СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО РЕЦИДИВА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ ПРИ ТАМПОНАДЕ ВИТРЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ СИЛИКОНОВЫМ МАСЛОМ Российский патент 2003 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения осложненного рецидива отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом.

Во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом (СМ) плотностью 0,97 г/см³ у ряда пациентов имеет место рецидив отслойки сетчатки и в подавляющем большинстве случаев зоной отслойки является нижний сектор глазного яблока, где сетчатка во время тампонады маслом испытывает наименьшее тампонирующее воздействие, поскольку плотность СМ меньше плотности глазной жидкости (0,97 г/см³ против 1 г/см³) и вектор компрессии СМ в среде глазной жидкости направлен вверх. Рецидив отслойки сетчатки во время тампонады СМ сопровождается фиброзом сетчатки и формированием эпиретинальных мембран, которые с течением времени становятся более выраженными, прочно срастаются с сетчаткой, прорастают в нее (осложненный рецидив отслойки сетчатки) и увеличиваются по площади. Рост эпиретинальных мембран и фиброз сетчатки осложняют течение заболевания, а именно приводят к увеличению высоты и площади отслоенной сетчатки, создают дефицит ткани сетчатки по отношению к подлежащим оболочкам и снижают зрительные функции.

Известен способ лечения рецидива отслойки сетчатки (ОС), возникающего во время тампонады СМ, с использованием отграничительной лазерной коагуляции (Steel, D. H. , Weir, P., James, C.R. Silicone assisted, argon laser confinement of recurrent proliferative vitreoretinopathy related retinal detachment: a technique to allow silicone oil removal in problem eyes// Br. J. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 81. - 9. - P. 765-70). В известном способе на первом этапе лечения с целью уменьшения площади отслоенной сетчатки и блокирования ретинальных разрывов пациент укладывается лицом вниз (на сутки и более). Прилегание сетчатки достигается благодаря тампонирующей силе СМ, которая при положении пациента лицом вниз направлена вверх и поэтому тампонирует, в том числе, и нижний сектор сетчатки (в отличие от положения, например, сидя или стоя). В случае прилегания сетчатки выполняется решетчатая транспупиллярная коагуляция ранее отслоенной зоны сетчатки с дальнейшим положением пациента лицом вниз до образования хориоретинальных спаек (в течение 6 суток и более). Обязательным условием представленного способа является наложение круговой экстрасклеральной пломбы для ослабления тракционного воздействия на сетчатку эпиретинальных мембран.

Недостатками способа являются:
- при осложненном рецидиве отслойки сетчатки эпиретинальные мембраны имеют выраженный характер: прорастают в сетчатку, что сопровождается ее фиброзом, поэтому данный способ становится малоэффективным;
- выполнение кругового экстрасклерального пломбирования зачастую вызывает болевой синдром и ишемию переднего отдела глазного яблока;
- вынужденное положение пациента лицом вниз в течение нескольких суток весьма некомфортно и не всегда выполнимо (например, для пожилых пациентов).

В качестве прототипа взят способ хирургического лечения осложненного рецидива отслойки сетчатки, возникшего во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом плотностью 0,97 г/см³ с использованием релаксирующей ретинотомии (Ryan S.J. Retina. - St. Louis, Missouri: Mosby, 2001. - P. 2210). Способ состоит в следующем. На первом этапе реоперации в проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба выполняются 3 склеральных разреза. Через один из склеральных разрезов в витреальную полость осуществляется подача ирригационной жидкости (сбалансированного солевого раствора) или силиконового масла, через второй разрез вводится инструмент (ножницы или др. инструмент), а через третий разрез в витреальную полость вводится световод для визуального контроля. Выполняется визуальная оценка отслойки: выявляются места тракционных на нее воздействий и намечается линия, по которой необходимо выполнить релаксирующую ретинотомию. Затем вдоль этой мысленно намеченной линии выполняется диатермокоагуляция сетчатки (для профилактики кровотечения из сосудов сетчатки при проведении ретинотомии - известный прием), и следующим этапом по ней же выполняется послабляющая ретинотомия - сетчатка рассекается цанговыми ножницами. Ретинотомия выполняется через всю отслоенную сетчатку с небольшим заходом с каждой стороны в неотслоенную зону сетчатки. После чего в витреальную полость вводится дополнительное количество СМ, сетчатка адаптируется к подлежащим оболочкам и выполняется отграничительная коагуляция краев разреза. При выполнении данного способа обязательно наложение круговой экстрасклеральной пломбы.

Недостатками способа являются:
- обширная по протяженности послабляющая (релаксирующая) ретинотомия, при которой высок риск интраоперационных кровотечений и требуется выполнение массивной диатермокоагуляции сетчатки, что является существенным травмирующим фактором, способствующим значительному выходу факторов роста пролиферативной ткани в витреальную полость, прогрессированию ПВР и возникновению повторного рецидива отслойки сетчатки в послеоперационном периоде;
- тампонада витреальной полости пролонгируется силиконовым маслом, вектор компрессии которого направлен вверх, а значит в зоне выполненных манипуляций и проведенной релаксирующей ретинотомии прижимающая сила масла в послеоперационном периоде имеет наименьшее значение и для формирования хориоретинальных спаек создаются неблагоприятные условия;
- факторы роста пролиферативной ткани вновь аккумулируются в нижнем секторе - в зоне, где сетчатка наименее прочно адаптирована к подлежащим оболочкам, что создает условия для повторного формирования эпиретинальных мембран в зоне ретинотомии и других манипуляций, последующему разблокированию ретинальных дефектов и возникновению нового рецидива отслойки сетчатки;
- обширная ретинотомия приводит к сужению полей зрения, гипотонии глазного яблока в послеоперационном периоде;
- круговое вдавление склеры часто вызывает болевой синдром и ишемию переднего отдела глазного яблока, изменяет рефракцию глаза в сторону миопизации.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи по созданию наиболее атравматичного способа, позволяющего добиться стойкого прилегания сетчатки и стабилизации пролиферативного процесса в послеоперационном периоде.

Технический результат - стабильная острота зрения, снижается вероятность рецидива отслойки сетчатки.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения осложненного рецидива отслойки сетчатки при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом, включающем формирование трансцилиарного доступа в витреальную полость, визуальную оценку отслойки и эндовитреальное вмешательство, включающее послабляющую ретинотомию с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки, вмешательство по обеспечению прилегания сетчатки начинают с выделения и иссечения неплотно спаянных с сетчаткой мембран, затем, продвигаясь от заднего полюса к иридохрусталиковой диафрагме, выделяют и иссекают плотно спаянные мембраны, причем работают с ними в направлении от периферии к центру очага мембраны в жидком перфторорганическом соединении (ПФОС), для этого поэтапно обменивают масло на ПФОС в объеме примерно 0,5 мл, начиная от диска зрительного нерва, а после удаления плотно спаянных мембран и частичной адаптации сетчатки в жидком ПФОС определяют зону остаточного натяжения сетчатки и в ней выполняют послабляющую ретинотомию, далее продолжают обмен масла на ПФОС до полного замещения, после чего выполняют эндолазеркоагуляцию адаптированной сетчатки, а в конце операции ПФОС замещают на фторсиликоновое масло (ФСМ) плотностью 1,06-1,1 г/см³ на срок 2,5-3 месяца.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- эндовитреальное вмешательство по обеспечению прилегания сетчатки начинают с выделения и иссечения неплотно спаянных с сетчаткой мембран;
- затем, продвигаясь от заднего полюса к иридохрусталиковой диафрагме, выделяют и иссекают плотно спаянные с сетчаткой мембраны;
- с плотно спаянными мембранами работают (выделяют и иссекают) в направлении от периферии к центру очага мембраны;
- с плотно спаянными мембранами работают в жидком ПФОС, для этого поэтапно обменивают масло на ПФОС, каждый раз в объеме примерно 0,5 мл, начиная от диска зрительного нарва;
- после удаления плотно спаянных мембран и частичной адаптации сетчатки в жидком ПФОС определяют зону остаточного натяжения сетчатки и в ней выполняют послабляющую ретинотомию;
- далее продолжают обмен масла на ПФОС до полного замещения масла;
- выполняют эндолазеркоагуляцию адаптированной сетчатки;
- в конце операции ПФОС замещают на фторсиликоновое масло плотностью 1,06-1,1 г/см³ на срок 2,5-3 месяца.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

В описанном прототипе используется прием выполнения послабляющей ретинотомии, но там она неоправданно протяженная. В заявляемом способе предлагается с целью меньшей травматичности свести размер ретинотомии к минимальному. И достичь этого помогает последовательная работа с мембранами и использование ПФОС: сначала выделяют и иссекают неплотно спаянные с сетчаткой мембраны, а затем уже в жидком ПФОС работают с плотно спаянными мембранами в направлении от периферии к эпицентру, в котором мембрана проросла в сетчатку и отделить ее невозможно. Освобождая сетчатку от мембран в жидком ПФОС, хирург получает частичное прилегание сетчатки в направлении от периферии к эпицентру мембраны, но только частичное. Сетчатка в зоне эпицентра фиброзирована и ее размера не хватает, чтобы под действием ПФОС она смогла занять свое анатомическое положение. Поэтому, чтобы сетчатка прилегла и в этой зоне, ее необходимо рассечь, т.е. выполнить послабляющую ретинотомию. Именно в зоне остаточного натяжения сетчатки дозированно выполняется ретинотомия. Эту зону помогает определить ПФОС: визуально хирург видит натянутую как парус сетчатку в виде небольшого островка. Зона остаточного натяжения сетчатки сведена к минимуму и дальнейшая ретинотомия по протяженности также будет минимальной, но она будет достаточной для того, чтобы сетчатка прилегла. Далее продолжается поэтапный обмен масла на ПФОС до полной замены. В результате вся сетчатка под действием ПФОС, заполнившим всю полость стекловидного тела, прилежит и на этом этапе операции выполняют отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. В завершении операции ПФОС обменивают на фторсиликоновое масло плотностью 1,06-1,1 г/см³ на срок 2,5-3 месяца. Так как заявляемая технология касается осложненного рецидива отслойки сетчатки, требуется в послеоперационном периоде, как показывает практика, использовать тампонирующее вещество с большей тампонирующей силой нежели силиконовое масло (1,06-1,1 г/см³ против 0,97 г/см³). Применение фторсиликонового масла с указанной плотностью на срок 2,5-3 месяца в полости СТ достаточно для формирования надежных спаек сетчатки с подлежащими структурами и в то же время за этот срок не возникают осложнения, связанные с присутствием ФСП в полости глаза (эмульсификация масла, катаракта и др.), - подтверждено клинической практикой.

Таким образом, мы показали, что между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию начинают с выполнения 3-х склеральных разрезов в плоской части цилиарного тела на 2, 10 часах и в нижнем наружном секторе в 4 мм от лимба. Один из склеральных разрезов предназначен для подачи в витреальную полость ирригационной или тампонирующей жидкости (например, ФСМ), через второй разрез в витреальную полость вводится инструмент (ретинальный шпатель, пинцет, ножницы и др. ), а через третий разрез для визуального контроля вводится эндовитреальный осветитель. Далее с помощью эндовитреального осветителя осуществляется визуальная оценка отслоенной сетчатки. Первые манипуляции в витреальной полости осуществляются на фоне тампонады СМ без поступления в витреальную полость ирригационной жидкости, и начинаются они, как правило, с более центральных отделов глазного дна. Эпиретинальные мембраны, неплотно спаянные с сетчаткой, выделяются при помощи ретинального шпателя, при необходимости они сегментируются и иссекаются ножницами, а затем удаляются из полости глаза пинцетом. У плотно спаянных мембран на этом этапе определяют зоны отстояния, с которых на следующем этапе хирург начнет их выделение, причем в среде перфторорганического соединения (ПФОС), т.е. в среде вещества, обладающего большей плотностью, чем силиконовое масло. Для этого сначала через один из склеральных разрезов при помощи активной аспирации и канюли длиной 10 мм из витреальной полости удаляется около 0,5 мл масла, а затем через тот же разрез в витреальную полость при помощи одноствольной канюли вводится такое же количество жидкого ПФОС, начиная от диска зрительного нерва (ДЗН). Замена осуществляется поэтапно, также поэтапно работают с мембранами, продвигаясь от заднего полюса к иридохрусталиковой диафрагме. После частичной адаптации сетчатки под действием тампонирующей силы ПФОС плотно спаянные с сетчаткой эпиретинальные мембраны отделяются ретинальным шпателем, начиная с периферии мембраны, где она слегка отстоит, сегментируются и иссекаются ножницами, а затем удаляются из полости глаза пинцетом. При работе с плотно спаянными массивными мембранами действуют также, однако в центре очага мембрану выделить не удается (волокна мембраны пронизывают все слои сетчатки), поэтому, дойдя до центра очага мембраны, производится отсечение фиброзированной ткани ножницами или ретинальным лезвием. Остаточное натяжение фиброзированной сетчатки и дефицит ее площади по отношению к подлежащим оболочкам после всех перечисленных выше манипуляций ликвидируется при помощи послабляющей ретинотомии.

Ретинотомия выполняется в среде ПФОС, в котором фиброзированная сетчатка натягивается в виде паруса и хорошо контрастируются места остаточных тракций. Перед выполнением ретинотомии для поддержания высокого офтальмотонуса (30-40 мм рт. ст.) и для профилактики кровотечения из сосудов сетчатки в витреальную полость начинает подаваться ирригационная жидкость. Используя выше упомянутые свойства ПФОС, хирург анализирует направление и силу тракционных сил, намечает линию предстоящей ретинотомии, а затем поэтапно ее выполняет.

На первом этапе в направлении от эпицентра фиброза к более здоровой ткани на сетчатку наносятся 3-5 диатермокоагулятов, затем при помощи ножниц (или другого режущего инструмента) сетчатка рассекается по нанесенным коагулятам, и если после выполнения данного этапа остаточные тракции не наблюдаются (что хорошо тестируется жидким ПФОС), то ретинотомия завершается. Если же остаточные тракций сохраняются, то хирург вновь анализирует их направление и силу, намечает дальнейшую линию рассечения, наносит на сетчатку 3-5 диатермокоагулятов и вновь выполняет ретинотомию по нанесенным коагулятам. Этапы повторяются до достижения полной релаксации сетчатки, т.е. до того момента, когда сетчатка адаптируется к подлежащим оболочкам без натяжения (что тестируется жидким ПФОС). Таким образом, протяженность ретинотомии получается достаточной, но не избыточной и только в пределах зоны остаточного натяжения фиброзированной сетчатки.

После выполнения ретинотомии поступление ирригационной жидкости в витреальную полость прекращается и вновь производится обмен СМ на ПФОС выше указанным методом и в той же пропорции, а манипуляции с мембранами повторяются в более периферичных отделах сетчатки. Обмен СМ на ПФОС и иссечение мембран выполняются до полного их удаления и адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам на всем протяжении. Количество указанных этапов зависит от площади рецидивирующей отслойки, выраженности и распространенности мембран.

При поэтапном введении жидкого ПФОС субретинальная жидкость вытесняется от центра к периферии, где она дренируется через разблокированные ретинальные разрывы или через дренирующее ретинотомическое отверстие самотеком под давлением ПФОС или при помощи активной аспирации.

После окончательной адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам производится эндолазерная коагуляция вокруг ретинальных дефектов, витреальная полость максимально заполняется жидким ПФОС, после чего система подачи ирригационной жидкости переключается на систему подачи ФСМ и выполняется одновременный обмен ПФОС на ФСМ. Введение ФСМ осуществляется одновременно с аспирацией адекватного количества ПФОС. Жидкое ПФОС аспирируется пассивно около ДЗН при помощи канюли, введенной через второй разрез склеры. Через третий разрез в витреальную полость вводится эндовитреальный осветитель для контроля за процессом обмена. После завершения обмена ПФОС на ФСМ склеральные и конъюнктивальные разрезы герметизируются швом. Через 2,5-3 месяца после операции ФСМ замещается на сбалансированный солевой раствор.

Пример. Пациенту О. 42 лет в марте 2001 г. была выполнена операция по поводу тотальной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией D2 на правом глазу. Перед операцией острота зрения составляла pr. certa, величина внутриглазного давления (ВГД) - 15 мм рт. ст. Операция прошла успешно, сетчатку расправили, используя ПФОС, закрепили с помощью эндолазерной коагуляции и на послеоперационный период в витреальной полости оставили силиконовое масло с целью тампонады сетчатки. Пациент был выписан на 3-е сутки, острота зрения при выписке составляла 0,02 с коррекцией, ВГД 22 мм рт. ст., сетчатка прилежала.

При осмотре через 4 месяца: острота зрения - 0,01 с коррекцией, ВГД - 20 мм рт. ст., оптические среды прозрачные, силиконовое масло заполняет витреальную полость, сетчатка отслоена в нижнем секторе от зубчатой линии до макулярной области. В экваториальной зоне сетчатки в секторе от 5 до 7 часов офтальмоскопируется массивное мембранообразование. Принято решение о проведении реоперации с целью адаптации отслоенной сетчатки к подлежащим оболочкам.

Произведена реоперация по заявляемому способу. С помощью эндовитреального осветителя осуществлена визуальная оценка отслоенной сетчатки, в макулярной области выявлена мембрана, неплотно спаянная с сетчаткой. Она удалена пинцетом в среде силиконового масла. В нижнем секторе - от нижнего височного сосудистого пучка до зубчатой линии - выявлена эпиретинальная мембрана, плотно спаянная с сетчаткой с эпицентром на 6 часах в экваториальной зоне. Начат поэтапный обмен масла на ПФОС, и в жидком ПФОС выполнялись манипуляции по выделению, иссечению и удалению выше упомянутой мембраны. Причем выделялась мембрана от периферийных краев к эпицентру. Мембрана была максимально отсепарована от сетчатки и выделенная ее часть удалена витреотомом. В центре очага на 5-7 часах мембрану выделить не удалось. Следующим этапом проводилась ревизия витреальной полости, при которой эпиретинальных мембран в других областях сетчатки выявлено не было. После ревизии витреальная полость была окончательно заполнена жидким ПФОС, сетчатка прилегла во всех секторах кроме зоны экватора на 5-7 часах. Благодаря ПФОС в этой зоне хорошо визуализировалась зона натяжения фиброзированной сетчатки и это позволило хирургу мысленно наметить линию предстоящей релаксирующей ретинотомии. Ретинотомия была выполнена дозированно от 5.30 до 6.30 ч (в пределах зоны остаточного натяжения сетчатки) по предварительно выполненным диатермокоагулятам, в результате этого удалось добиться полной адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам.

Субретинальная жидкость по мере обмена СМ на ПФОС вытеснялась от центра к периферии, где она пассивно дренировалась через разблокированные вследствие рецидива ОС ретинальные разрывы под давлением ПФОС. После полной адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам была произведена эндолазерная коагуляция вокруг ретинальных дефектов, а ПФОС было поэтапно замещено на ФСМ плотностью 1,1 г/см³. После реоперации на 3-е сутки острота зрения с коррекцией 0,02, ВГД 23 мм рт. ст., сетчатка прилежит. ФСМ было удалено из витреальной полости через 2,5 месяца после реоперации. После удаления ФСМ пациент был выписан на 3-е сутки: острота зрения - 0,03 с коррекцией, ВГД - 18 мм рт. ст. , сетчатка прилежит. Через 3 месяца после удаления ФСМ: острота зрения - 0,05 с коррекцией; ВГД - 21 мм рт. ст., оптические среды прозрачны, сетчатка прилежала. При осмотре через 6 месяцев после удаления ФСМ: острота зрения - 0,06 с коррекцией, сетчатка прилежит.

В Екатеринбургском Центре заявляемым способом прооперировано 12 пациентов. Во всех случаях в послеоперационном периоде отмечалось полное прилегание сетчатки, что подтверждалось офтальмоскопическими исследованиями, рецидива отслойки в отдаленные сроки (до 12 месяцев) не наблюдалось. Отрицательного воздействия фторсиликонового масла на структуры глаза не было. Применение данного способа при лечении больных с осложненной отслойкой сетчатки во время тампонады витреальной полости силиконвым маслом успешно продолжается.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения осложненного рецидива отслойки сетчатки при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом. Формируют трансцилиарный доступ в витреальную полость. Выделяют и иссекают неплотно спаянные с сетчаткой мембраны в среде силиконового масла. Начинают иссечение плотно спаянных мембран, для чего замещают силиконовое масло на ПФОС в объеме 0,5 мл, начиная от области зрительного нерва. С мембраной работают в направлении от периферии к центру мембраны. После удаления плотно спаянных мембран в среде ПФОС определяют зону остаточного натяжения сетчатки. Выполняют послабляющую ретинотомию. Завершают обмен масла на ПФОС. Выполняют эндолазерокоагуляцию. Замещают ПФОС на фторсиликоновое масло. Оставляют масло на срок 2,5-3 месяца. Способ позволяет стабилизировать пролиферативные процессы в послеоперационном периоде, добиться стойкого прилегания сетчатки и, тем самым, повысить остроту зрения.

Способ хирургического лечения осложненного рецидива отслойки сетчатки при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом, включающий формирование трансцилиарного доступа в витреальную полость, визуальную оценку отслойки и эндовитреальное вмешательство, включающее послабляющую ретинотомию с последующей эндолазерокоагуляцией сетчатки, отличающийся тем, что вмешательство по обеспечению прилегания сетчатки начинают с выделения и иссечения неплотно спаянных с сетчаткой мембран, затем, продвигаясь от заднего полюса глаза к иридохрусталиковой диафрагме, выделяют и иссекают плотно спаянные мембраны, причем работают с ними в направлении от периферии к центру мембраны в жидком перфторорганическом соединении (ПФОС), для этого поэтапно обменивают масло на ПФОС в объеме 0,5 мл начиная от диска зрительного нерва, а после удаления плотно спаянных мембран и частичной адаптации сетчатки в жидком ПФОС определяют зону остаточного натяжения сетчатки и в ней выполняют послабляющую ретинотомию, далее продолжают обмен масла на ПФОС до полного замещения, после чего выполняют эндолазерокоагуляцию адаптированной сетчатки, а в конце операции ПФОС замещают на фторсиликоновое масло плотностью 1,06-1,1 г/см³ на срок 2,5-3 месяца.