СПОСОБ ОЦЕНКИ ФЕНОМЕНА "white coat" У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Российский патент 2003 года по МПК A61B5/22 

Изобретение относится к кардиологии, в частности к способам диагностики артериальной гипертензии и оценки эффективности антигипертензивной терапии.

Артериальная гипертензия (АГ) является самой распространенной болезнью сердечно-сосудистой системы, риск которой определяется характером и выраженностью поражения органов-мишеней (сосудов, сердца, мозга, почек). Диагностика заболевания основывается на определении у пациента повышенного артериального давления (АД). Между тем, АД постоянно меняется в зависимости от множества внешних и внутренних факторов. Еще Г.Ф. Лангом (1950г.) было замечено, что давление, определенное в начале врачебного осмотра, нередко существенно выше нежели по прошествии некоторого времени.

Подтверждение тому получили еще Ayman D. и Goldshine A. (Ayman D., Goldshine A. / Blood pressure determinations by patients with essential hypertension: the difference between clinic and home readings before treatment // Am.J. Sci, - 1940. - V.200. - p.465-474), которые изучали показатели АД, определенные в один и тот же день при визите к врачу и в домашних условиях. Оказалось, что практически у каждого больного АД при осмотре врачом превышало давление, определенное самим пациентом дома. При этом у 30% больных показатели систолического АД в кабинете врача были выше более чем на 40 мм рт. ст. , а диастолического АД на 30 и более мм рт.ст. Это состояние еще не трактовалось как систематический феномен.

После внедрения в клиническую практику длительного мониторирования АД было выявлено, что АД у некоторых пациентов повышается исключительно или преимущественно в момент обследования медицинским персоналом, то есть людьми в "белых халатах" (white coats). Такое явление в англоязычной литературе получило название "white coat" - феномена (Mancia G., Bertinieri G., Grassi et al. / Effect of blood pressure measured by the doctor on patient's blood pressure and heart rate // Lancet-1983. V.2. - p.695-698, Mancia G., Parati G., Pomidossi G. et al. / Alerting reaction and rise in blood pressu'e during managements by physician and nurse // Hypertension. - 1987. - 9.-2. - 209-215, Pickering TG, James JD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. / How common is white coat hypertension? // JAMA. - 1988:259:225-228). Была выявлена особая разновидность АГ - "white coat hypertension" (Pickering Th. и соавт. , 1988) или "isolated office hypertension"* (Меморандум ВОЗ, 1999) - повышение АД у пациента лишь при медицинском осмотре и снижение до нормального уровня вне медицинского учреждения.

К настоящему времени не выяснено, опасен или безобиден феномен "white coat" - приводит ли такая форма повышения АД к структурным поражениям органов-мишеней и часто ли она сопровождается метаболическими нарушениями? Пока на этот счет получены противоречивые данные. Pierdomenico G. и соавт. (1994) установлено, чтo по состоянию органов-мишеней пациенты с выраженным феноменом не отличались от лиц с нормальным АД. Аналогичные результаты демонстрируют Goose P. и соавт. (1993). Однако Cavallini M. и соавт., (1995) показано, что гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) достоверно чаще встречается у больных с выраженнным феноменом "white coat" по сравнению с нормотензивными пациентами.

Известен способ диагностики "white coat hypertension" путем сравнения результатов измерения АД врачом и усредненных значений, полученных в ходе суточного или дневного мониторирования с нормативными показателями. В случаях, если АД, определенное врачом, превышает 140/90 мм рт.ст. (диагностический норматив для АГ), а среднедневное АД оказывается менее 135/85 мм рт. ст., диагностируют "white coat hypertension" (Verdecchia P., Scchilaci G., Borgioni G., Ciucci A., Porrcelatti C. / White coat hypertension: not guity when correctly defined // Blood Press.Monit - 1998. - V.3. - p. 147-152). По представлению Weber M.A. и соавт. (Weber М.А., Neutel J.M., Smith D.H., Graeffinger W.F. / Diagnosis of mild hypertension by ambulatory blood pressure monitoring // Circulation. - 1994. - V.90. - p.2291-2298), о "white coat hypertension" следует говорить, если различие в показателях АД, установленных врачом и усредненных при мониторировании, превышает 15 мм рт. ст, для систолического и (или) диастолического АД.

Недостатки данного способа распознавния "white coat hypertension" обусловлены, во-первых, отсутствием общепринятых нормативных показателей среднесуточных значений АД, во-вторых, зависимостью усредненного за день АД от множества факторов (психоэмоционального состояния, физической и ментальной активности пациента во время мониторирования). Так, распространенность подобной формы АГ колеблется в широких пределах (Pickering Th. G. / Blood pressure measurement and detection of hypertension. // Lancet. - 1994. - V.344. - N.8914. - р.31-36, Mancia G., Parati G. / Clinical significance of "white coat" hypertension // Hypertension. - 1990. - V.16. - N.3. - p.624-625, Pickering TG, James JD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. / How common is white coat hypertension? // JAMA. - 1988. - V.259. - p.225-228., Если для диагностики "white coat hypertension" подобный подход вполне приемлем, то для распознавания феномена "white coat" недостаточен. "White coat hypertension" нередко маскируется под псевдорезистентную к лечению АГ, когда эффект антигипертензивной терапии оценивается по показателям АД, устанавливаемым врачом (Mezzetti A., Pierdomenico S.D., Costanidi F., Romano F., Bucci A. , Di Gicacchino M., Cuccurullo F. / White coat resistent hypertension. // Am.J. Hypert. - 1997. - V.10. - N.11. - р.1302-1307). К тому же точность данного способа недостаточна, т.к. АД обычно колеблется на протяжении суток или дня из-за множества внешних и внутренних факторов (Mancia G., Zanchetti A. / White coat hypertension: misnomers, misconceptions, misunderstandings. What should we next? // J. of Hypertenon. - 1996. - 14. - 6. - 1049-1052;. Измерение АД врачом может случайным образом совпасть по времени с такими спонтанными колебаниями.

Для того чтобы учитывать влияния самопроизвольных изменений АД на проявление феномена "white coat", был предложен способ его оценки, основанный на сравнении между собой показателей АД, определенных врачом при осмотре, с референтными исходными (непосредственно предшествовавшими медицинскому осмотру) величинами, устанавливаемыми при непрерывном интраартериальном мониторировании (Mancia G., Bertinieri G., Grass et al. / Effect of blood pressure measured by the doctor on patient's blood pressure and heart rate // Lancet. -1983. V. 2. - p.695-698, Mancia G., Parati G., Pomidossi G. et al. / Alerting reaction and rise in blood pressure during managements by physician and nurse // Hypertension. - 1987. - 9. - 2. - 209-215).

Данный спoсоб оценки феномена "white coat" не точен. Измерение АД инвазивным способом в обычных условиях недопустимо. Подобное вмешательство является стрессом для пациента, что может искусственно повышать референтный уровень АД. (Mancia G., Zanchetti A., 1996).

В качестве прототипа нами выбран способ оценки феномена "white coat" no разности АД, установленного во время врачебного осмотра, и исходного давления, определенного перед осмотром в состоянии покоя при поцикловом (сердечный цикл) измерении прибором "finapress" (Parati G., Ulian L., Santucci C. , Omboni S., Mancia G. / Difference between clinic and daytime blood pressure is not a measure of the white coat effect. // Hypertension. - 1998. - V. 31. - N.9 - p.1185-1189, Lantelme P., Milon H., Gharib C., Gayet C., Fortrat G. / White Coat Effect and Reactivity to Stress Cardiovascular and Aut-nomic Nervous System Responses // Hypertension. - 1998. - V.31. - N.9. - p. 1121-1129). Предварительно проводится суточное амбулаторное мониторирование АД осцилометрическим способом каждые 15 мин днем и 30 мин - ночью. Затем перед тестированием феномена "white coat" на палец руки обследуемого устанавливается датчик монитора "Finapress". При этом АД непрерывно монитoрируется без участия медицинского персонала в течение 30 минутного отдыха пациента в горизонтальном положении, затем во время пятикратного измерения давления врачом общепринятым методом. Считали, что феномен "white coat" проявляется у данного пациента, если разность систолического АД при измерении врачом и исходного систолического АД в покое достоверно отличается от нуля.

Однако и данный методический подход имеет недостатки. Приборы типа finapress довольно дороги и не вошли пока в клиническую практику. Их применение сопряжено с неподвижностью обследуемого и может вызывать иммобилизационный стресс (Pickering Th.G., 1998).

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности определения феномена "white coat" путем выбора адекватного способа регистрации референтного уровня АД.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что дополнительно измеряют диастолическое АД, показатели АД определяют без участия медицинского персонала с помощью неинвазивного мониторирования АД с частотой 1 раз в 1 мин, рассчитывают среднее квадратичное отклонение систолического и диастолического АД, вычисляют разность между значениями давления, полученными врачом и при мониторировании, и сравнивают полученные разности с соответствующими значениями СКО. Если обе полученные разности достоверны, то диагностируют феномен "white coat".

Существенная особенность предложенного метода оценки феномена "white coat" состоит в использовании для определения референтного показателя АД особого приема - частого и кратковременного неинвазивного мониторирования, который позволяет учитывать влияния спонтанных изменений АД на проявление "white coat"-феномена, измерения диастолического АД и расчет СКО.

Положительный эффект от внедрения данного изобретения состоит в повышении точности выявления феномена "white coat", что позволяет уточнить показания к антигипертензивной терапии и оптимизировать лечение при некоторых формах артериальной гипертензии, существенно уменьшив объем препаратов, а иногда и вовсе отказаться от их назначения.

Нами разработан и апробирован следующий способ определения феномена "white coat".

Описываемой процедуре предшествует суточное мониторирование давления осциллометрическим способом прибором "Tonoport II", так что пациент уже адаптирован к такого рода вмешательству. При этом АД измеряется каждые 15 мин днем (с 6.00 до 22.00) и каждые 30 мин ночью (с 22.00 до 6.00). Феномен "white coat" оценивается в стандартное время (в утренние часы, натощак). Сначала пациент отдыхает в отдельном кабинете, затем по прошествии 10 мин начинается поминутная автоматическая (без участия врача) регистрация АД осцилометрическим способом с помощью монитора "Tonoport II". На основании получасового автоматического измерения определяются исходное референтное АД и его возможные колебания, т.е. среднее квадратичное отклонение. Через 30 мин в кабинет входит врач-исследователь и трижды определяет давление на плечевой артерии по классическому методу Короткова. Пациент еще накануне узнает об этом предстоящем исследовании и по-своему ожидает прихода врача.

Амплитуда феномена "white coat" оценивается по величине "добавочного" давления (термин, использовавшийся Г.Ф. Лангом), то есть, по разности между "реактивным" (установленным врачом во время осмотра средним значением двух последних измерений из трех) и исходным АД:
СДД=САДр-САДисх
ДДД=ДАДр-ДАДисх
Кроме амплитуды при исследовании феномена "white coat" обязательно учитываются направленность сдвига АД и последующая его динамика на протяжении 15 мин. При этом рассчитываются показатели вариабельности - среднее квадратичное отклонение систолического и диастолического давления (СКО). В случаях, если величина "добавочного" давления по модулю не превышает среднего квадратичного отклонения, предполагается, что данный феномен не проявляется, а отражает спонтанную вариабельность давления. В случаях, когда величина систолического и диастолического ДД превышает соответствующий показатель СКО, феномен "white coat" считается "гипертензивным". Если систолическое и(или) диастолическое ДД отрицательно и по модулю превышает соответствующее СКО, считается, что феномен "white coat" "гйпотензивный".

Предлагаемый метод основан на определении динамики артериального давления, измеренного неинвазивным путем (с помощью ежеминутного мониторирования) у больных артериальной гипертензией при врачебном осмотре. Выраженное повышение АД во время тестирования феномена "white coat" может служить предиктором более раннего вовлечения в патологический процесс органов-мишеней.

После предварительного суточного мониторирования утром следующего дня пациенту проводят 30 мин мониторирование без участия медицинского работника. Последнее значение мониторного измерения АД принимается за исходное и служит для вычисления добавочного давления. (Результаты мониторирования обрабатываются в режиме off-line). Входит врач и по общепринятой методике определяет величину артериального давления, которое обозначено как "реактивное". Если разница между "реактивным" давлением и исходным равна или меньше среднего квадратичного отклонения (СКО) соответствующего давления во время 30 мин мониторирования, то зарегистрированное врачом отклонение давления считается спонтанным (естественным) колебанием давления. В этом случае феномен "white coat" не проявляется (пример 1). Если указанная разность по модулю больше СКО, то зарегистрированное врачом изменение давление (гипер- или гипотензивная реакция) носит закономерный, вызванный "белым халатом" характер (примеры 3, 4). В этом случае феномен проявился. В зависимости от знака разности наш способ позволяет определить направленность феномена - гипертензивный (пример 3) или гипотензивный (пример 4). Бывают случаи, когда добавочное систолическое АД и добавочное диастолическое АД имеют разные знаки, например, систолическое АД, измеренное врачом, превышает исходное систолическое АД, а диастолическое АД, измеренное врачом, меньше исходного диастолического, то в этом случае (как показывает наш опыт) среднее артериальное давление, определенное врачом, существенно не отличается от исходного мониторного значения. На основании этого мы считаем, что феномен "white coat" не проявился (пример 2).

Пример 1.

Пациент К.Г., 31 год. Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии.

При мониторировании без участия медперсонала определено исходное систолическое АД (САДисх) 136 мм рт.ст., исходное диастолическое АД (ДАДисх) 92 мм рт.ст. При измерении врачом "реактивное" систолическое АД (САДр) составило 138 мм рт.ст., "реактивное" диастолическое АД (ДАДр) - 94 мм рт.ст. Таким образом, величина систолического "добавочного" давления (СДД), вычисляемая по формуле СДД=САДр-САДисх, составила 2 мм рт.ст., и величина диастолического "добавочного" давления (ДДД), вычисляемая по формуле ДДД=ДАДр-ДАДисх, составила 2 мм рт.ст. Рассчитанная на основании предварительного мониторирования АД величина СКО САД составила 4 мм рт.ст., величина СКО ДАД составила 3 мм рт.ст. |CДД|<СКО САД и |ДДД|<СКО ДАД.

Значит в данном случае феномен "white coat" не проявился.

В подтверждении истинности нашего способа говорит тот факт, что когда этому пациенту определяли феномен "white coat" по прототипному способу впервые, он проявлялся. При повторных тестированиях по прототипу данный феномен не воспроизводился. При определении фeнoмeнa"white coat" по нашему способу он всегда не проявлялся.

Пример 2.

Пациент В.В., 46 лет. Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии.

При мониторировании без участия медперсонала определено исходное систолическое АД (САДисх) 147 мм рт.ст., исходное диастолическое АД (ДАДисх) 104 мм рт.ст. При измерении врачом "реактивное" систолическое АД (САДр) составило 150 мм рт.ст., "реактивное" диастолическое АД (ДАДр) - 98 мм рт.ст. Таким образом, величина систолического "добавочного" давления (СДД), вычисляемая по формуле СДД=САДр-САДисх, составила 3 мм рт.ст., и величина диастолического "добавочного" давления (ДДД), вычисляемая по формуле ДДД=ДАДр-ДАДисх, составила 6 мм рт. ст. В данном случае показатели СДД и ДДД имеют разные знаки. Значит в данном случае феномен "white coat" не проявился.

Пример 3.

Пациент Ю.Г., 24 года. Диагноз: Гипертоническая болезнь I стадии.

При мониторировании без участия медперсонала определено исходное систолическое АД (САДисх) 127 мм рт.ст., исходное диастолическое АД (ДАДисх) 81 мм рт. ст. При измерении врачом "реактивное" систолическое АД (САДр) составило 142 мм рт. ст., "реактивное" диастолическое АД (ДАДр) - 92 мм рт.ст. Таким образом, величина систолического "добавочного" давления (СДД), вычисляемая по формуле СДД=САДр-САДисх, составила 15 мм рт.ст. (СДД>0), и величина диастолического "добавочного" давления (ДДД), вычисляемая по формуле ДДД= ДАДр-ДАДисх, составила 11 мм рт. ст (ДДД>0). Рассчитанная на основании предварительного мониторирования АД величина СКО САД составила 7 мм рт.ст., величина СКО ДАД составила 4 мм рт.ст. СДД>СКО САД и ДДД>СКО ДАД.

Значит в данном случае феномен "white coat" считается гипертензивным.

Пример 4.

Пациент М.К., 37 лет. Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии.

При мониторировании без участия медперсонала определено исходное систолическое АД (САДисх) 159 мм рт.ст., исходное диастолическое АД (ДАДисх) 102 мм рт.ст. При измерении врачом "реактивное" систолическое АД (САДр) составило 144 мм рт.ст., "реактивное" диастолическое АД (ДАДр) - 90 мм рт.ст. Таким образом, величина систолического "добавочного" давления (СДД), вычисляемая по формуле СДД=САДр-САДисх, составила 15 мм рт.ст. (СДД<0), и величина диастолического "добавочного" давления (ДДД), вычисляемая по формуле ДДД= ДАДр-ДАДисх, составила - 12 мм рт.ст. (ДДД<0). Рассчитанная на основании предварительного мониторирования АД величина СКО САД составила 6 мм рт.ст., величина СКО ДАД составила 5 мм рт.ст. |CДД|>СКО САД и |ДДД|>СКО ДАД. Значит в данном случае феномен "white coat" гипотензивный.

Что касается примеров в описании изобретения, пример 1 - "выраженный феномен". Это значит, что феномен проявился. Определение "выраженный" носит чисто рабочий характер и определяет величину феномена. Определение величины феномена в данную заявку не входит. Пример 2 - "повышение лишь систолического давления". В этом случае исходя из формулы изобретения считаем, что феномен не проявился.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и касается оценки феномена "белых халатов" (white coats). Предлагаемый способ основан на определении динамики артериального давления, измеренного неинвазивным путем с помощью ежеминутного мониторирования у больных артериальной гипертензией, в том числе при врачебном осмотре. Определяют разность между значениями давления, установленными медицинским работником и предшествующими значениями мониторного измерения. Сравнивают разность со значениями среднего квадратичного отклонения (СКО) систолического и диастолического давлений. Если эти разности по модулю превышают СКО, то считают, что феномен проявился. В случае, если обе разности положительны - феномен "гипертензивный". Если обе разности отрицательны - феномен "гипотензивный". Если эти разности по модулю не превышают СКО или имеют разные знаки, считают, что феномен не проявился. Способ обеспечивает повышение точности определения указанного феномена.

Способ оценки феномена "white coat" у больных артериальной гипертензией путем длительного и кратковременного мониторирования в автономном режиме артериального давления, измерения его медицинским работником и сравнения результатов между собой, отличающийся тем, что кратковременное мониторирование давления проводят дискретно - поминутно, неинвазивным способом и по его результатам определяют не только систолическое, но и диастолическое артериальное давление, их средние квадратичные отклонения, после окончания мониторирования определяют для систолического и диастолического артериального давления разность между значениями, установленными медицинским работником и предшествующими им результатами мониторного измерения, сравнивают разность со значениями среднего квадратичного отклонения систолического и диастолического давления, если эти разности по модулю превышают среднее квадратичное отклонение, то считают, что феномен проявился, в случае, если обе разности положительны, то феномен - "гипертензивный", в случае, если обе разности отрицательны - феномен - "гипотензивный", если эти разности по модулю не превышают среднего квадратичного отклонения или имеют разные знаки, то считают, что феномен не проявился.