сегмент подвздошной кишки до 30 см длиной, из которой узловыми рассасывающимися швами формируется детубуляризированный тонкокишечный резервуар длиной 10-12 см. Проксимальный отдел кишечного резервуара ушивается двумя рядами узловых швов, дистальный используется для формирования уростомы. Мочеточники интубированы хлорвиниловыми трубками и вшиты в кишечный резервуар с формированием манжетки из кишечной стенки для предотвращения мочевого рефлюкса в верхние мочевые пути. В просвет кишечного резервуара через его вершину с помощью иглы проведена прочная лавсановая лигатура (толщина лигатуры 2/0 (0,1 мм) к которой фиксирован перфоратор-интубатор с фиксированным на нем двухпросветным катетером Фолея. Лавсановая лигатура выведена через уретру наружу, катетер Фолея с манжеткой извлечен через уростому. Вершина кишечного резервуара за серозно-мышечный слой кишки фиксирована (пришита) вокруг лигатуры к уретре четырьмя викриловыми швами. Дренирование кишечного резервуара через уростому осуществлено двухпросветным катетером Фолея.

Послеоперационный период без осложнений.

Интубаторы из мочеточников удалены на 10-й день.

Через 14 дней произведена ретроградно перфорация (со стороны внутренней стенки кишечного резервуара) фторопластовым конусом кишечной стенки резервуара, прилежащей к уретре, и выведение наружу дистального конца катетера Фолея. Уретральный катетер удален через 14 дней. Мочеиспускание на этот период в основном через уретру (2/3 объема), частично через уростому. Уростома закрыта через 32 дня после восстановления мочеиспускания через уретру.

Пример 2. Больной Е. 66 лет. Диагноз - рак мочевого пузыря Т3 0М0 с локализацией в треугольнике и шейке.

После удаления мочевого пузыря вскрывают брюшную полость и на 20-30 см от илеоцекального угла резецируют петлю подвздошной кишки длиной 15-20 см.

Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза конец в конец. Проксимальный конец изолированной петли ушивают наглухо, а дистальный выводят наружу и подшивают на передней стенке живота. Таким образом, формируется уростома. Мочеточники пересаживают в созданный кишечный резервуар и в дальнейшем не интубируют.

В просвет кишечного резервуара через его вершину с помощью иглы проведена прочная лавсановая лигатура (толщина лигатуры 2/0 (0,1 мм), к которой фиксирован перфоратор-интубатор с фиксированным на нем двухпросветным катетером Фолея. Лавсановая лигатура выведена через уретру наружу, катетер Фолея с манжеткой извлечен через уростому. Вершина кишечного резервуара за серозно-мышечный слой кишки фиксирована вокруг лигатуры к уретре четырьмя узловыми викриловыми швами. Дренирование кишечного резервуара через уростому осуществляют двухпростветным катетером Фолея.

Послеоперационный период без осложнений.

Через 16 дней произведена ретроградно (со стороны внутренней стенки кишечного резервуара) перфорация фторопластовым конусом кишечной стенки кишечного резервуара, прилежащей к уретре, и выведение наружу дистального конца катетера Фолея.

Уретральный катетер удален через 16 дней. Уретральное мочеиспускание полностью восстановлено через 45 дней.

Закрыта уростома.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при цистэктомии. После цистэктомии подшивают культю уретры к стенке кишечного резервуара. В просвет кишечного резервуара вводят лигатуру с перфоратором. Проводят лигатуру через стенку резервуара, через уретру наружу. Фиксируют резервуар к уретре вокруг лигатуры. После достижения адгезии перфоратором формируют отверстие в стенке кишечного резервуара. Способ позволяет снизить осложнения послеоперационного периода. 1 з.п.ф-лы, 3 ил.

1. Способ формирования уретрально-резервуарного анастомоза при цистэктомии с кишечной пластикой мочевого пузыря, включающий формирование отверстия в стенке кишечного резервуара, прилегающей к культе уретры, подшивание культи уретры к стенке кишечного резервуара, дренирование кишечного резервуара через уростому и уретру, закрытие уростомы по окончании формирования соустья, отличающийся тем, что сначала в просвет кишечного резервуара вводят лигатуру с фиксированным к ней перфоратором, проводят лигатуру через стенку резервуара, прилежащую к уретре, далее через уретру наружу, при этом подводят перфоратор к внутренней стенке кишечного резервуара в месте его прилегания к уретре, затем фиксируют кишечный резервуар к уретре вокруг лигатуры, а после достижения прочной адгезии стенки кишечного резервуара к культе уретры перфоратором формируют отверстие в стенке кишечного резервуара. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что интубируют оба мочеточника и выводят инкубаторы через уростому.