ДРЕНАЖ ДЛЯ НАРУЖНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И СПОСОБ ЕГО ФИКСАЦИИ В ПУЗЫРНОМ ПРОТОКЕ Российский патент 2003 года по МПК A61M27/00 

Изобретение относится к медицине, а именно - к лапароскопической хирургии.

В настоящее время совершенствование техники и возрастающий опыт выполнения эндовидеохирургических вмешательств позволяют разумно расширить показания к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у большинства пациентов с холелитиазом. Основной проблемой, сдерживающей ее максимально широкое использование, является возможность выявления и необходимость своевременной коррекции изменений в протоковой системе. Однако такой вариант патологии как временная билиарная гипертензия (связанная с наличием микролитов и замазкообразной желчи в холедохе, панкреатита) сложен для до- и интраоперационного выявления, и в ряде случаев не диагностируется даже при использовании ретроградной панкреатикохолангиографии. Учитывая потенциальную возможность развития острого панкреатита и других осложнений после ЛХЭ, в подобных ситуациях возникает необходимость ее дополнения наружным дренированием холедоха.

В качестве прототипа устройства авторы предлагают катетер, содержащий эластичную трубку с заглушенным рабочим концом, имеющим фиксатор в виде лепестков и гибкую тягу, проходящую внутри трубки и фиксированную в рабочем конце, причем с целью улучшения дренирования гибкая тяга проходит вне эластичной трубки на ее рабочем конце с лепестками (авторское свидетельство 955937, А 61 М 25/00, авторы Р.Ф. Ткачук, Р.Н. Дацишин, от 04.01.81 г.). Данный прототип соответствует уровню техники устройств, имеющих средства удержания их на месте установки. Недостатками прототипа устройства являются:
- технологическая неприменимость его в лапароскопической хирургии;
- отсутствие необходимости в использовании гибкой тяги;
- ненадежность герметизации просвета трубчатого органа при лепестковом принципе фиксации катетера-дренажа;
- отсутствие средств фиксации катетера-дренажа к брюшной стенке, предотвращающих его раннее выпадение или случайное извлечение. К сожалению, это является серьезной проблемой, т.к. чрезмерная фиксация нередко приводит к стенозированию просвета дренажа и неадекватности дренирования, а при недостаточной фиксации авторы наблюдали случаи непроизвольного извлечения дренажа самим больным (например, во сне).

В качестве прототипа способа авторы предлагают способ фиксации дренажа (Андреев А. Л. , Прядко А.С. Профилактика осложнений при лапароскопическом дренировании гепатикохоледоха через пузырный проток при холедохолитиазе и синдроме Mirizzi. // Осложнения эндоскопической хирургии. М., 1996 г., с. 10-13), при котором дренаж представляет собой полиэтиленовую трубку диаметром соответственно диаметру пузырного протока, длиной 40-50 см, на одном конце трубки на расстоянии 1 см от края имеется круглое боковое отверстие, каудальнее отверстия к трубке привязана кетгутовая или викриловая нить с иглой таким образом, что узел нити расположен на противоположной стороне от отверстия. Длина каждого конца нити (свободного и нити с иглой) составляет около 5 см, причем нить плотно охватывает дренаж. Способ состоит в следующем: начальные этапы операции лапароскопической холецистэктомии выполняются по классическим правилам, далее приступают к манипуляциям по введению дренажа в пузырный проток, и через него - в общий желчный проток. Проксимальный конец дренажа вводят в брюшную полость через троакар в стандартных портах 3 или 4, троакар выводят наружу и вновь вводят в брюшную полость параллельно дренажу через тот же порт. Дренаж вводят в общий желчный проток через надсеченный пузырный проток и фиксируют его к последнему посредством прошивания иглами стенки пузырного протока с формированием 3-х интракорпоральных узлов. Герметизм дренажа проверяют введением раствора новокаина, если он неполный - накладывают 1-2 дополнительных шва. Далее пузырный проток пересекают и выполняют классическую ЛХЭ. После извлечения троакара на дренаж надевают вторую трубку большего диаметра, вводят ее по дренажу как по проводнику в брюшную полость к культе пузырного протока (контрольный дренаж). Дренаж фиксируют к коже брюшной стенки подшиванием.

К числу недостатков прототипа следует отнести:
- необходимость фиксации и герметизации дренажа посредством формирования интракорпоральных швов и узлов (что затрудняет процедуру, снижает ее надежность и увеличивает время ее выполнения);
- ненадежность принципа фиксации дренажа обычным подшиванием к брюшной стенке и в связи с этим - опасность раннего случайного его удаления;
- кроме того, стандартизованная транспортальная позиция выведения дренажа (через стандартные порты 3 или 4 на брюшной стенке) не всегда позволяет проводить последующие антеградные внутрипротоковые манипуляции ввиду образующегося при таком выведении дренажа его перегиба под углом, близким к прямому. Недоучет последнего обстоятельства делает практически невозможным последующее введение каких-либо инструментов через просвет дренажа (корзинка Дормиа, проводник) в протоковую систему для антеградной санации последней.

С целью профилактики возможного желчеистечения, выпадения дренажа, сокращения срока выполнения вмешательства, сохранения возможности послеоперационной антеградной санации гепатикохоледоха авторы предлагают дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способ его фиксации в пузырном протоке.

Разработанные дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способ его фиксации в пузырном протоке показаны к применению у пациентов с гипербилирубинемией, острым и хроническим панкреатитом в анамнезе, при подозрении на холедохолитиаз, а также при наличии замазкообразной желчи в пузырном протоке и опасности развития острого послеоперационного панкреатита.

Начальные этапы операции ЛХЭ выполняются по классическим правилам. Далее приступают к манипуляциям по изготовлению дренажа и последующему введению его в пузырный проток, а через него - в общий желчный проток.

Для изготовления дренажа (см. чертеж) для наружного дренирования общего желчного протока при ЛХЭ выбирают полиэтиленовую трубку 1 соответствующего диаметра (адекватно ширине просвета пузырного протока) длиной 20-25 см. Вне брюшной полости проксимальный конец дренажа 2 срезают поперечно под прямым углом. В 2-2,5 см от конца дренаж многократно обвязывают кетгутовой лигатурой для создания "лигатурной муфты" 3 и оставляют концы лигатурного узла 4 длиной 1-1,5 см для последующей фиксации дренажа в пузырном протоке.

Способ фиксации дренажа в пузырном протоке осуществляют следующим образом. Дренаж полностью вводят в брюшную полость через любой из доступных стандартных портов, проводят его проксимальный конец через надсеченный пузырный проток 5 в общий желчный проток с погружением герметизирующей "лигатурной муфты" на 1-2 мм в просвет пузырного протока. Путем тракции дренажа зажимом из стандартного 4-го порта 6 вниз достигают умеренного натяжения пузырного протока выше места введения дренажа, и в данном положении клиппируют концы лигатурного узла "муфты" и стенку пузырного протока максимально близко к дренажу 7. Таким образом достигают герметичной фиксации дренажа. Последующее разбухание "лигатурной муфты" в жидкой среде еще более усиливает герметизм.

Далее выполняется собственно этап ЛХЭ, проводящийся по классическим правилам.

После окончания этого этапа дистальный конец дренажа 8 выводят наружу через дополнительный троакарный прокол брюшной стенки 9. Точку выведения дренажа определяют индивидуально, визуально, при частичной десуффляции брюшной полости. Как правило, эта точка проецируется на брюшную стенку выше и медиальнее стандартного порта 3 10. Смысл индивидуализации выбора точки вывода дренажа состоит в том, чтобы раневой канал брюшной стенки совпадал по направлению с ходом пузырного протока, и при этом не образовывался угол перегиба дренажа.

После этого авторы производят укорочение наружного (дистального) конца дренажа. Длина оставшейся над поверхностью кожи части дренажа должна составлять около 10-12 см (выбирается индивидуально, исходя из комплекции больного и данных интраоперационной холангиографии). При этом наружный (дистальный) конец дренажа наращивают более толстой трубкой 12 так, чтобы при случайной тракции за нее происходило не извлечение всего дренажа, а расхождение этого соединения, что легко устранимо.

Возможно проведение части раннего послеоперационного периода (начиная с 4-6 суток) в амбулаторных условиях при сохранении контакта больного с лечащим врачом, что выгодно и с экономической точки зрения. В связи с относительно малой травматичностью вмешательства и меньшей выраженностью при этом пластического процесса в подпеченочном пространстве к раннему удалению дренажа авторы относятся с осторожностью ввиду опасности желчеистечения в брюшную полость. Дренаж извлекают на 14-18 день после операции после контрольной фистулохолангиографии двухмоментным путем, при котором на первом этапе дозированным подтягиванием дренажа последний выводят из культи пузырного протока в подпеченочное пространство и оставляют там в качестве "улавливающего", а при отсутствии желчеистечения через 4-6 часов дренаж полностью удаляют.

Предложенные дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способ его фиксации в пузырном протоке использованы у 13 пациентов на базе хирургического отделения Областной больницы и в хирургическом отделении Удомельской ЦРБ. Интра- и послеоперационных осложнений, связанных с применением этого метода, не отмечено. В 2 случаях после операции выполнена антеградная санация холедоха через дренаж с использованием корзинки Дормиа.

Преимущества предложенного дренажа для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии и способа его фиксации в пузырном протоке
1. В процессе подготовки дренажа производится срез его проксимального конца под прямым углом. Только такой вид проксимального конца дренажа (в отличие от скошенного) позволяет при выявлении резидуального холедохолитиаза в раннем послеоперационном периоде провести антеградную внутрипротоковую транслокацию резидуального конкремента дренажом в 12-перстную кишку.

2. Предложенный метод герметичного фиксирования относительно прост. Герметизирующая лигатурная "муфта" на дренаже достаточно легко вводится в пузырный проток. Фиксация и герметизация дренажа после его введения путем клипирования концов лигатурной "муфты" к культе пузырного протока более надежна, чем при необходимости выполнения технически сложного эндошва и формирования интракорпоральных узлов. Последующее разбухание "лигатурной муфты" в жидкой среде еще более усиливает герметизм системы.

3. Известная длина от проксимального конца дренажа до лигатурной "муфты" делает контролируемой глубину введения дренажа в билиарную систему.

4. Оптимальный индивидуальный выбор точки выведения дистального конца дренажа наружу позволяет создать прямой канал дренирования, служит профилактике перегиба дренажа и значительно упрощает проведение возможных последующих антеградных внутрипротоковых манипуляций через дренаж.

5. Короткое обрезание дренажа у кожи для профилактики его случайного удаления больным с наращиванием дренажа легкоразъемным соединением. Длина оставшейся над поверхностью кожи части дренажа должна позволять провести его до 12-перстной кишки, то есть составлять по среднеанатомическим данным около 10-12 см (выбирается индивидуально, исходя из комплекции больного и данных интраоперационной холангиографии). Последнее необходимо для возможной процедуры транслокации конкремента подготовленным проксимальным концом дренажа в двенадцатиперстную кишку. Наращивание наружного конца дренажа при этом производят более толстой трубкой так, чтобы при случайной тракции за нее происходило не извлечение дренажа, а расхождение этого соединения, что легко устранимо.

6. Разработанные дренаж, способ и система ведения послеоперационного периода экономически выгодны, не удлиняют сроков госпитализации пациентов и делают более безопасным процесс их лечения.

Клинический пример
Больной Григорьев В.А., 36 лет, медицинская карта 6732, поступил в хирургическое отделение ГУЗ ОКБ 26.03.2001 г. Диагноз: Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. Диагноз подтвержден данными клиники, ультразвукового сканирования, дуоденоскопии. Масса тела 98 кг. 06.04.2001 г. выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) со спонтанным отхождением конкрементов и транспапиллярной литоэкстракцией корзинкой Дормиа. 10.04.2001 г. оперирован. Эндотрахеальный наркоз, наложен карбоксиперитонеум объемом 2,5 литра. В типичных точках введены рабочие троакары. Стенка желчного пузыря утолщена, в области шейки - инфильтрирована. Пузырный проток диаметром около 10 мм. При его надсечении выделились замазкообразная желчь, мелкие конкременты. Внутренний диаметр пузырного протока 6 мм. Диаметр общего желчного протока - 9 мм. Учитывая наличие таких изменений, ЭПСТ в анамнезе, решено выполнить ЛХЭ с лапароскопическим дренированием общего желчного протока через пузырный проток. По описанной выше методике подготовлен дренаж диаметром 5 мм, введен в брюшную полость, далее - в пузырный проток, где клипированием концов "лигатурной муфты" фиксирован к пузырному протоку. Пузырный проток пересечен, выполнена типичная ЛХЭ. Дренаж выведен наружу через дополнительный разрез брюшной стенки длиной 0,5 см выше и медиальное стандартного третьего порта, обрезан до длины наружной части в 12 см. Санация брюшной полости. Десуффляция. Удаление троакаров.

В послеоперационном периоде дебит желчи по дренажу - до 20 мл/сутки. Проводилось антеградное промывание протоков. Контрольная фистулохолангиография - диаметр общего желчного протока 5 мм, дефектов наполнения нет, сброс контраста хороший. Выписан на амбулаторное долечивание 20.04.2001 г. Наружный дренаж холедоха удален амбулаторно по двухэтапному принципу 28.04.2001 г. без осложнений.

Изобретение относится к медицине, лапароскопической хирургии. Дренаж выполнен в виде полиэтиленовой трубки со средством фиксации и нитью на проксимальном конце. Длина дренажа составляет 20-25 см, срез проксимального конца выполнен под прямым углом, а средство фиксации выполнено в виде муфты из кетгутовой лигатуры, расположенной на расстоянии 2-2,5 см от среза трубки, при этом длина свободных концов нити на лигатурном узле составляет 1-1,5 см. Способ фиксации дренажа включает введение дренажа в общий желчный проток через надсеченный пузырный проток и герметичную фиксацию его в пузырном протоке. При этом дренаж с лигатурной муфтой полностью вводят в брюшную полость, проксимальный конец дренажа проводят в общий желчный проток, погружая герметизирующую лигатурную муфту на 1-2 мм в просвет пузырного протока. Путем тракции дренажа достигают умеренного натяжения пузырного протока выше места введения дренажа. В данном положении клиппируют концы лигатурного узла муфты и стенку пузырного протока максимально близко к дренажу. Через дополнительный троакарный прокол брюшной стенки выводят дистальный конец дренажа, определяя точку вывода таким образом, чтобы раневой канал брюшной стенки совпадал по направлению с ходом пузырного протока. Укорачивают дренаж до 10-12 см и наращивают более толстой трубкой таким образом, чтобы при случайной тракции за нее происходило расхождение этого соединения, а не извлечение дренажа. Технический результат - профилактика желчеистечения. 2 с.п. ф-лы, 1 ил.

1. Дренаж для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии, выполненный в виде полиэтиленовой трубки со средством фиксации и нитью на проксимальном конце, отличающийся тем, что длина трубки составляет 20-25 см, срез проксимального конца выполнен под прямым углом, а средство фиксации выполнено в виде муфты из кетгутовой лигатуры, расположенной на расстоянии 2-2,5 см от среза трубки, при этом длина свободных концов нити на лигатурном узле составляет 1-1,5 см.2. Способ фиксации дренажа для наружного дренирования общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии, включающий введение дренажа в общий желчный проток через надсеченный пузырный проток и герметичную фиксацию его в пузырном протоке, отличающийся тем, что дренаж с лигатурной муфтой полностью вводят в брюшную полость, проксимальный конец дренажа проводят в общий желчный проток, погружая герметизирующую лигатурную муфту на 1-2 мм в просвет пузырного протока, путем тракции дренажа достигают умеренного натяжения пузырного протока выше места введения дренажа, в данном положении клиппируют концы лигатурного узла муфты и стенку пузырного протока максимально близко к дренажу, через дополнительный троакарный прокол брюшной стенки выводят дистальный конец дренажа, определяя точку вывода таким образом, чтобы раневой канал брюшной стенки совпадал по направлению с ходом пузырного протока, укорачивают дренаж до 10-12 см и наращивают более толстой трубкой таким образом, чтобы при случайной тракции за нее происходило расхождение этого соединения, а не извлечение дренажа.