СПОСОБ ФИКСАЦИИ ДРЕНАЖА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 A61M27/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии, и предназначено для рационального закрепления дренажной трубки в холедохе при лапароскопических операциях.

ХАРАКТЕРИСТИКА АНАЛОГОВ
1. Известен способ фиксации дренажа в холедохе при лапароскопических операциях с помощью клипсы. Проксимально пузырный проток клипируется, дистальнее надсекается на 1/2 диаметра, через образовавшееся отверстие вводится дренажная трубка в холедох. Фиксация трубки осуществляется боковым клипированием участка пузырного протока в месте введения дренажа. Плотность клипирования стенки пузырного протока определяет состоятельность и надежность фиксации дренажа.

Недостатки способа:
- Большая вероятность миграции дренажной трубки.

- Трудность определения глубины введения дренажной трубки.

- Невозможность применения способа при склерозированном, узком протоке желчного пузыря.

(Christian Klaiber, Alegandro Metzger, Joseph В. Petelin. Manual of Laparoscopic Surgeri. Hogrefe & Huber Publishers. Seattle. Toronto. Bern. Gottingen. 1993. 136-137).

2. Известен способ фиксации применением дренажа с раздувающейся манжетой. Дренажная трубка с раздувающейся манжетой вводится в холедох через культю пузырного протока, при увеличении объема манжеты происходит фиксация трубки в протоке.

Недостатки данного способа:
- Возможность миграции дренажа при уменьшении объема манжеты.

- Обтурация протока манжетой исключает возможность контроля противоположных отделов желчных протоков.

- Трудность выбора и невозможность контроля создаваемого объема манжеты.

- Высокая стоимость дренажной трубки с манжетой.

(Karl A. Zucker, M. D. Surgical Laparoscopy update. St. Louis, Missouri 1993).

3. Известен способ установки, фиксации Т-образного дренажа в холедохе при лапароскопических операциях. Т-образная дренажная трубка устанавливается через холедохотомическое отверстие, дефект стенки холедоха устраняется наложением швов. Дренаж фиксируется в холедох за счет Т-образной формы и шва холедохотомического отверстия.

Недостатки данного способа:
- Выполнение холедохотомии.

- Вероятность желчеистечения после удаления дренажа.

- Большая травматичность и трудоемкость способа.

- Высокая стоимость стандартной Т-образной трубки.

("Эндоскопическая хирургия", 2-3, 1995 г. Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии. В. В. Федоренко и соавт. 11-15).

4. Известен способ фиксации дренажной трубки в холедохе при открытом оперативном доступе. Дренажная трубка, предварительно фиксированная кетгутовой нитью, вводится в культю пузырного протока. Одним концом кетгутовой нити прошивают край культи пузырного протока, связывают и легируют обе нити между собой. Далее обвязывают кетгутовой нитью культю пузырного протока с дренажем и легируют.

Недостаток данного способа:
- Высокая трудоемкость выполнения при лапароскопическом доступе.

- Возможность сдавливания дренажа лигатурой.

(B. C. Земков, М. Е. Шор-Чудковский, Б. Е. Колесников. Ошибки и осложнения при наружном дренировании общего желчного протока. "Вестник хирургии" 1987 г. T. 138. 4, c. l03-108).

5. Известен способ фиксации дренажной трубки силиконовой эластической лигатурой при открытом оперативном доступе. После проведения дренажной трубки в холедох через культю пузырного протока вокруг него проводят силиконовую эластическую лигатуру. Лигатура натягивается и захватывается зажимом у стенки культи пузырного протока. Между зажимом и стенкой пузырного протока эластическая лигатура перевязывается капроновой нитью. Капроновой нитью прошивают брюшину гепатодуоденальной связки и завязывают. Этим приемом предупреждаем соскальзывание эластичной лигатуры с культи пузырного протока.

Недостаток данного способа:
- Высокая трудоемкость выполнения при лапароскопическом доступе.

- Невозможность выполнения и ненадежная фиксация при короткой культе пузырного протока.

(Б. В. Поздняков, И. Н. Зубаровский. Рациональный способ фиксации дренажа в культе пузырного протока. "Вестник хирургии" 1991г. , т. 146. 5-6, с. 110-111).

6. Известен способ фиксации дренажной трубки в пузырном протоке при лапароскопической технологии с помощью эндопетли Роедера. Культя пузырного протока с установленной в ней дренажной трубкой фиксируется в петле Роедера.

Недостатки данного способа:
- Отсутствие контроля длины введения дренажной трубки в холедох.

- Вероятность компрессии дренажной трубки при фиксации эндопетлей.

- Возможность миграции дренажа из протока, т. к. отсутствует его непосредственное легирование.

(Christian Klaiber, Alegandro Metzger, Joseph В. Petelin. Manual of Laparoscopic Surgeri. Hogrefe & Huber Publishers. Seattle. Toronto. Bern. Gottingen. 1993. 124-126).

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТОТИПА
Известен способ фиксации дренажа в пузырном протоке при лапароскопической оперативной технологии с прошиванием и легированием культи протока.

Данный способ состоит в следующем. Проксимальный отдел пузырного протока клипируется, в его дистальном отделе надсекается стенка. В созданное отверстие вводится дренажная трубка с предварительно фиксированной кетгутовой нитью. Нить на дренаже закреплена на заданном расстоянии, необходимом для дренирования холедоха. Иглой лигатуры прошивается передняя стенка пузырного протока, дренаж фиксируется к протоку тремя интракорпоральными узлами. Пузырный проток между клипсой и дренажем пересекается.

Недостатки данного способа:
- Длительность манипуляции.

- Технические трудности в выполнении интракорпоральных узлов и большая вероятность обрыва нити при легировании.

- Несостоятельность дренирования и наличие послеоперационных осложнений.

(А. Л. Андреев, Е. П. Рыбин, В. Г. Учваткин, В. В. Седлецкий, А. С. Филин, А. С. Прядко, С. И. Грах. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока. "Вестник хирургии, т. 156. 3. 1997 г. , с. 30-34).

Создание способа фиксации дренажа общего желчного протока при лапароскопических операциях преследует следующие задачи:
- Уменьшение трудоемкости выполнения лапароскопического дренирования общего желчного протока.

- Сокращение времени операции.

- Снижение вероятности несостоятельности дренирования.

- Предупреждение несостоятельности культи пузырного протока после удаления дренажа.

- В случае возникновения несостоятельности культи пузырного протока после удаления дренажа остается ориентир в тканях (клипса) для ее поиска при релапароскопии.

1. Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является сокращение времени и трудоемкости операции, предупреждение послеоперационных осложнений. Поставленная задача достигается путем клипирования двумя клипсами проксимального отдела пузырного протока, создание отверстия в его стенке, введение дренажа с заранее фиксированной кетгутовой нитью в общей желчный проток и фиксацией дренажа путем прошивания пузырного протока в виде полукисета. Лигатуры крепят клипсами к проксимальной части пузырного протока в состоянии умеренного натяжения и пересекают пузырный проток одномоментно с лигатурами между проксимальными 1 и 2 клипсами.

2. Новым в предлагаемом изобретении является то, что проксимальный отдел пузырного протока клипируют двумя клипсами, фиксацию дренажа производят прошиванием пузырного протока в виде полукисета, а лигатуры фиксируют за счет клипирования к проксимальной части пузырного протока в состоянии умеренного натяжения. Пересекают пузырный проток между проксимальными 1 и 2 клипсами одномоментно с лигатурами. Совокупность данных отличительных признаков не известна из уровня техники и не является очевидной для специалиста, т. о. предлагаемое техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна" и изобретательский уровень".

Данное техническое решение прошло клиническую апробацию на базе отделения общей хирургии Центральной городской больницы г. Стрежевого Томской области, таким образом оно соответствует критерию изобретения "промышленное применение".

Предлагаемый способ фиксации дренажа холедоха (фиг. 1. схема) состоит из следующих действий:
- К дренажной трубке фиксируется кетгутовая лигатура и вводится в брюшную полость через эпигастральный троакар.

- Двойное клипирование пузырного протока у шейки желчного пузыря (фиг. 2).

- Создание отверстия для дренажа путем рассечения стенки пузырного протока в 0,5 см от холедоха и расширения окна дисектором (фиг. 3, фиг. 4).

- Введение в холедох через окно пузырного протока дренажа с фиксированной лигатурой (фиг. 5).

- Фиксация дренажа полукисетным швом к стенке пузырного протока (фиг. 6, фиг. 7).

- Клипирование лигатуры к проксимальной части пузырного протока в состоянии умеренного натяжения (фиг. 8).

- Одномоментное пересечение пузырного протока и лигатур между клипсами в области шейки желчного пузыря (фиг. 9).

Данные действия выполняются во времени в строгой изложенной последовательности.

Условия осуществления - лапароскопическим методом под визуальным контролем на экране монитора. Используемые инструменты и материалы: набор инструментария для лапароскопических операций, силиконовый катетер диаметром 2-3 мм, кетгутовая нить 3 с атравматичной иглой, клипсы 3-4 шт. из титана.

Способ фиксации выполняют следующим образом.

Схема предлагаемого способа фиксации показана на фиг. 1. Проксимально на пузырный проток у шейки желчного пузыря накладывают 2 клипсы (фиг. 2). На заданном расстоянии в дистальном отрезке дренажной трубки фиксируют кетгутовую лигатуру 3.0 с атравматичной иглой. Дренажную трубку вводят в брюшную полость через 10 мм троакар в эпигастрии. Стенку пузырного протока надсекают ниже клипс в 0,5 см от холедоха расширяют дисектором (фиг. 3, фиг. 4), и в образовавшееся отверстие вводят дренаж до лигатуры (фиг. 5). Дренаж фиксируют к пузырному протоку путем прошивания его передней и задней стенки в виде полукисета (фиг. 6, фиг. 7). Шов затягивают и в состоянии умеренного натяжения производят клипирование лигатур к проксимальной части пузырного протока (фиг. 8). Последним этапом является одномоментное пересечение пузырного протока между 1 и 2 клипсами вместе с лигатурами (фиг. 9).

Вид культи пузырного протока с фиксированным дренажем общего желчного протока (фиг. 10).

Клиническое применение данного способа осуществлено у 12 больных, оперируемых по поводу желчнокаменной болезни, хирургических осложнений описторхоза. Способ применяется во всех ситуациях, где необходимо дренирование общего желчного протока (явления механической желтухи, холедохолитиаз, описторхозный гепатохолангит, панкреатит, папиллит и стриктуры желчных протоков).

Дренаж удаляется после разрешения патологии желчных протоков при условии отсутствия желчной гипертензии.

Во всех случаях клинического применения не отмечалось интер- и послеоперационных осложнений. Предлагаемый способ позволяет надежно и герметично фиксировать дренаж, сократить время и трудоемкость операции, удалить дренаж в указанные сроки без выраженных последствий.

Пример 1. Больная Г. А. С. 63 года. История болезни 987. Диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Хронический описторхоз. Хр. описторхозный гепатохолангит. 10.07.98 операция - наложение лапаролифта, холецистэктомия, дренирование холедоха, подпеченочного пространства - лапароскопический доступ. Во время операции после выделения пузырного протока проксимально наложено две клипсы на расстоянии 3 мм. Пузырный проток надсечен дистальнее в 5 мм от холедоха. Дренажная трубка введена в брюшную полость и установлена в пузырный проток на заданное расстояние, ограниченное кетгутовой лигатурой. Данной лигатурой с иглой прошита медиальная и латеральная стенки пузырного протока в виде полукисета. Лигатуры в состоянии умеренного натяжения клипированы к пузырному протоку. Проверка на герметичность - желчь не подтекает. Лигатуры вместе с пузырным протоком отсечены одномоментно между 1 и 2 клипсами. Операция закончена дренированием подпеченочного пространства. Для установки дренажа в желчный проток дополнительного троакара не вводилось. В послеоперационном периоде из улавливающего дренажа подтекания желчи не наблюдалось. После проведения трех сеансов дистанционной литотрипсии, дегельминтизации, после купирования холангита и желчной гипертензии, восстановления пассажа желчи в ДПК дренаж из холедоха удален с предварительной тренировкой без технических трудностей. Осложнений не наблюдалось. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 26 сутки после операции.

Пример 2. Больная С. М. П. - 36 лет. История болезни 488. Диагноз: Желчно-каменная болезнь. Острый флегмонозный калькулезный холецистит. Описторхозный гепатохолангит. 16.04.98 операция - лапароскопическая холецистэктомия, дренирование общего желчного протока, дренирование подпеченочного пространства. Во время операции после выделения пузырного протока проксимально наложено две клипсы на расстоянии 2 мм. Пузырный проток надсечен дистальнее в 5 мм от холедоха. Дренажная трубка введена в брюшную полость и установлена в пузырный проток на заданное расстояние, ограниченное кетгутовой лигатурой. Данной лигатурой с иглой прошита медиальная и латеральная стенки пузырного протока в виде полукисета. Лигатуры в состоянии умеренного натяжения фиксированы клипированием к пузырному протоку. Проверка на герметичность - желчь не подтекает. Пузырный проток пересекается проксимально одномоментно с лигатурами. Операция закончена дренированием подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде из улавливающего дренажа подтекания желчи не наблюдалось. Дренаж холедоха функционировал удовлетворительно - желчи до 500 мл/сут. Проведена дегельминтизация бильтрицидом. Санация желчных протоков через дренаж. После купирования желчной гипертензии и проведения контрольной рентгенохолангиоскопии дренаж удален из холедоха с предварительной тренировкой. Осложнений не наблюдалось. Больная выписана на 12 сутки в удовлетворительном состоянии.

Положительный эффект.

Способ фиксации дренажа общего желчного протока при лапароскопических операциях посредством прошивания пузырного протока кисетным швом и укрепления концов лигатур в положении умеренного натяжения клипированием к проксимальной части пузырного протока. Лигатура зафиксированная на дренажной трубке, определяет глубину введения дренажа. Фиксация дренажа путем прошивания в виде полукисетного шва стенок пузырного протока и фиксация лигатур в состоянии умеренного натяжения создает необходимую герметичность и не допускает подтекание желчи в свободную брюшную полость. Фиксация лигатур к пузырному протоку клипсами дает возможность отказаться от завязывания интракорпоральных узлов, что значительно уменьшает время операции и ее трудоемкость, повышает надежность и состоятельность дренирования, уменьшает вероятность послеоперационных осложнений. Сравнительно деликатная и в то же время надежная фиксация дает возможность без технических трудностей и осложнений удалить дренаж из холедоха в нужное время. А наличие клипсы на культе пузырного протока является ориентиром и дает возможность легко ее отыскать при необходимости релапароскопии.

Установка и фиксация дренажа не требует введения дополнительных троакаров, тем самым снижает травматичность операции и придает косметический эффект.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении желчнокаменной болезни. Клипируют проксимальный отдел пузырного протока в области шейки желчного пузыря. Создают отверстие в его стенке. Вводят дренаж с заранее фиксированной кетгутовой нитью в общий желчный проток. Фиксируют дренаж к пузырному протоку. Пересекают пузырный проток между клипсами в области шейки. При этом фиксацию дренажа проводят путем прошивания передней и задней стенок пузырного протока в виде полукисета. Лигатуры закрепляют в проксимальной части пузырного протока в состоянии умеренного натяжения. Пересекают пузырный проток одномоментно с лигатурами. Способ позволяет снизить вероятность несостоятельности дренирования. 1 з. п. ф-лы, 10 ил.

1. Способ фиксации дренажа холедоха, включающий клипирование проксимального отдела пузырного протока в области шейки желчного пузыря, создание отверстия в его стенке, введение дренажа с заранее фиксированной кетгутовой нитью в общий желчный проток, фиксацию его к пузырному протоку и пересечение пузырного протока между клипсами в области шейки желчного пузыря, отличающийся тем, что фиксацию дренажа проводят путем прошивания передней и задней стенок пузырного протока в виде полукистета, а лигатуры закрепляют клипсами в проксимальной части пузырного протока в состоянии умеренного натяжения и пересекают пузырный проток одномоментного с лигатурами. 2. Способ фиксации дренажа холедоха по п. 1, отличающийся тем, что клипирование проксимального отдела пузырного протока проводят двумя клипсами.