СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Российский патент 2003 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к хирургии, травматологии, реаниматологии и может быть использовано для идентификации травмы в ходе сравнительного анализа исходов, методов лечения, результатов научных исследований, результатов деятельности лечебных учреждений.

Известны способы оценки тяжести механической травмы, ориентированные на суммирование морфологических повреждений, возникших при травме в соответствии со специальной шкалой.

S. P. Baker с соавторами (США) предложили систему оценки тяжести повреждения Injury Severity Score (ISS) (Baker, S.P., O'Neill, B. 1976. The Injury Severity Score: An Update. Journal of Trauma, 16(11):882-885). Для оценки тяжести повреждения по ISS определяются сумму квадратов трех наиболее высоких баллов в шести областях тела (возведение в квадрат позволяет более рельефно отличить тяжелую травму от среднетяжелой и тем более легкой). Полученное значение (от 1 до 75 баллов) в цифровом отношении показывает тяжесть повреждения. Шкала ISS позволяет более объективно выразить в цифровом отношении тяжесть сочетанных и множественных повреждений. Однако при анализе шкалы ISS видно, что в 31% случаев (при локализации повреждений в четырех и более анатомических областях) неучтенными оказываются до 3 повреждений, что приводит к неточной оценке тяжести травм. Кроме того, данная шкала не позволяет выразить в цифровом выражении множественную травму и величину кровопотери, т.к. в рамках одной области тела учитывается только самое тяжелое повреждение. Таким образом, недостатком ISS является высокая доля субъективности и монокритериальности (Osterwalder J. c соавт., 2000). Несмотря на это за рубежом шкала ISS получила наиболее широкое распространение и является анатомическим стандартом тяжести повреждения.

Шкала NISS (New Injury Severity Score) позволила устранить одну из основных слабостей ISS - способность шкалировать множественные повреждения в одной анатомической области (например, одновременные разрывы печени, селезенки и тонкой кишки). Подсчет баллов по шкале NISS производится суммированием трех самых значимых повреждений, независимо от их локализации (Osler Т. с соавт. , 1997). Однако при этом неучтенными остаются другие повреждения, нередко мало чем уступающие по своей тяжести ведущей травме, а также величина кровопотери (Osler Т., Baker S.P., Long W. 1997. A modification of the Injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring. Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 43(6):922-926).

Шкала PTS (Polytrauma Score [Hannover]) - Ганноверский код политравмы (Oestern H.-J., Sturm J., Lobenhoffer H.P., Nerlich M., Tscherne J. Moglichkeiten zur Klassifizierung von verlatzungen beim politraumatisierten // Langenbecks Arch. Chir. - Forum (suppl.). - 1983. - P. 93-97) - основана на дискриминантном анализе повреждений в пяти анатомических областях (головы, груди, живота, таза, конечностей) и возраста. Каждый вид повреждения (по анатомическим областям) оценивается в баллах. Сумма баллов по отдельным областям дает 4 степени тяжести. 1-я степень тяжести - 19 баллов (прогноз смертности до 10%), 2-я степень - 20-34 балла (до 25%), 3-я степень - 35-48 баллов (до 50%), 4-я степень - выше 49 баллов (до 75%). Тяжесть политравмы определяется суммой кода тяжести отдельных повреждений и кода возраста пострадавшего. Однако шкала PTS не учитывает величину кровопотери, являющейся индивидуальной у каждого пострадавшего, что значительно снижает ее точность.

Ю. Н. Цибин и соавт. (Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р., Фролов Г. М. Балльная оценка шокогенности травм в зависимости от их локализации и характера. В кн.: Травматический шок. - Л., 1977, с. 60-62) разработали шкалу шокогенности травм, основанную на математическом анализе балльной оценки повреждений. Для получения конечной оценки политравмы суммируются баллы тяжести всех выявленных повреждений. Однако практическая работа с данной шкалой затруднена, т.к. балльные оценки охватывают далеко не все локализации и виды повреждений опорно-двигательного аппарата и величину истинной кровопотери.

Пушков А. А. и соавт. (кн. Сочетанная травма. Ростов-на-Дону, Феникс, 1998, 316 с.), исходя из того, что число сочетаний травм может быть бесконечным, и основываясь на "анатомическом" подходе к понятиям "сочетанные" и "множественные" повреждения, разработали так называемые клинико-статистические группы (КСГ) наиболее часто встречающихся повреждений анатомических областей с учетом среднего койко-дня, необходимого для лечения этих пострадавших. При этом ориентировались на средние сроки лечения этих же больных, если у них имелась только одна патология. За основу были взяты 56 наиболее часто встречающихся сочетаний травм, для каждой из которых был рассчитан средний балл тяжести и шокогенности. Данная разработка, принимая во внимание разнообразие сочетанных повреждений, вынуждает проводить дополнительные вычисления балла при травмах, не вошедших в число 56 клинико-статистических групп, что затрудняет использование данной методики. Кроме того, данный способ не позволяет учитывать величину кровопотери в каждом конкретном случае, что приводит к неполноценной оценке тяжести повреждения.

Одними из самых удачных шкал для определения тяжести повреждения является система оценок, разработанная на кафедре военно-полевой хирургии ВМА (Санкт-Петербург) (Гуманенко Е. К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм. Дисс. Докт. СПб., 1992). Шкалы "ВПХ-П (МТ)" для механической травмы, "ВПХ-П (ОР)" для огнестрельных ранений и "ВПХ-П (Р)" для неогнестрельных ранений ориентированы на окончательный исход травмы, учитывающий не только вероятность летальности, но и вероятность постоянной инвалидности и длительность утраты трудоспособности. Оценка тяжести повреждения производится путем присвоения каждому конкретному повреждению соответствующего балла тяжести. Шкала "ВПХ-П (МТ)" включает 74 наименования наиболее распространенных повреждений, адаптированных к общепринятым диагнозам повреждений, возникающих при механических травмах, и ранжированных от 0,05 до 19 баллов (в соответствии с возрастанием тяжести травмы).

При оценке множественной и сочетанной травмы по шкале ВПХ-П (МТ) производят определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов. Оценка тяжести состояния при сочетанной травме производится суммированием баллов всех выявленных повреждений. Количественные границы для характеристики тяжести повреждений по шкале "ВПХ-П(МТ)" представлены в таблице 1.

Однако данная шкала не учитывает величину кровопотери. Например, тяжесть повреждения печени независимо от степени кровопотери, оценивают по шкале ВПХ-МТ в 2 балла, при этом объем кровопотери может колебаться от 100-200 мл до 2000 мл и более. Естественно, что приоритеты в оценке тяжести повреждений, алгоритм лечебно-диагностической тактики, прогноз, уровень инвалидизации и летальности у пострадавших с травмой печени в зависимости от кровопотери будут существенно отличаться.

Т. о., известные шкалы не учитывают величину кровопотери у пострадавшего - показателя, играющего большую роль в исходе травмы, - и, соответственно, неполно отражают тяжесть повреждения.

Наиболее близким аналогом является способ оценки тяжести механических травм ВПХ-П (МТ).

В основу изобретения поставлена задача повышения точности оценки тяжести механической травмы.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе оценки тяжести механической травмы, включающем определение локализации механических повреждений и их степени с присуждением баллов каждому повреждению и последующим их суммированием, дополнительно определяют величину кровопотери, при этом кровопотерю до 500 мл оценивают в 0,2 балла, кровопотерю от 500 до 1000 мл в 0,4 балла, кровопотерю от 1001 до 2000 мл в 1 балл, кровопотерю от 2001 до 3000 мл в 6 баллов и кровопотерю свыше 3000 мл в 10 баллов.

В результате повышается точность оценки тяжести механической травмы и объективность прогноза ее исхода. Кроме того, способ позволяет характеризовать не только изолированную, но и множественную и сочетанную травму.

Способ осуществляется следующим образом. Оценку тяжести повреждения осуществляют присвоением каждому конкретному повреждению соответствующего балла тяжести. Повреждения выявляют при клиническом осмотре пострадавшего, с помощью инструментальных методов исследования (рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, радиоизотопный и др.), во время операции или посмертно на аутопсии. Величину кровопотери учитывают во время операции (при вскрытии брюшной или грудной полостей) и с помощью лабораторных методов исследования. Окончательная оценка тяжести травмы производится путем суммирования баллов каждого повреждения и баллов величины кровопотери.

Способ разработан с использованием математических методов на основе результатов ретроспективного анализа реальных 403 случаев сочетанной травмы.

Количественные градации тяжести механической травмы в сопоставлении с традиционной характеристикой тяжести представлены в таблице 2.

Пример 1. Гаврилин В. В. , 48 лет, поступил после физического насилия (избит) в состоянии средней тяжести. Диагноз - сочетанная травма, сотрясение головного мозга, ушиб левой почки, ушибленная рана правой теменной области. Общая кровопотеря - 100 мл. Исход - выздоровление. Срок утраты трудоспособности - 24 дня. Оценка по шкале ВПХ-МТ - 0,35 балла (легкие повреждения). Оценка по предлагаемому способу - 0,55 балла, что также относится к легким повреждениям. В связи с минимальным объемом кровопотери оценка тяжести повреждения не изменилась.

Пример 2. Соломатин Б.В., 29 лет, поступил после автотравмы в тяжелом состоянии. Диагноз - сочетанная травма, множественный перелом костей таза с нарушением целости тазового кольца в одном месте, ушиб почек, забрюшинная гематома, сотрясение головного мозга. Общая кровопотеря 1,1 л. Исход травмы - выздоровление. Срок утраты трудоспособности 77 суток. Оценка по шкале ВПХ-МТ - 0,9 (травма средней тяжести, вероятность летального исхода менее 1%, срок утраты трудоспособности более 70 суток). Оценка по предлагаемому методу - 1,9 балла (тяжелая травма, вероятность летального исхода менее 25%, срок утраты трудоспособности более 70 суток). Применение предлагаемого способа позволило более точно определить тяжесть повреждения и перенести его из разряда "травма средней тяжести" в разряд "тяжелая травма", что позволило более точно провести классификацию повреждения.

Пример 3. Кузьмин А.И., 37 лет, поступил после автотравмы в крайне тяжелом состоянии. Диагноз - сочетанная травма, разрыв брыжейки тонкой кишки, разрыв мочевого пузыря, перелом костей таза, множественный перелом ребер с повреждением легкого. Общая кровопотеря 3,1 л. Исход травмы - смерть в результате кровопотери. Оценка по шкале ВПХ-МТ - 11,5 баллов (тяжелое повреждение, вероятность смерти до 50%). Оценка по предлагаемому способу - 21,5 балла (крайне тяжелое повреждение, вероятность смерти более 60%).

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, реаниматологии, хирургии, и предназначено для оценки тяжести механических травм. Каждому повреждению присуждают баллы по шкале ВПХ-Т (МТ). Баллы суммируют. Оценивают, также в баллах, кровопотерю и прибавляют результат к полученной сумме. Определяют степень тяжести травмы в зависимости от итоговой суммы баллов. Способ позволяет повысить точность оценки механической травмы и объективность прогноза ее исхода. Возможна оценка данным способом множественной и сочетанной травмы. 2 табл.

Способ оценки тяжести механической травмы, включающий определение локализации и степени механических повреждений с присуждением баллов каждому повреждению по шкале ВПХ-Т (МТ), последующим их суммированием и определением степени тяжести травмы в зависимости от суммы баллов, отличающийся тем, что дополнительно определяют величину кровопотери, при этом кровопотерю до 500 мл оценивают в 0,2 балла, кровопотерю от 1001 до 2000 мл - в 1 балл, кровопотерю от 2001 до 3000 мл - в 6 баллов и кровопотерю свыше 3000 мл - в 10 баллов; при сумме баллов 0,2-0,6 травму относят к легкой; 0,7-1,1 - к травме средней тяжести; 1,2-12,2 - к тяжелой; более 12,2 - к крайне тяжелой.