СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА Российский патент 2003 года по МПК A61N5/67 

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, и предназначено для лечения остеохондроза позвоночника пункционным способом.

Остеохондроз является распространенным заболеванием. В третьем периоде остеохондроза позвоночника вследствие образования трещин в фиброзном кольце отдельные участки хрящевой ткани межпозвонкового диска выходят через эти трещины в эпидуральное пространство, образуя грыжи диска. Лечение остеохондроза во многих случаях требует оперативного вмешательства. В целом в западных странах в год на 100000 населения подвергаются хирургическому лечению от 20 до 70 пациентов, страдающих поясничными болями (Cadoux-Hudoson T.A.D. Fail Back Surgery Syndrome, in: A Manual for European Trainees in Neurosurgery. - 1996. - P. 767-767).

Для хирургического лечения грыж дисков применяется открытая спинальная дискэктомия, которая заключается в том, что операцию производят путем выполнения соответствующего разреза тканей для обеспечения прямого доступа к грыжевому выпячиванию посредством выполнения ляминектомии или интерляминектомии. Затем само грыжевое выпячивание удаляется хирургическим способом с применением специальных металлических инструментов. Такая открытая операция имеет многочисленные недостатки, которые связаны с травматизацией тканей определенного позвоночного сегмента, значительной локальной болезненностью, длительным периодом выздоровления, значительным процентом неблагоприятных исходов (нестабильность позвоночного сегмента, фиброз мышц с последующим дефицитом функций мышц спины, послеоперационный арахноидит, стеноз позвоночного канала и рецидивы грыж дисков), которые приводят в отдаленном периоде к рецидиву корешкового синдрома и болям в спине (Мусалатов Х.А., Аганесов А. Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. - М.: Медицина, 1998. - С.84). Анализ отдаленных результатов операций, проведенных большим числом хирургов, показывает количество неудовлетворительных исходов в 28,3-53% наблюдений (Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондроз позвоночника. - М.: Медицина, 1984. - 382 с.).

Известен метод перкутанной лазерной дискэктомии и декомпрессии поясничных дисков. Метод перкутанной лазерной дискэктомии и декомпрессии поясничных дисков заключается в том, что под флюороскопическим контролем вводится эндоскоп к фиброзному кольцу межпозвонкового диска. Затем через рабочий канал эндоскопа вводится кварцевый световод, через который к тканям диска подводится лазерное электромагнитное излучение с определенными параметрами.

В результате выделения тепла из-за поглощения энергии в торце световода и близлежащих с ним тканях происходит выпаривание тканей в центральных отделах диска, которые представляют из себя преимущественно пульпозное ядро в виде студенистого вещества. Таким образом, в центральных отделах диска формируется полость с объемом в несколько кубических сантиметров. В дальнейшем грыжевое выпячивание частично втягивается в эту полость и дополнительно происходит сморщивание и сжимание коллагеновой ткани диска, что приводит к уменьшению профиля грыжевого выпячивания. В результате этого давление выпячивания на нервные элементы позвоночного канала уменьшается, а боли и другие симптомы заболевания снижаются или исчезают. Этот метод отличается малой травматизацией тканей, относительно коротким периодом выздоровления, небольшим процентом неблагоприятных исходов и рецидивов. Однако после проведения таких операций межпозвонковое грыжевое выпячивание уменьшается, но полностью не рассасывается (Choy DS, Altman P, Trokel SL "Effeciency of disc ablation with lasers of various wavelengths", Clin.laser Med.Surg. 1995, 13 (3), р. 153-156).

Для выполнения подобной операции применяют лазеры с различными длинами волн. Например, известен способ перкутанной дискэктомии с использованием лазерного луча с длиной волны от 350 до 1000 нм (п. США 5084043).

В данном способе посредством лазерной энергии сначала создается первая выпаренная область путем выпаривания части пульпозного ядра, а затем выполняется второе выпаривание. Через отверстие в первую выпаренную область вставляется второе устройство с изогнутым концом, изготовленное из нержавеющей стали, в которое вставляют второй световод, присоединенный к лазерному устройству. Во время второго шага устройство поворачивается вокруг своей оси, создавая увеличенную выпаренную область. Затем устройство удаляют и область закрывают стерильным материалом. Пациенту позволяют оставить больницу и выздоравливать дома согласно минимальным ограничениям или требованиям. Иногда для того чтобы убрать остатки фрагментов из области, используют специальный отсасыватель. Используемые при первом и втором шаге лазерные средства могут быть одними и теми же или разными.

Известен способ А.И. Козеля лечения остеохондроза позвоночника, при котором используют лазерное излучение мощностью 20 Вт в течение 20-35 сек в зависимости от стадии заболевания для прогрева пульпозного ядра и отведения продуктов распада ядра через полость иглы. Способ направлен на сокращение сроков лечения (п. РФ 2012388).

Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (п. РФ 2054956). Способ включает доступ к пульпозному ядру межпозвонкового диска через канал 4,0 мм, созданный лазерным излучением мощностью 50 Вт и частотой 50 Гц, и последующее испарение вещества пульпозного ядра в течение 2-3 мин с помощью отклонения световода - излучателя от первоначальной оси на 5-7^o в разные стороны, формируя в ядре полость объемом 2,0-2,5 см³, используя при этом лазер на основе алюмоиттриевого граната с λ=1060 нм.

Способ позволяет в большинстве случаев избежать активных оперативных вмешательств, значительно повышает эффективность лечения с возвращением к труду 83-85% пациентов.

Однако так же, как и все предыдущие способы, известный способ приводит только к уменьшению контура выпячивания, снижая компрессию нервных элементов позвоночного канала, но не позволяет достичь полного рассасывания грыжи диска.

Задачей изобретения является достижение полного рассасывания грыжевого выпячивания с убедительной ликвидацией компрессии нервных элементов позвоночного канала.

Поставленная задача решается способом лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника, при котором выпаривание вещества пульпозного ядра осуществляют с использованием лазера длиной волны 960-980 нм и мощностью 2,5-5 Вт.

Способ осуществляют следующим образом.

Для обеспечения доступа к заднебоковым и центральным отделам межпозвонкового диска производят пункцию диска латеральным способом с помощью металлической иглы с наружным диаметром 1,5 мм. Контроль за положением иглы производят с помощью электронно-оптического преобразователя в двух проекциях. Через иглу вводят кварцевый световод, второй конец которого оптически соединен с лазерным аппаратом, генерирующим длину волны 960-980 нм. Для эффективной декомпрессии диска выпаривают в пульпозном ядре полость с объемом около 2 см³. Это достигается тем, что в течение около 3 мин через световод к тканям межпозвонкового диска подводят излучение мощностью 2,5-5 Вт. Суммарная энергия излучения составляет 360-720 Дж. В результате проведенной процедуры грыжевое выпячивание втягивается в образовавшуюся полость, задние отделы коллагеновой ткани диска сморщиваются и уплотняются.

В большинстве наблюдений уже на операционном столе или в ближайшие часы после операции отмечается регресс неврологической симптоматики: болевого синдрома, симптомов натяжения нервных стволов, корешкового синдрома восстановление статики и биомеханики позвоночника. В дальнейшем с течением времени состояние 85% пролеченных больных улучшалось значительно до полного выздоровления. При клиническом обследовании больных спустя 3 месяца после операции на контрольных компьютерных томограммах позвоночника в 40% случаев зарегистрировано практически полное рассасывание грыжевого выпячивания, когда при мультипланарной реконструкции изображения в сагитальной плоскости грыжевое выпячивание не определяется.

Известно, что воздействие лазера на ткань диска зависит от длины волны используемого лазера. Изменение длины волны приводит и к различным конечным результатам. Например, замена Nd:YAG лазера на Но:YAG, как более безопасному для окружающих тканей, привела к уменьшению количества осложнений после операций и сокращению сроков лечения.

Использование для лечения остеохондроза заявляемого низкоинтенсивного лазера с длиной волны 960-980 нм приводит к результату, который нельзя было предвидеть исходя из известного уровня техники, а именно полному рассасыванию грыжевого выпячивания через 3-6 месяцев в 40% наблюдений, что исключает рецидивы ишиалгического или корешкового синдрома в отдаленном периоде после операции и не фиксируется ни при одном известном способе лечения.

Эффект декомпрессии нервных элементов позвоночного канала обеспечивается в значительной степени особенностями применяемого лазерного излучения. Исследование данного процесса показало, что длина волны 960-980 нм соответствует локальному максимуму поглощения в спектре воды (фиг.1), что, вероятно, приводит к более эффективному поглощению излучения и запускает другие механизмы, приводящие к тому, что с течением времени грыжевое выпячивание постепенно полностью рассасывается. Вероятно, оказывает влияние и малая мощность используемого лазера, способствующая процессам пластических изменений в диске, что приводит к уплотнению тканей диска (термопластика) и повышенному терапевтическому воздействию.

Хотя из уровня техники известно использование для проведения операций лазеров различных длин волн (п. США 5084043), однако известная информация не содержит сведений о возможности достижения заявленного технического результата: полного рассасывания грыжевого выпячивания, которое достигается только при использовании заявляемой длины волны 960-980 нм и мощности 2,5-5 Вт, что нельзя было предвидеть, исходя из известного уровня техники.

В качестве материала лазера, позволяющего получить заявленную длину волны, используют, например, InGaAs/GaAs или IrlnGaAs, или аргоновые лазеры DPSSL либо полупроводниковый лазерный аппарат "ЛАЗОН-10-П", генерирующие лазерное излучение с длиной волны 960-980 нм.

Как показали экспериментальные исследования, применение лазера с мощностью, отличной от заявляемого интервала 2,5-5 Вт, не только не дает преимуществ в достижении поставленного клинического результата, но и вызывает нежелательные побочные воздействия на все структуры позвоночного сегмента: замыкательные гиалиновые пластинки и костную ткань тел позвонков, фиброзное кольцо и нервные корешки.

Пример осуществления способа.

Больная 43 лет в течение нескольких лет испытывала боли в поясничном отделе позвоночника, синдром люмбоишиалгии. За 1,5 месяца до хирургического лечения боли значительно усилились. Больная не могла сидеть и ходить. На компьютерных томограммах определялась грыжа диска в сегменте L₄-L₅ парамедианная слева, перекрывающая более 50% позвоночного канала, резко сдавливающая дуральный мешок и левый корешок L₅.

Для лечения поясничного остеохондроза использовали излучение с длиной волны 970 нм, генерируемое полупроводниковым лазерным аппаратом "ЛАЗОН-10-П" (скальпель-коагулятор лазерный портативный ТУ 9444-001-07504407-99).

При проведении операции больная лежит на столе в рентгеноперационной на левом боку. Операцию выполняют под местной анестезией с потенцированием. Для контроля за положением инструмента используют электронно-оптический преобразователь (ЭОП).

Для лечения протрузии диска L₄-L₅ пункцию производят из модифицированного бокового доступа Де Сеза и Левернье, что обеспечивает доступ к заднебоковым и центральным отделам диска. При этом вначале диск пунктируют металлическим проводником диаметром 0,5 мм, который после перфорации фиброзного кольца продвигают до третьей четверти диска. Затем по проводнику вводят металлическую иглу с внутренним диаметром около 1 мм и с наружным диаметром 1,5 мм. Особое внимание уделяют расположению иглы параллельно замыкательным пластинкам позвонков. Положение проводника и иглы контролируют по ЭОП в двух плоскостях. Поскольку игла, введенная через проводник, располагается по отношению к горизонтальной линии под углом 35-40^o, трубку ЭОП ориентируют перпендикулярно ходу иглы. Затем проводник вынимают, а в иглу вводят кварцевый световод диаметром 300 мкм, другой конец которого оптически подключен к лазерной установке "Лазон-10-П". Далее осуществляют энергетическое воздействие на область в центре диска и в непосредственной близости от грыжевого выпячивания мощностью 3 Вт в течение 3 минут. Выпареваемое вещество самопроизвольно удаляется в газообразном состоянии через просвет между световодом и внутренней поверхностью иглы. Общее энергетическое воздействие на диск составляет 540 Дж.

В результате воздействия лазерного света под грыжевым выпячиванием формируют полость с объемом около 2 см². Размер и положение полости определяют с помощью рентгеноконтрасной жидкости. Появление полости внутри диска приводит к уменьшению внутридискового давления, в результате чего появляются силы, действующие на контур диска, направленные внутрь. Таким образом, в результате проведенной процедуры грыжевое выпячивание под действием этих сил втягивается в образовавшуюся полость, а в результате лазерного воздействия задние отделы коллагеновой ткани диска сморщиваются и уплотняются.

После выполнения операции наблюдается полный немедленный регресс болевого синдрома, быстрое восстановление статики и биомеханики позвоночника.

В послеоперационном периоде больной назначали в течение 5 дней антибиотики. Больная встала на следующий день, садиться ей разрешили через 5 дней. Восстановительное лечение проводилось амбулаторно. Дискомфортный синдром в позвоночнике сохранялся только в течение 3 недель, оставаясь в виде слабых резидуальных болей.

На контрольных компьютерных томограммах, выполненных до операции (фиг. 2а) и через 3 месяца (фиг.2б) отмечается полное рассасывание грыжевого выпячивания как на аксиальных срезах, так и при реконструкции в сагиттальной плоскости. Дуральный мешок расправлен, визуализируется левый пятый поясничный корешок.

Таким образом, после осуществления пункционной лазерной декомпрессии диска запускается процесс, приводящий к уменьшению плотности и размеров грыжевого выпячивания вплоть до его полного рассасывания.

В течение нескольких месяцев нами пролечено 42 больных с поясничным остеохондрозом от 18 до 59 лет, из них было 15 женщин и 27 мужчин.

У трех больных наблюдалась протрузия диска и у остальных частично выпавшая грыжа диска размерами от 4 до 12 мм в изображении в сагиттальной плоскости на компьютерных томограммах позвоночника. Грыжевые выпячивания в сторону позвоночного канала более 6 мм на реконструированном изображении компьютерного томографа в сагиттальной плоскости наблюдались у 14 больных. У 16 больных патологический процесс локализовался в диске между четвертым и пятым поясничными позвонками, в других наблюдениях между пятым поясничным позвонком и крестцом.

Показаниями для хирургического лечения больных явились боли в поясничной области типа люмбалгии или люмбаго хронического характера, корешковый синдром, рефлекторно-миотонические проявления и синдром радикулоишемии дискогенного характера. Всем больным проведена по показаниям пункционная лазерная декомпрессия пораженного диска с помощью лазерного аппарата "ЛАЗОН-10-П", генерирующего длину волны 960-980 нм. Лазерное излучение мощностью 3 Вт подводят к ткани диска по световоду толщиной 300 мкм. Средняя суммарная энергия применявшегося лазерного излучения составляет 360-720 Дж в зависимости от степени заболевания.

В большинстве наблюдений уже на операционном столе или в ближайшие часы после операции отмечался регресс неврологической симптоматики: болевого синдрома, симптомов натяжения нервных стволов, корешкового синдрома. Больным разрешалось вставать на ноги через сутки, сидеть через 7-10 дней. Послеоперационное лечение больных значительно упрощалось и занимало более короткие сроки: от нескольких дней до нескольких недель.

В послеоперационном периоде у большинства больных наблюдают исчезновение боли в ноге, улучшение или восстановление чувствительности, восстановление статики и биомеханики позвоночника. У большинства больных выявлен значительный или полный регресс неврологических симптомов. Около 85% больных вернулись к своей обычной деятельности или прежней работе в среднем через 6 недель. Проведенное через три месяца после операции контрольное компьютерно-томографическое исследование позвоночника установило, что в 40% случаев произошло полное рассасывание грыжи диска.

Таким образом, применение предлагаемого способа показало его эффективность в лечении больных с грыжами межпозвонковых дисков и восстановления у пациентов прежнего качества жизни за счет полного рассасывания межпозвонковых грыж дисков. Кроме этого, заявляемый способ может применяться еще до формирования грыжи диска, на стадии протрузии диска с клиническими проявлениями в виде хронической люмбалгии, люмбаго и различных рефлекторно-болевых или мышечно-тонических синдромов, что делает его не только лечебным, но и профилактическим.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения остеохондроза позвоночника. Осуществляют доступ к пульпозному ядру межпозвонкового диска и формируют внутри него полости путем испарения вещества ядра с помощью лазера. Используют лазер с длиной волны 960-980 нм, мощностью 2,5-5 Вт и суммарной энергией излучения 360-720 Дж. При этом лазерное излучение создают аппаратом "ЛАЗОН-10-П". Предлагаемый способ позволяет достичь полного рассасывания грыжевого выпячивания с ликвидацией компрессии нервных элементов позвоночного канала. 1 з.п.ф-лы, 2 ил.

1. Способ лечения остеохондроза позвоночника, включающий доступ к пульпозному ядру межпозвонкового диска и формирование внутри него полости путем испарения вещества ядра с помощью лазера, отличающийся тем, что используют лазер с длиной волны 960-980 нм, мощностью 2,5-5 Вт и суммарной энергией излучения 360-720 Дж. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что лазерное излучение создают аппаратом "ЛАЗОН-10-П".