СПОСОБ НАРУЖНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ Российский патент 2003 года по МПК A61M27/00 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии, и найдет применение для наружного дренирования желчных путей при проведении лапароскопической операции.

Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о возрастании частоты заболеваний желчевыводящей системы. Число больных за каждое последующее десятилетие увеличивается примерно в два раза независимо от принадлежности к той, либо иной возрастной группе. Совершенствование техники видеолапароскопических операций расширяет границы их применения в хирургии. Если в недавнем прошлом лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) проводилась преимущественно при хронических холециститах, то сейчас она все чаще используется и в экстренной хирургии желчевыводящих путей. Во многих лечебных учреждениях более 90% холецистэктомий выполняется при помощи лапароскопической техники. В настоящее время не вызывает сомнения, что ЛХЭ может являться ведущим методом хирургического лечения доброкачественных заболеваний желчного пузыря, став новым "золотым стандартом". Так при остром холецистите у подавляющего большинства пациентов болевой синдром купируется сразу после ЛХЭ, улучшается общее состояние, в течение 1-3 дней снижается температура тела, нормализуются показатели крови.

Вместе с тем у ряда больных это вмешательство сопровождается серьезными хирургическими осложнениями, снижающими клиническую ценность малотравматичного доступа. По мнению ряда авторов, обязательным является дренирование правого подпеченочного пространства после лапароскопической холецистэктомии, дающее возможность консервативно остановить кровотечение из ложа желчного пузыря в случае его возникновения (Лукичев О.Д. и соавт., 1999 г., К.Франтзайдес, 2000 г.).

Вторым, наиболее важным мероприятием, позволяющим избежать осложнений при ЛХЭ, является лапароскопическая интраоперационная холангиография (ИОХГ) для выявления возможных анатомических отклонений и ятрогенных повреждений желчных протоков. Кроме того, холедохолитиаз нередко протекает бессимптомно и не приводит к расширению общего желчного протока, хотя имеется приблизительно у 10% пациентов с желчно-каменной болезнью (К.Франтзайдес, 2000 г.). Первым условием успешной профилактики послеоперационных гнойных осложнений являются: соблюдение принципа щадящей техники операций, минимальная кровопотеря, тщательное выполнение гемостаза, применение современного шовного материала, адекватное дренирование.

Известны способы наружного дренирования желчных путей, описанные научно-медицинской и патентной литературе. Например, способ дренирования по авт. св. 1215672, 1986 г. , согласно которому полый зонд вводят в полый орган, интраоперационно подшивают его к стенке полого органа рассасывающейся нитью, при этом сквозным стежком обводят нить вокруг зонда, далее через место выкола и вкола иглы проводят ее в подслизистом слое, узел завязывают.

Недостатками способа являются: значительная трудоемкость при лапароскопическом доступе, сложность определения глубины дренажного зонда.

Известен способ наружного дренирования общего желчного протока при открытом оперативном доступе, описанный Земковым B.C. и соавт. в статье "Ошибки и осложнения при наружном дренировании общего желчного протока" (Вестник хирургии, 1987 г., т. 138, 4, с. 103-106). Сущность способа состоит в том, что дренажная трубка, предварительно фиксированная кетгутовой нитью, вводится в культю пузырного протока (ПП), одним концом нити прошивают край культи ПП, связывают нити между собой, затем обвязывают кетгутовой нитью культю ПП с дренажем.

Недостатки способа: выполнение лапаротомии, значительная трудоемкость и длительность при лапароскопической технологии.

Известен способ наружного дренирования желчного пузыря по патенту РФ 2019201 (1994 г.). Способ заключается в транспеченочном проведении дренажной трубки через гильзу манипуляционного троакара под контролем лапароскопа. Предварительно подбирают дренажную трубку с наружным диаметром, превышающим наружный диаметр гильзы троакара. Трубку растягивают на проводнике для уменьшения ее наружного диаметра и вводят через внутренний канал гильзы троакара к месту установки. После удаления гильзы троакара и проводника трубка принимает первоначальную форму и обтурирует пункционный канал своими стенками.

Недостатками способа являются невозможность определения глубины введения дренажной трубки и невозможность применения при склерозированном протоке желчного пузыря, невозможность проведения трубки в общий желчный проток.

Известен способ лапароскопического чрезпеченочного дренирования желчного пузыря и печеночных желчных протоков по патенту РФ 2152175 (2000 г.). Сущность способа состоит в том, что производят при лапароскопии пункцию желчного пузыря и печеночных желчных протоков. Вводят в их просвет дренажную трубку. Фиксируют дренажную трубку к печени скобкой из материала с памятью формы, с заранее заданной формой в виде скрещенных ножек. Ножки скобки вводят в печень, отступя на 3 мм от края дренажной трубки, в диаметрально противоположных точках.

Недостатками данного способа являются травматичность и невозможность удаления дренажа в ранние сроки, а также невозможность определения глубины введения дренажной трубки.

Известен способ наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции по патенту РФ 2174018 (2001 г.). Сущность способа состоит в том, что удаляют лапароскопически желчный пузырь. Вводят дренажную трубку в общий желчный проток. Укладывают дренажную трубку на ложе желчного пузыря. Ушивают края ложа над дренажной трубкой. Швы накладывают так, чтобы дренажная трубка была укрыта не менее чем на 4/5 длины ложа. Выводят дренажную трубку на переднюю брюшную стенку.

Недостатки данного способа заключаются в значительном удлинении времени операции и ее трудоемкости, а также в повышении травматичности. Кроме того, данный способ неприменим при деструктивных формах холецистита.

Известен способ фиксации дренажа общего желчного протока при лапароскопических операциях по патенту РФ 2178673 (2002 г.). Сущность способа состоит в том, что клипируют проксимальный отдел пузырного протока в области шейки желчного пузыря. Создают отверстие в его стенке. Вводят дренаж с заранее фиксированной кетгутовой нитью в общий желчный проток. Фиксируют дренаж к пузырному протоку. Пересекают пузырный проток между клипсами в области шейки. При этом фиксацию дренажа проводят путем прошивания передней и задней стенок пузырного протока в виде полукисета. Лигатуры закрепляют в проксимальной части пузырного протока в состоянии умеренного натяжения. Пересекают пузырный проток одномоментно с лигатурами.

Недостатки данного способа заключаются в значительном удлинении времени операции и ее трудоемкости, а также невозможности удаления дренажа в ранние сроки.

Известен способ дренирования желчных протоков и устройство для извлечения струны из желчных протоков по патенту РФ 2180243 (2002 г.). Способ включает холангиографию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосок в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы внепеченочных желчных протоков, установку по струне стента с последующим удалением струны. Рабочий конец струны чрескожно-чреспеченочно извлекают наружу, натягивают струну за два конца и только после этого устанавливают по струне стент.

Недостатки данного метода заключаются в сложности определения глубины введения дренажа, трудоемкости операции.

Таким образом, можно констатировать, что основные недостатки известных методик наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции сводятся к следующим:
- сложность определения глубины введения дренажной трубки;
- несостоятельность дренирования и наличие послеоперационных осложнений;
- высокая трудоемкость и длительность выполнения манипуляций при лапароскопическом доступе.

Прототипом изобретения выбран способ наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции, описанный книге Федорова И.В. и соавт. "Эндоскопическая хирургия", Москва, изд. ЭОТАР Медицина, 1998 г., с. 163-164. Сущность прототипа состоит в том, что накладывают дистальную клипсу на пузырный проток, ангиографический катетер вводят через троакар в брюшную полость, пузырный проток вскрывают ножницами на 1/2 окружности, в образовавшийся просвет вводят катетер на 2-3 см. Катетер фиксируют к пузырному протоку клипсой, не сжимая бранши до упора. При необходимости проводят интраоперационную холангиографию, после чего катетер извлекают, пузырный проток окончательно клипируют. Выполняют лапароскопическую холецистэктомию.

Недостатки прототипа состоят в следующем:
- фиксация катетера к ПП клипсой не обеспечивает герметичности дренажа;
- он может служить только как временный для проведения ХГ, и не может служить для последующего дренирования;
- отсутствие контроля длины введения дренажной трубки в холедох.

Задачей изобретения явилось предотвращение постманипуляционных осложнений при наружном дренировании общего желчного протока и снижение вероятности несостоятельности дренирования.

Поставленная задача решается тем, что при лапароскопической операции, осуществляют клипирование проксимального отдела пузырного протока в области шейки желчного пузыря клипсами и пересечение пузырного протока, создают отверстие в его стенке, вводят дренаж в общий желчный проток и фиксируют его к пузырному протоку, причем предварительно перед введением дренажа в общий желчный проток на культю пузырного протока ниже отверстия в его стенке набрасывают петлю Редера из кетгута, в отверстие в стенке пузырного протока вводят мочеточниковый катетер вначале на 15-20 см, затем подтягивают, оставляя в холедохе 3-4 см, после чего металлический проводник из катетера удаляют и петлю Редера окончательно затягивают, а внешний конец мочеточникового катетера выводят на переднюю брюшную стенку, где закрепляют таким образом, чтобы в брюшной полости катетер располагался свободно, без натяжения.

Новыми отличительными признаками заявленного способа наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции являются:
1) использование в качестве дренажной трубки мочеточникового катетера, что обеспечивает следующие преимущества - простоту введения дренажа через троакар за счет внутреннего упругого металлического проводника, который затем убирается; возможность осуществлять контроль за длиной введения дренажа в холедох за счет делений, нанесенных на поверхности мочеточникового катетера через каждые 10 мм;
2) введение катетера вначале на 15-20 см, а затем его подтягивание до отметки 3-4 см, что позволяет произвести одновременно бужирование желчного протока, определить его проходимость и внести коррективы в тактику ведения операции;
3) выведение катетера на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы в брюшной полости он располагался без натяжения, что устраняет продольные нагрузки на дренаж, приводящие к нарушению его герметичности при изменении положения тела больного;
4) осуществление дренирования холедоха до холецистэктомии позволяет осуществлять ИОХГ и выбирать адекватную оперативную тактику.

Таким образом, заявленная совокупность отличительных признаков обеспечивает достижение количественно и качественно нового технического результата по сравнению с известными методами, в том числе и с прототипом: значительное упрощение, снижение трудоемкости манипуляций и длительности операции, устранение травматичности и послеоперационных осложнений.

Способ осуществляется следующим образом.

До операции проводят клиническое и инструментальное обследование, включая УЗИ, фиброгастродуоденоскопию с осмотром дуоденального соска, при необходимости компьютерное исследование.

Операцию проводят под общим обезболиванием с миорелаксацией и ИВЛ. Пациент находится в горизонтальном положении на столе с приподнятым на 30 градусов головным концом и поворотом на левый бок на 10 градусов, ноги пациента разведены на 45 градусов и раздельно фиксированы. Под больного заранее укладывают кассету с рентгеновской пленкой. В работе используют видеолапароскопические стойки фирм "Karl Storz", "Медфармсервис", эндохирургический инструментарий этих фирм. Предварительно через иглу Вереша осуществляют дозированный карбоксиперитонеум путем подачи углекислого газа в брюшную полость с минимальной скоростью 0,5 л/мин до достижения давления в брюшной полости 9-12 мм рт.ст. В пупочную область вводят 10 мм троакар для лапароскопа, после чего проводят видеолапароскопию под визуальным контролем на экране монитора. Выполняют ревизию органов брюшной полости. Затем устанавливают 3 дополнительных троакара:
1-й - в верхних отделах живота по средней линии ниже мечевидного отростка на 2-3 см (10 мм), ( 1).

2-й - на расстоянии 2 см ниже реберного края по средне-ключичной линии справа ( 2).

3-й - на расстоянии 4 см ниже реберного края по передней подмышечной линии справа ( 3).

Через троакар 3 травматическим зажимом захватывают дно желчного пузыря и поднимают вверх, в цефалическом направлении. Через троакар 2 диссектором захватывают карман Гартмана и проводят его латеральную тракцию. Выделяют пузырный проток до места впадения в желчный пузырь. Пузырный проток клипируют двумя клипсами максимально ближе к желчному пузырю и пересекают ПП между клипсами. Необходимо, чтобы длина культи пузырного протока составляла не менее 0,5 см для обеспечения состоятельности дренирования. Выделяют пузырную артерию, клипируют ее максимально ближе к желчному пузырю и пересекают между клипсами.

Между троакарами 1 и 2 вводят дополнительный 5 мм троакар. Через него проводят мочеточниковый катетер 4, 5, 6, 7 в зависимости от диаметра ПП. Атравматическим зажимом (троакар 3) захватывают шейку желчного пузыря и выполняют тракцию в цефалическом направлении. Диссектором (троакар 2) захватывают культю пузырного протока и ножницами, введенными через троакар 1 надсекают ПП на 1/2 окружности на расстоянии 1 см от холедоха. Вводят петлю Редера (троакар 1) из кетгута 0,1-0,2-0. Петлю Редера набрасывают на культю пузырного протока. Культю ПП вновь захватывают диссектором. В просвет разреза культи пузырного протока вводят мочеточниковый катетер на 15-20 см. Длина введения контролируется метками, расположенными на катетере - таким образом происходит бужирование желчного протока и определение его проходимости. Петлю Редера подтягивают. Из мочеточникового катетера удаляют металлический проводник. Мочеточниковый катетер подтягивают до метки 3-4 см. Петлю Редера окончательно затягивают. В мочеточниковый катетер вводят 20 мл физиологического раствора, т.о. проверяется герметичность фиксации дренажа. Мочеточниковый катетер выводят на переднюю брюшную стенку, где закрепляют на коже таким образом, чтобы в брюшной полости катетер располагался свободно, без натяжения.

Выполняют ИОХГ: в мочеточниковый катетер вводят контрастный 40-70% раствор. Выполняют рентгеновский снимок с выключением аппарата ИВЛ на 5-10 сек. Этот метод обладает высокой информативностью, малотравматичен и сравнительно не трудоемок, так как увеличивает время операции не более чем на 10 мин. Следует отметить, что при лапароскопических операциях методика интраоперационного обследования в ряде случаев становится определяющей ввиду невозможности применить многие диагностические методы открытой хирургии. Далее выполняют лапароскопическую холецистэктомию, выбирая оперативную тактику с учетом результатов ИОХГ.

Впоследствии, когда необходимость наружного дренирования желчного протока завершается (через 3-14 дней), дренажный катетер удаляют.

Тщательное соблюдение показаний и противопоказаний к эндохирургической операции, проведение целенаправленной профилактики и совершенствование техники вмешательства сводят к минимуму количество интра- и послеоперационных осложнений и снижают послеоперационную летальность.

Клинический пример.

Больная П-ло Р.В., 54 г., история болезни 27247, поступила 13.07.2001 г. с жалобами на тошноту, боли в правом подреберье, рвоту с желчью. Больная обследована. УЗИ: желчный пузырь 8,4 на 3,7 см, стенки уплотнены до 0,3 см, в устье - конкремент 1,2 см, желчный осадок. Холедох, поджелудочная железа четко не визуализируется. Общий анализ крови: Нв - 119 г/л; эритроциты - 3,8•10 в 12/л; лейкоциты - 9,6•10 в 9/л (палочкоядерные - 9, сегментоядерные - 74); цветовой показатель - 0,94. Свертываемость по Сухареву - 3 минуты 30 секунд. Биохимия крови: амилаза - 26 ед.; мочевина - 6,4 ммоль/л; общий белок - 76 г/л; билирубин - 77,5 мкмоль/л (прямой 58,3). Общий анализ мочи: белок - 0,66 г/л; желчные пигменты - положительная реакция, лейкоциты - 2-4, эритроциты - 5-4 неизмененные. Установлен диагноз: острый холецистит, механическая желтуха. Больной проведена инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая терапия, не принесшая существенного улучшения.

13.07.01 г. больная взята в операционную. Под эндотрахеальным наркозом в условиях напряженного карбоксиперитонеума выполнена троакарная пункция брюшной полости. При ревизии выявлено: желчный пузырь размерами 12 на 8 см, резко напряжен, покрыт фибрином, синюшного цвета, в рыхлом инфильтрате, образованном большим сальником и двенадцатиперстной кишкой. Инфильтрат тупо разделен. Рассечена брюшина печеночно-двенадцатиперстной связки. Желчный проток - до 0,8 см, умеренно напряжен, при инструментальной пальпации в его просвете конкременты не определяются. Показания к дренированию желчного протока: механическая желтуха. Выделен пузырный проток, клипирован, пересечен. Выделена пузырная артерия, пересечена. Желчный проток дренирован через пузырный проток мочеточниковым катетером по заявляемому способу. Выполнена ИОХГ: контраст выполняет всю билиарную систему и свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь выделен из ложа, места кровотечения коагулированы. Желчный пузырь удален из брюшной полости. Контроль на гемостаз - сухо. Брюшная полость осушена. К ложу желчного пузыря подведены трубка и перчаточная резина. Троакары удалены. Швы на кожу. Йод. Асептическая повязка.

Препарат: желчный пузырь размерами 12•8 см, стенки его до 0,8 см, слизистая вишневого цвета, в просвете гной и 4 конкремента диаметром 1 см, из них один фиксирован в области шейки.

Послеоперационный диагноз: острый обтурационный калькулезный холецистит в рыхлом инфильтрате. Эмпиема желчного пузыря. Механическая желтуха.

Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж холедоха удален на 3 сутки. Дренажи из брюшной полости удалены на 4 сутки. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 7 сутки послеоперационного периода. Биохимия крови при выписке: глюкоза 6,8 ммоль/л; мочевина 4,2 ммоль/л; амилаза 12 ед. ; креатинин - 0,08 ммоль/л; билирубин 22,65 мкмоль/л (прямой - 2,0); общий белок - 64 г/л. При контрольной явке больной через 6 месяцев состояние ее удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови в пределах нормы. При контрольной дуоденоскопии патологии со стороны большого дуоденального сосочка не выявлено.

Заключение
За период с 1994 - 2002 гг. выполнено 2886 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) по поводу острого холецистита, хирургических осложнений описторхозов, холедохотиаза. Из них с дренированием холедоха - 1131 (39,2%). Заявляемый способ применим во всех случаях, когда необходимо дренирование желчных путей (описторхозный гепатохолангит, механическая желтуха, желчекаменная болезнь, панкреатит, папиллит, стриктура желчных протоков). Дренаж удалялся на 3-14 день при условии отсутствия желчной гипертензии. Во всех случаях практического применения заявленной методики наружного дренирования не отмечалось никаких интра- и послеоперационных осложнений.

Заявляемый способ наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции обладает следующими преимуществами:
- прост и доступен в выполнении,
- обеспечивает надежность фиксации и герметичность дренажа,
- снижает травматичность оперативного вмешательства,
- уменьшает число интраоперационных и послеоперационных осложнений,
- снижает трудоемкость операции и длительность ее выполнения,
- позволяет осуществить ИОХГ и выбрать адекватную тактику оперативного вмешательства.

Способ апробирован на значительном по объему клиническом материале и может широко внедряться в хирургическую практику.

Изобретение относится к медицине, лапароскопической хирургии, может быть использовано для наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции. Клипируют проксимальный отдел пузырного протока. Пересекают пузырный проток. Создают отверстие в стенке пузырного протока. На культю пузырного протока ниже отверстия набрасывают петлю Редера из кетгута. В отверстие вводят мочеточниковый катетер сначала на 15-20 см, затем на 3-4 см. Металлический проводник из катетера удаляют. Петлю Редера затягивают. Внешний конец катетера выводят на переднюю брюшную стенку. Закрепление осуществляют так, чтобы в брюшной полости катетер располагался свободно, без натяжения. Способ позволяет предотвратить постманипуляционные осложнения при наружном дренировании общего желчного протока.

Способ наружного дренирования желчных путей при лапароскопических операциях, включающий клипирование проксимального отдела пузырного протока в области шейки желчного пузыря клипсами и пересечение пузырного протока, создание отверстия в его стенке, введение дренажа в общий желчный проток и фиксацию его к пузырному протоку, отличающийся тем, что предварительно перед введением дренажа в общий желчный проток на культю пузырного протока ниже отверстия в его стенке набрасывают петлю Редера из кетгута, в отверстие в стенке пузырного протока вводят мочеточниковый катетер вначале на 15-20 см, затем на 3-4 см, после чего металлический проводник из катетера удаляют и петлю Редера окончательно затягивают, а внешний конец мочеточникового катетера выводят на переднюю брюшную стенку, где закрепляют таким образом, чтобы в брюшной полости катетер располагался свободно, без натяжения.