СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА Российский патент 2007 года по МПК A61B18/22 

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, и предназначено для лечения спондилолистеза, в частности для лечения спондилолистеза с помощью воздействия лазерным излучением на ткани межпозвонкового диска.

Известны способы лечения спондилолистеза путем открытого хирургического вмешательства с установкой имплантантов и трансплантантов, например путем удаления межпозвонкового диска с последующей фиксацией позвонка винтами [патент RU 2186541, опубл. 10.08.2002]. Такие способы являются высокотравматичными, не приводят к полному выздоровлению, требуют большого срока на реабилитацию больного в послеоперационный период.

В то же время известен метод лечения других заболеваний позвоночника, в частности остеохондроза, путем перкутанной лазерной дискэктомии и декомпрессии межпозвонковых дисков, и в последнее время разработано и используется множество подобных способов, сущность которых сводится к тому, что осуществляют доступ к пульпозному ядру межпозвонкового диска и производят испарение части вещества пульпозного ядра с формированием полости с помощью воздействия на него лазерным излучением, что также известно как лазерная вапоризация межпозвонкового диска [например, патенты: US 5201729, опубл. 13.04.1993; RU 2012388, опубл. 15.05.1994; RU 2054956, опубл. 27.02.1996; US 6562028, опубл. 13.05.2003; RU 2212916, опубл. 27.09.2003; RU 2268676, опубл. 27.01.2006]. Однако обычно считается, что спондилиты и спондилолистезы являются противопоказаниями для использования этого эффективного метода [см. например, Макеева Т.И. Комбинированное хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков. В сборнике материалов III съезда нейрохирургов России: Хирургия заболеваний позвоночника и спинного мозга. - Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 г. - С.265].

Между тем известны попытки использования лазерной вапоризации для лечения смещений межпозвонковых дисков [Дзяк Л.А. и др. Хирургическое лечение смещений поясничных межпозвонковых дисков на нескольких уровнях. В сборнике материалов III съезда нейрохирургов России: Хирургия заболеваний позвоночника и спинного мозга. - Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 г. - С.246]. Согласно этому способу, лечение смещений поясничных межпозвонковых дисков на нескольких уровнях производят поэтапно, причем на первом этапе может производиться эндоскопическая или интерламинарная дискэктомия, а на втором - лазерная вапоризация сместившихся дисков, или наоборот. Однако использование эндоскопической или интерламинарной дискэктомии на одном из этапов приводит к относительно высокой травматизации тканей при использования данного способа в целом. Кроме того, небольшой 2-суточный интервал между этапами, при проведении первым этапом лазерной вапоризации, не позволил исследователям оценить влияние именно лазерной вапоризации на конечный результат.

Решаемая техническая задача - разработка малоинвазивного способа хирургического лечения спондилолистезиса, позволяющего снизить травматизм тканей, уменьшить период выздоровления, сократить время лечения и повысить его эффективность.

Предлагается способ лечения спондилолистеза, включающий доступ к пульпозному ядру межпозвонкового диска, расположенного между смещенными относительно друг друга смежными позвонками, и испарение части вещества пульпозного ядра с формированием полости с помощью воздействия на него лазерным излучением с эффективной длиной волны в эффективной энергетической дозе. Новым является то, что дополнительно осуществляют термическое неразрушающее лазерное воздействие на замыкательные пластинки, примыкающие к названному межпозвонковому диску, используя лазерное излучение с эффективной длиной волны в эффективной энергетической дозе. За счет указанных лазерных воздействий, в частности, происходит сжимание коллагеновой ткани межпозвонкового диска, стимулируются регенераторные процессы в тканях межпозвонкового диска и замыкательных пластинках, в частности через 20 суток происходит развитие фиброзной ткани и гиалинового хряща, что приводит к значительному снижению нестабильности за счет восстановления формы, механических характеристик системы «смежные позвонки - замыкательные пластинки - межпозвонковый диск», и в конечном счете ведет к восстановлению нормального состояния этой системы.

Лазерное воздействие для испарения части вещества пульпозного ядра можно осуществлять лазерным излучением мощностью 2-4 Вт с длиной волны 640-1200 нм с суммарной энергетической дозой лазерного воздействия 540-1500 Дж.

Лазерное воздействие для испарения части вещества лучше осуществлять периодически с помощью нескольких последовательных воздействий, при этом в перерыве от одного воздействия к другому воздействию пульпозное ядро орошают раствором перекиси водорода, например 3%-ым.

Термическое неразрушающее лазерное воздействие можно осуществлять лазерным излучением с длиной волны 640-1200 нм. При этом, суммарная энергетическая доза лазерного воздействия на одну замыкательную пластинку может составлять 4-32 Дж. Мощность лазерного воздействия может составлять 2-4 Вт. При этом лучше, когда лазерное воздействие на одну замыкательную пластинку осуществляют по 2-4 раза по 1-2 секунды за каждый раз.

До воздействия лазерным излучением в пульпозное ядро можно ввести эффективное количество гипертонического раствора, например использовать для этого 10%-ый водный раствор поваренной соли, вводимый в количестве 0,5-2,0 мл.

Способ можно осуществлять под контролем, например с использованием флюорографического рентгеноконтроля или компьютерной томографии.

Доступ к пульпозному ядру лучше осуществлять с помощью полой пункционной иглы, через которую в пульпозное ядро вводят дистальный конец световода, проксимальный конец которого оптически подключают к источнику лазерного излучения.

Изобретение поясняется со ссылками на графические материалы. На фиг.1 и фиг.2 представлены функциональные спондилограммы до и после лечения соответственно по первому примеру конкретного осуществления, а на фиг.3 и фиг.4 - функциональные спондилограммы до и после лечения соответственно по второму примеру конкретного осуществления.

Изобретение поясняется на клинических примерах.

Пример 1. Больной И., 23 года, спортсмен.

В течение 2-х лет беспокоила боль в поясничном отделе после незначительной физической нагрузки, работы в наклон, не мог долго стоять в вертикальном положении, ночью возникала ноющая боль. В последние месяцы боль усилилась, отказался от занятий спортом. Объективно: напряжение мышц спины, выпрямлен поясничный лордоз, ограничение наклонов вперед, назад и в стороны. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в боковой проекции выявлено смещение L5 позвонка кзади до 3 мм, на функциональных снимках в положении разгибания смещение увеличивалось до 6 мм (см.фиг.1). При КТ- исследовании определялась протрузия диска L5-S1.

Больному проведена лазерная операция на диске L5-S1 по известной методике поликанальной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска (ППЛДД), являющейся вариантом пункционной неэндоскопической лазерной нуклеотомии [патент RU 2268676, опубл. 27.01.2006] за рядом специфических особенностей как описано ниже.

Операцию по методике ППЛДД выполняли под местной анестезией с внутривенным потенцированием. В рентгеноперационной пациента укладывали на рентгеновский стол на левый бок. Манипуляции выполняли под флюороскопическим контролем с применением электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Диск L5-S1 пунктировали проводником методом Эрлахера, разработанным для доступа к заднебоковым и центральным отделам диска, пункцию проводится между дужками, медиальнее суставных отростков, отступая от средней линии на 1-1,5 см. После перфорации задних отделов фиброзного кольца проводник продвигали до третьей четверти диска. По проводнику примерно до середины диска вводили полую пункционную прямую иглу. Затем проводник вынимали, оставляя прямую иглу в том же положении. Затем в диск через прямую иглу вводили гипертонический раствор (10%-й раствор поваренной соли) в количестве 1,0 мл. После этого, в полость прямой иглы до ее дистального конца вводили световод, проксимальный конец которого оптически подключали к лазерной установке "Лазон-10-П" (скальпель-коагулятор лазерный портативный ТУ 9444-001-07504407-99). Первоначально воздействие лазерным излучением осуществляли через прямую иглу. Время воздействия (экспозиция) - 15 с, мощность излучения с длиной волны 970 нм - 3 Вт, что соответствует энергетической дозе 45 Дж. После такого лазерного воздействия световод извлекали, а сформированную в диске полость в виде канала орошали через прямую иглу 3%-ым раствором перекиси водорода в количестве ˜1,0 мл (возможно 0,5-5,0 мл). Затем в прямую иглу вновь вводили проводник, после чего прямую иглу извлекали, а по проводнику примерно до середины диска вводили изогнутую иглу и проводник извлекали. Изогнутую иглу подтягивали назад к фиброзному кольцу и вновь проводили вперед в пульпозное ядро примерно на то же расстояние, при этом дистальный конец изогнутой иглы уходил несколько в сторону от первоначального направления. Из данной позиции формировали новый канал. Процесс создания нового канала в пульпозном ядре состоял из двух основных этапов - собственно формирования канала и его расширения. На первом этапе в изогнутую иглу вводили световод, на 10 с включали лазерное излучение мощностью около 3 Вт, световод проводили на три четверти диска вперед и подтягивали обратно, формируя новый канал и лазерное излучение выключали. На втором этапе изогнутую иглу поворачивали вокруг ее продольной оси и использовали новое направление продольного движения световода для расширения канал, причем манипуляции с поворотом на разные углы повторяли несколько раз. Таким образом создали четыре смежных канала. В перерывах между воздействиями пульпозное ядро периодически орошали 3%-ым раствором перекиси водорода. Суммарная доза лазерной энергии, выделенной в зоне лазерной активности составила 720 Дж. После формирования в пульпозном ядре полости в виде смежных каналов осуществляли термическое неразрушающее лазерное воздействие (прижигание) на замыкательные пластинки путем подведения к ним через изогнутую пункционную иглу кончика световода и лазерного воздействия с длиной волны 970 нм мощностью 3 Вт по 2 раза по 1-2 секунды за каждый раз с перерывами 5-10 с.

После операции больного беспокоила боль в пояснице только во время длительной ходьбы непродолжительное время. На контрольных рентгенограммах через 3 месяца смещения и нестабильности L5 позвонка не определялось (см.фиг.2). В течение 2-х лет после операции боли в пояснице нет, ведет активный образ жизни, вернулся к спорту.

Пример 2. Больной К., 32 года, машинист.

Больше года беспокоила боль в пояснице, особенно при сгибании и разгибании с иррадиацией в левую ногу по задней поверхности до пальцев стопы. При ходьбе боль усиливалась до хромоты через 5-10 минут. Не мог долго стоять из-за боли в пояснице и в ноге, работать в наклон, резкое усиление боли отмечал при разгибании из положения наклона вперед. Лежал только на правом боку, при поворотах возникала стреляющая боль в пояснице и в ноге. Объективно: сколиоз влево, напряжение паравертебральных мышц, ограничение движений в поясничном отделе больше при наклоне влево и экстензии. Болезненна пальпация в зоне двух нижних поясничных промежутков. Резко положительный симптом Лассега слева, ахиллов рефлекс слева не вызывается. На обзорных рентгенограммах выявлены признаки остеохондроза, снижение высоты двух нижних дисков, сколиоз вправо, ретролистез L4 позвонка до 3 мм и L5 до 2 мм. На функциональных рентгенограмах при разгибании смещение L4 позвонка увеличивалось до 7 мм, L5 до 4 мм (см. фиг.3). При КТ-исследовании выявлена левосторонняя парамедианная грыжа диска L5-S1 до 8 мм со сдавлением дурального мешка и циркулярная протрузия L4-L5 межпозвонкового диска.

Была произведена лазерная операция на дисках L4-L5 и L5-S1 одновременно по методике ППЛДД, как описано выше в примере 1, за исключением того, что диски L4-L5 и L5-S1 пунктировали через межпозвонковое отверстие и между дужками и грыжу диска по схеме топографо-анатомические взаимоотношения на уровне соответственно L4-L5 и L5-S1 позвонков [Корж А.А., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. М.: Медицина. 1968], длина волны лазерного излучения составляла 650 нм, а суммарная доза лазерной энергии составила примерно по 1200 Дж на каждый диск.

После операции боль в ноге прошла на следующий день, не беспокоила боль и в пояснице при ходьбе и в положении стоя, при поворотах в постели, свободно мог лежать на спине, животе, левом боку. Движения в пояснице были ограничены ортопедическим корсетом. Учитывая длительный срок обострения болевого выраженного синдрома в послеоперационном периоде, прошел курс реабилитационного лечения в неврологическом стационаре в течение месяца, который включал нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В, средства улучшающие кровоток, иглорефлексотерапию. Через месяц больной вышел на работу. При нагрузках отмечал легкий дискомфорт в левом бедре. Получал электрофорез с плацентолем на поясничный отдел и лечебную физкультуру для укрепления мышц спины. На контрольном осмотре через 3 месяца жалоб никаких не предъявлял, ведет активный образ жизни. Движения в поясничном отделе в полном объеме, сколиоза нет. Неврологическая симптоматика без особенностей. На боковой и функциональных рентгенограммах смещения и нестабильности L4 и L5 позвонков не выявлено (см. фиг.4), при КТ-исследовании левосторонняя протрузия диска L5-S1 до 3 мм. При осмотре через 1 и 2 года по-прежнему жалоб не предъявляет. Неврологический статус без изменений.

Лазерные операции по методике ППЛДД, в частности описанные в примерах выше, были проведены с 2001 г. на базе отделения амбулаторной хирургии Приморского Краевого Диагностического Центра г.Владивостока 150-ти больным со смещением и нестабильностью поясничных позвонков дегенеративного характера в сочетании с компрессией дурального мешка и корешков спинного мозга, вызванной протрузией либо пролапсом межпозвонковых дисков. Из них было 90 мужчин (60%) и 50 женщин (40%). Возраст больных варьировал от 17 до 70 лет. Отобранные для лазерной операции после обследования больные в основном имели нестабильный дегенеративный спондилолистез нижних поясничных позвонков I степени в сочетании с протрузией межпозвонкового диска и корешковым синдромом. Большинство больных имели смещение L5 позвонка - 86 чел. (57,3%) в сочетании с грыжей межпозвонкового диска, размер которой не превышал 8 мм. Смещение L4 позвонка выявлено у 38 больных (25,3%), деформация межпозвонкового диска чаще в виде протрузии. По направлению смещения основная масса больных имели ретроспондилолистез, что является характерным для I стадии или дискогенной нестабильности - 122 (81,3%) пациента, у 28 был передний спондилолистез (18,7%), из них 2 пациента имели еще и боковое смещение позвонков. Необходимо отметить, что у 9,3% (14) больных было выявлено смещение двух позвонков (9 случаев - лестничное смещение, 5 случаев - комбинированное смещение), и им проводилось лазерное воздействие на межпозвонковые диски на двух уровнях одновременно. 10 больных (6,7%) имели смещение позвонков II степени.

Лазерная операция проводилась больным в день поступления в условиях рентгеноперационной под контролем ЭОП после общего потенцирования и местной анестезии. Использовались лазерные аппараты мощностью до 10 Вт, генерирующие лазерное излучение с длиной волны 650 нм, 970 нм и 1064 нм. На следующий день пациента выписывали домой, и он мог вставать и ходить, фиксируя поясничный отдел съемным полужестким ортопедическим корсетом. Сидеть разрешалось через 10-14 дней после операции. Проводилось симптоматическое лечение, через месяц подключалось физиолечение - электрофорез с плацентолем и лечебная физкультура. До 3-х месяцев пациенты носили ортопедический корсет при физической нагрузке, езде в транспорте, ходьбе на длинные расстояния. Осмотр и рентгенологический контроль проводились через три, шесть месяцев и ежегодно. В большинстве наблюдений (70,6%) уже на операционном столе, или на следующий день после операции отмечался регресс неврологической симптоматики, болевого синдрома, симптомов натяжения нервных корешков, восстановление силы в мышцах, уменьшение или исчезновение нарушений кожной чувствительности. Практически у всех больных быстро проходили боли в покое. Синдром нейрогенной перемежающей хромоты или клаудикации исчезал в первые сутки или переходил в мягкую, стертую форму. Восстановление статики и биомеханики позвоночника происходило более медленно, поэтому у части больных сохранялись боли в пояснице до нескольких недель, но интенсивность их во всех случаях уменьшалась. 14 пациентов (9,3%) на следующий день после лазерной операции отмечали боль в конечности при ходьбе. Им проводилось консервативное лечение в виде инъекций нестероидных противовоспалительных препаратов, противоотечные средства, эпидуральные новокаиновые блокады. 26 больным (17,3%) в послеоперационном периоде дополнительно проводилось медикаментозное лечение в условиях неврологического стационара, болевой синдром впоследствии полностью купировался.

Через 3-6 месяцев 88% пролеченных больных жалоб не предъявляли, неврологический статус их был без особенностей, практически все вернулись к трудовой деятельности. У 13 человек (8,7%) сохранялась боль в пояснице в основном после физической нагрузки, но боли в конечностях не было. Им назначался повторный курс физиолечения, лечебная физкультура, массаж, так как болевой синдром был обусловлен мышечно-тоническими проявлениями, нарушением статодинамики позвоночника. В некоторых случаях проводилась мануальная терапия с применением мио-фасциальных релизовых техник и постизометрической релаксации мышц. У 5-ти больных (3,3%) за прошедший период отмечался рецидив болевого синдрома, что было связано с нарушением щадящего физического режима. Им проводилась повторная лазерная операция с хорошим результатом. Еще через несколько месяцев рентгеновское обследование в динамике было проведено лишь 83 (55,3%) пациентам, т.к. остальные не считали нужным приехать по причине выздоровления. На боковых рентгенограммах смещение позвонка уменьшалось, как правило, на 2-4 мм, а в 25,3% случаев отмечено возвращение смещенного позвонка в физиологическое положение. На функциональных рентгенограммах у 96,4% обследованных наблюдалась стабилизация позвонков. Лишь в 3-х (3,6%) случаях сохранялась нестабильность позвоночно-двигательного сегмента в сочетании с межпозвонковой грыжей более 8 мм до операции и уменьшении ее размеров при контроле до 5-6 мм. В остальных случаях на контрольных компьютерных томограммах грыж межпозвонкового диска не выявлено, сохранялись протрузии до 3-4 мм без признаков сдавления спинномозговых корешков и дурального мешка, почти всегда исчезал «вакуум-феномен».

Приведенные примеры использованы только для целей иллюстрации возможности осуществления изобретения и не ограничивает объем правовой охраны, представленный в формуле изобретения, при этом специалист в данной области техники относительно просто способен осуществить и другие пути осуществления изобретения.

Осуществляют доступ к пульпозному ядру межпозвонкового диска, расположенного между смещенными относительно друг друга смежными позвонками. Испаряют часть вещества пульпозного ядра с формированием полости с помощью воздействия на него лазерным излучением с эффективной длиной волны в эффективной энергетической дозе. Дополнительно осуществляют термическое неразрушающее лазерное воздействие на замыкательные пластинки, примыкающие к названному межпозвонковому диску, используя лазерное излучение с эффективной длиной волны в эффективной энергетической дозе. Способ обеспечивает стимуляцию регенераторных процессов в тканях межпозвонкового диска и замыкательных пластинках, развитие фиброзной ткани и гиалинового хряща, восстанавливает форму и механические характеристики позвоночника. 11 з.п. ф-лы, 4 ил.

1. Способ лечения спондилолистеза, включающий доступ к пульпозному ядру межпозвонкового диска, расположенного между смещенными относительно друг друга смежными позвонками, и испарение части вещества пульпозного ядра с формированием полости с помощью воздействия на него лазерным излучением с эффективной длиной волны в эффективной энергетической дозе, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют термическое неразрушающее лазерное воздействие на замыкательные пластинки, примыкающие к названному межпозвонковому диску, используя лазерное излучение с эффективной длиной волны в эффективной энергетической дозе.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что лазерное воздействие для испарения части вещества пульпозного ядра осуществляют лазерным излучением мощностью 2-4 Вт с длиной волны 640-1200 нм с суммарной энергетической дозой лазерного воздействия 540-1500 Дж.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что лазерное воздействие для испарения части вещества осуществляют периодически с помощью нескольких последовательных воздействий, при этом в перерыве от одного воздействия к другому воздействию пульпозное ядро орошают раствором перекиси водорода.4. Способ по п.3, отличающийся тем, что орошение производят 3%-ным раствором перекиси водорода.5. Способ по п.1, отличающийся тем, что термическое неразрушающее лазерное воздействие осуществляют лазерным излучением с длиной волны 640-1200 нм.6. Способ по п.5, отличающийся тем, что суммарная энергетическая доза лазерного воздействия на одну замыкательную пластинку составляет 4-32 Дж.7. Способ по п.5, отличающийся тем, что мощность лазерного воздействия составляет 2-4 Вт.8. Способ по п.7, отличающийся тем, что лазерное воздействие на одну замыкательную пластинку осуществляют по 2-4 раза по 1-2 с за каждый раз.9. Способ по п.1, отличающийся тем, что до воздействия лазерным излучением в пульпозное ядро вводят эффективное количество гипертонического раствора.10. Способ по п.9, отличающийся тем, что в качестве гипертонического раствора используют 10%-ный водный раствор поваренной соли, вводимый в количестве 0,5-2,0 мл.11. Способ по любому из пп.1-10, отличающийся тем, что способ осуществляют под контролем с использованием флюорографического рентгеноконтроля и/или компьютерной томографии.12. Способ по любому из пп.1-10, отличающийся тем, что доступ к пульпозному ядру осуществляют с помощью полой пункционной иглы, через которую в пульпозное ядро вводят дистальный конец световода, проксимальный конец которого оптически подключают к источнику лазерного излучения.