СПОСОБ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2003 года по МПК A61K31/167 A61K31/4168 A61P23/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей.

Известны способы обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей, включающие комбинированное введение неингаляционных анестетиков в сочетании с наркотическими аналгетиками в расчетных дозировках. Из неингаляционных анестетиков используют тиопентал Na, оксибутират Na, кетамин. Центральная аналгезия достигается внутривенным введением наркотических аналгетиков (фентанил, промедол). При комбинированном использовании анестетиков удается добиться снижения общих дозировок препаратов и нивелировать отрицательный эффект каждого из них. Но, учитывая, что из перечисленных анестетиков только кетамин, наряду с гипнотическим, обладает и аналгетическим эффектом, для достижения адекватной аналгезии используют фентанил или промедол [1].

Наиболее близким к предлагаемому является способ эпидуральной анестезии с использованием местных анестетиков, например лидокаин, тримекаин в комбинации с наркотическими аналгетиками (морфин, фентанил) [2].

Сущность известного способа состоит в том, что в предоперационном периоде выполняют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в промежутке, соответствующем зоне оперативного вмешательства по стандартной методике. После пробного введения 2 мл 2%-ного раствора лидокаина и при отсутствии признаков спинального блока через катетер вводят 2%-ный раствор лидокаина или тримекаина из расчета 1,5-2 мл на спинальный сегмент. Для пролонгирования действия местных анестетиков и углубления эпидурального обезболивания в раствор добавляют морфин (0,1 мг/кг) либо фентанил (1,4 мкг/кг). Операцию начинают через 15-20 мин после завершения эпидурального введения обезболивающих средств. Для достижения седативного эффекта внутривенно вводят седуксен (0,07-0,15 мг/кг). По данным авторов данный способ анестезии позволяет проводить оперативные вмешательства на органах малого таза, нижних конечностей и тазобедренном суставе длительностью 2,5-3 часа, повторные дозы анестезирующей смеси вводят в количестве 1/3 от первоначальной дозы.

Однако известные способы обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей не лишены существенных недостатков, а именно:
Использование наркотических аналгетиков при внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии, даже в расчетных дозировках, не всегда позволяет достигнуть необходимого уровня аналгезии.

Использование опиоидов, особенно фентанила, часто осложняется угнетением дыхания и требует проведения вспомогательной ИВЛ. Проведение же вспомогательной ИВЛ с использованием маски не исключает частичное попадание воздуха в желудок, что повышает риск скрытой регургитации.

Кумулятивный эффект при использовании нескольких анестетиков и наркотических аналгетиков, несмотря на расчет дозы препаратов, приводит к пролонгированию постнаркозного медикаментозного сна.

В свою очередь известный способ эпидуральной анестезии с использованием местных анестетиков и опиоидов не учитывает латентного периода действия наркотических аналгетиков, а временной фактор (15-20 минут) также не является абсолютным критерием достижения эффективной анестезии.

Использование наркотических аналгетиков при эпидуральной анестезии, особенно морфина в дозе (0,1 мг/кг) чревато отсроченной депрессией дыхания и развитием гиповентиляции. Учитывая возрастной фактор пациентов, например, с патологией тазобедренных суставов и наличие исходной полиорганной недостаточности этот аргумент необходимо учитывать в первую очередь.

Исходя из существующего уровня технологий обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей, а также устранения недостатков известных технологий была поставлена задача: повысить эффективность обезболивания и обеспечить адекватную антиноцицептивную защиту пациентов.

Поставленная задача решена путем предварительного введения снотворных и седативных препаратов, последующей премедикации внутримышечным введением наркотических и антигистаминных препаратов и выполнением пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне, соответствующем зоне повреждения и вливанием обезболивающих средств. Новым в решении поставленной задачи является то, что эпидурально дробно вводят смесь препаратов, состоящую из 2%-ного раствора лидокаина в дозе 4 мг/кг веса больного и клофелина из расчета 3 мкг/кг веса больного, при необходимости через 2 часа дополнительно вводят данную смесь препаратов в количестве 1/2 от первоначальной дозы.

Поясняем существенность отличительных признаков предлагаемого способа.

Эпидуральное и дробное введение смеси препаратов, состоящей из 2%-ного раствора лидокаина в дозе 4 мг/кг веса больного и клофелина в дозе 3 мкг/кг веса больного обеспечивает эффективную антиноцицептивную защиту, предупреждает гипердинамическую реакцию кровообращения, нивелирует функциональное напряжение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем. Дополнительное введение при необходимости через 2 часа смеси растворов лидокаина и клофелина в количестве 1/2 от первоначальной дозы позволяет пролонгировать обезболивание.

Сущность предлагаемого способа обезболивания при повреждениях и заболеваниях нижних конечностей заключается в следующем.

Накануне операции (на ночь и утром) пациентам назначают индивидуальные дозы снотворных и седативных препаратов. За 30-40 минут до операции внутримышечно вводят димедрол (0,15-0,2 мг/кг), атропин (0,008-0,016 мг/кг), промедол (0,2-0,3 мг/кг).

В условиях операционной, в положении сидя или лежа на боку, выполняют пункцию эпидурального пространства по стандартной методике в промежутке L₄-L₃ или L₃-L₂. Уровень пункции зависит от выраженности межостистых промежутков. Катетер проводят в краниальном направлении на 3-4 см, с учетом уровня пункции и меток на катетере. Для исключения повреждения твердой мозговой оболочки и развития спинального блока перед введением анестетика выполняют аспирационную пробу.

Тест доза лидокаина составляет 40 мг. При отрицательной аспирационной пробе и отсутствии признаков спинальной анестезии (моторный блок), последующие дозы лидокаина и клофелина вводят по методике доза-эффект, что позволяет нивелировать нежелательный гипотензивный эффект эпидуральной анестезии и уменьшить скорость и объем инфузионной терапии, необходимой для восстановления соотношения ОЦК и объема сосудистого русла. Доза 2%-ного раствора лидокаина составляет 4 мг/кг веса больного. Клофелин вводят в одном шприце с лидокаином в дозе 3 мкг/кг веса пациента. Общий объем вводимой смеси составляет 5-7 мл, что обеспечивает блокаду 4-5 спинальных сегментов до уровня T₁₂-Т₁₁. Развитие сенсорной анестезии оценивают по тесту pin prick (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой). Моторный блок считают удовлетворительным при невозможности пациента выполнять сгибания ног в тазобедренном и коленном суставах. После развития сенсорного и моторного блока, для исключения эффекта присутствия на операционном столе и седации внутривенно вводят реланиум (0,15-0,20 мг/кг) + ГОМК (50-60 мг/кг). Эффективная анестезия продолжается в течение 1,5-2 часов. При необходимости пролонгирования обезболивания через 2 часа дополнительно вводят данную смесь препаратов в количестве 1/2 от первоначальной дозы.

Эффективность обезболивания во время операций оценивают по уровню кортизола и гликемии, которые составляют 421 нмоль/л и 5,8 ммоль/л соответственно. Пульсоксиметрия в течение оперативных вмешательств не выявила достоверных изменений сатурации гемоглобина, а гемодинамические показатели отличались стабильностью на всех этапах операции.

Сущность предлагаемого способа поясняется клиническими примерами.

Пример 1
Больная Н., 54 года, вес 80 кг, рост 162 см.

Основной диагноз: Диспластический коксартроз III степени, болевой синдром,
Сопутствующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, II функциональный класс, недостаточность кровообращения I степени. Гипертоническая болезнь II стадия, медленно прогрессирующее течение. Сахарный диабет II тип, инсулинозависимый, диабетическая ангиопатия. Ожирение 2 степени.

Накануне операции (на ночь) пациентке с целью седации внутримышечно назначен реланиум 10 мг (2,0). Утром, за 30 минут до операции в палате интенсивной терапии и реанимации назначена премедикация: промедол 2% 1,0 мл; атропин 0,1% 0,8 мл; димедрол 1% 1,0 мл.

Перед операцией, с целью интраоперационного обезболивания выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства по стандартной методике. После выполнения аспирационной пробы и пробного (тест-доза) введения лидокаина эпидурально введена смесь препаратов: раствор лидокаина 2%-ного 2,5 мг/кг веса больной и клофелин 2 мкг/кг веса больной. Через 15 минут от момента введения смеси растворов отмечен хороший аналгетический эффект с признаками моторной блокады. Дополнительно, для достижения эффективной анестезии эпидурально введено: 2%-ный раствор лидокаина 120 мг и клофелин 100 мкг. Спустя 10 минут от момента дополнительного введения смеси анестетиков отмечено развитие анестезии с утратой болевой и моторной чувствительности. Для нивелирования эффекта присутствия на операционном столе и купирования психоэмоционального напряжения внутривенно введено: ГОМК 4 грамма и реланиум 10 мг (2,0 мл).

Операция: Тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Длительность операции: 1 час 40 минут.

После окончания операции пациентка в сознании, адекватно отвечает на вопросы. Болей в области оперативного вмешательства нет. Больная переведена в палату интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и лечения.

Пример 2
Больная К., 63 года, вес 86 кг, рост 171 см.

Основной диагноз: Закрытый оскольчатый косой перелом средней трети диафиза правой бедренной кости со смещением.

Сопутствующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, II функциональный класс, недостаточность кровообращения I. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, медленно прогрессирующее течение. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Ожирение 1 степени.

Накануне операции (на ночь) пациентке с целью седации внутримышечно назначен реланиум 10 мг (2,0). Утром, за 30 минут до операции в палате интенсивной терапии и реанимации назначена премедикация: промедол 2% 1,0 мл; атропин 0,1% 0,9 мл; димедрол 1% 1,0 мл.

Перед операцией, с целью интраоперационного обезболивания выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства по стандартной методике. После выполнения аспирационной пробы и пробного (тест-доза) введения лидокаина эпидурально введена смесь препаратов: раствор лидокаина 2%-ного 2 мг/кг веса больной и клофелин 1.5 мкг/кг веса больной. Через 20 минут от момента введения смеси растворов отмечен хороший аналгетический эффект с признаками моторной блокады. Дополнительно, для достижения эффективной анестезии эпидурально введено: 2%-ный раствор лидокаина 2 мг/кг веса больной и клофелин 1,5 мкг/кг веса больной. Спустя 15 минут от момента дополнительного введения смеси анестетиков отмечено развитие анестезии с утратой болевой и моторной чувствительности. Для нивелирования эффекта присутствия на операционном столе и купирования психоэмоционального напряжения внутривенно введено: ГОМК 5 грамм и реланиум 10 мг (2,0 мл). Через 1 час 45 минут, учитывая продолжительность операции, дополнительно эпидурально введена смесь препаратов: 2%-ный раствор лидокаина 160 мг 2 мг/кг веса больной и клофелин 150 мкг 1,5 мкг/кг веса больной. С целью пролонгирования седации внутривенно введено: ГОМК 2 грамма и реланиум 5 мг (1,0 мл).

Операция: Комбинированный чрескостный остеосинтез правой бедренной кости. Длительность операции: 2 часа 30 минут.

После окончания операции пациентка в сознании, ориентирована, адекватно отвечает на вопросы. Болей в области оперативного вмешательства не отмечает. Переведена в палату интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и лечения.

Таким образом, предлагаемый "Способ обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей" позволяет в сравнении с другими известными способами обезболивания повысить эффективность аналгезии, обеспечить адекватную антиноцицептивную защиту пациентов, а также предупредить гипердинамическую реакцию кровообращения и нивелировать нейроэндокринные реакции организма.

Источники информации
1. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. М.: Медицина, 1997. - 656 с.

2. Цибуляк В. Н. , Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. М.: Медицина, 1994. - 224 с.

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии, хирургии, травматологии и ортопедии и может быть использовано для обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей. Вводят в эпидуральное пространство дробно смесь препаратов, состоящую из 2%-ного раствора лидокаина в дозе 4 мг/кг веса больного и клофелина в дозе 3 мг/кг веса пациента, при необходимости пролонгированного обезболивания через два часа дополнительно вводят данную смесь препаратов в количестве 1/2 от первоначальной дозы. Данный способ позволяет повысить эффективность обезболивания и обеспечить адекватную антиноцицептивную защиту пациентов. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ обезболивания при оперативном лечении повреждений и заболеваний нижних конечностей, включающий предварительное введение снотворных и седативных препаратов, последующую премедикацию внутримышечным введением антигистаминных и наркотических препаратов и выполнение пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне, соответствующем зоне повреждения и вливание обезболивающих средств, отличающийся тем, что эпидурально дробно вводят смесь препаратов, состоящую из 2%-ного раствора лидокаина в дозе 4 мг/кг веса больного и клофелина в дозе 3 мг/кг веса пациента.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при необходимости пролонгированного обезболивания через два часа дополнительно вводят данную смесь препаратов в количестве 1/2 от первоначальной дозы.