СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ Российский патент 2008 года по МПК A61M19/00 A61K31/5513 A61K31/197 A61K31/167 A61P23/00 A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к способам обезболивания, и может быть использовано при оперативных вмешательствах на аортоподвздошном сегменте.

Актуальность данной проблемы связана с увеличением количества больных с атеросклерозом, требующих оперативного лечения, во время которого на первый план выходит выбор метода обезболивания, который позволяет сохранить адекватное самостоятельное дыхание больного, а также обеспечивает гемодинамическую стабильность. Учитывая факт, что больные атеросклерозом имеют поражение нескольких сосудистых бассейнов, а также снижение компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы и всех звеньев кислородтранспортной функции крови, проблема безопасности седации в условиях проведения регионарной анестезии при реконструктивных операциях на аортоподвздошном сегменте остается нерешенной. Положение дел диктует необходимость создания способа анестезии, который позволял бы сохранять спонтанное дыхание и стабильность гемодинамики в условиях действия симпатического блока. Известно, что во время спонтанного дыхания сохраняется физиологичная регуляция притока крови к сердцу, обеспечивающая необходимый сердечный выброс (Овечкин A.M., 2001) и отсутствуют такие побочные эффекты ИВЛ как гипероксия, способствующая активизации перекисного окисления липидов и образованию патологических фракций гемоглобина во время восстановления кровотока при операциях на аортоподвздошном сегменте (Боровских Н.А., 1991-1992).

Известен способ многокомпонентной внутривенной анестезии с использованием искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при оперативных вмешательствах на аортоподвздошном сегменте (М.Н.Селезнев, М.Н.Грищенко, Ю.В.Белов, В.А.Гулешов, А.Г.Красин. Анестезия, изменения гемодинамики и метаболизма при резекции аневризм брюшной аорты // Анестезиология и реаниматология. - 1995. - № 2. - С.28-30). Известный способ заключается в том, что за 1 час до операции внутримышечно вводят промедол 0,3 мг/кг, седуксен (реланиум) - 0,1 мг/кг, димедрол 0,25 мг/кг и атропин 0,003 мг/кг. Индукцию осуществляют дробным введением диазапама (седуксен, валиум, реланиум) по 2,5 мг до общей дозы 0,17-0,2 мг/кг в сочетании с фентанилом (0,008 мг/кг) или седуксена в дозе 0,1 мг/кг и калипсола (кетамин) 2 мг/кг в сочетании с фентанилом (0,008 мг/кг) в условиях искусственной вентиляции легких.

Однако данный метод обезболивания обладает рядом недостатков, главным их которых является угнетение самостоятельного дыхания у пациента в результате влияния наркотиков и анестетиков, депрессия гемодинамики на этапах выделения и открытия аорты. Проведение наркоза с интубацией трахеи создает комфортабельные условия для работы хирургам, но у больных иногда развиваются осложнения, связанные с интубацией трахеи и проведением искусственной вентиляции легких.

Известно введение оксибутирата натрия при различных оперативных вмешательствах, в том числе и при выполнении операций на аортоподвздошном сегменте, как препарата, обладающего гипнотическими и антигипоксическими свойствами (Страшнов В.И., Волчков В.А., Курков А.А., Бедров А.С., Иванов А.Т. Анестезиологическое обеспечение при хирургическом лечении окклюзионных поражений аортоподвздошного сегмента // I съезд межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-запада, 21-24 ноября 2001 г. - СПб., 2001. - С.99-100).

Способ заключается в том, что при оперативных вмешательствах на аортоподвздошном сегменте сначала устанавливают эпидуральный катетер на уровне Th_9-12; далее выполняют комбинированную спинно-мозговую анестезию нижним пункционным доступом с болюсным введением 2% раствора лмдокаина (6-8 мл), фентанила (100-200 мкг), клофелина (50-100 мкг). ИВЛ осуществляют кислородно-воздушной смесью при внутривенном введении оксибутирата натрия или парами ингаляционных анестетиков в субнаркотических дозах.

Однако данный способ выполняется в условиях ИВЛ, для которого характерны недостатки, указанные выше. Кроме того, проведение ИВЛ нивелирует одно из основных достоинств всех вариантов регионарных блокад - возможность сохранения спонтанного дыхания, которое является необходимым для снижения количества сердечно легочных осложнений, как во время, так и после операции у больных с облитерирующим атеросклерозом.

Известно, что при проведении операций в сердечно-сосудистой хирургии используют высокую эпидуральную анестезию (Суханов С.Г., Вотяков А.Л., Пономарев A.M. Использование высокой грудной эпидуральной анестезии при операциях реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения // Регионарная анестезия - возвращение в будущее: Сб. материалов науч.-практ. конф. по актуальным проблемам регионарной анестезии / Под ред. A.M.Овечкина. - М., 2001. - с.95-96), при которой возможно сохранение самостоятельного дыхания у больного. Способ заключается в том, что эпидуральный катетер устанавливают на уровне Th 5-6 после интубации трахеи и поворота больного на бок. В качестве местного анестетика используют 2% раствор лидокаина в дозе 4,9±0,2 мл/кг. Местный анестетик вводят за 30 минут до стернотомии и его введение повторяют в дозе 2,28±0,3 мл/кг в среднем через 1,5 часа.

Однако к недостаткам известного способа можно отнести недостатки, присущие проведению внутривенной анестезии и ИВЛ, кроме того, эпидуральная анестезия не всегда обеспечивает необходимую степень мышечной релаксации. Это требует увеличение доз местного анестетика, что может вызвать угнетение гемодинамики на этапах выделения и открытия аорты.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ комбинированной анестезии при операциях на брюшной аорте, включающий проведение спинально-эпидуральной анестезии перед операцией (Галлингер Э.Ю., Селезнев М.Н. Применение продленной спинальной анестезии и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях на сосудах нижних конечностей // Вестн. РАМН. - 1997. - № 11. - С.53-55). Способ обычно применяют при операциях на сосудах нижних конечностей.

Известный способ осуществляют следующим образом. Спинально-эпидуральную анестезию выполняют односегментарным способом. Сначала выполняют эпидуральную пункцию на уровне L_2-4, после чего через эпидуральную иглу проводят более тонкую иглу для спинальной пункции и в субарахноидальное пространство вводят 20 мг 1% гипербарического раствора лидокаина, необходимая высота блока достигается изменением наклона операционного стола; основную анестезию выполняют через эпидуральный катетер через 15-20 минут после спинальной пункции, вводя по 5-7 мл 2% раствора лидокаина с интервалом 35-40 минут. Седацию осуществляют дробным введением седуксена по 2,5-5 мг и калипсола по 10 мг в условиях спонтанного дыхания.

Однако данный способ применяют при оперативных вмешательствах на сосудах ниже паховой складки, он, на наш взгляд, не может обеспечить необходимую протяженность сенсорного и моторного блока, необходимую для вмешательств на аортоподвздошном сегменте без значительного увеличения доз местного анестетика. Это может привести к угнетению гемодинамики и увеличению сердечно-сосудистых осложнений как во время, так и после оперативного вмешательства. Введение же калипсола чревато развитием психических реакций как во время, так и после оперативных вмешательств, поскольку большинство больных с атеросклерозом имеют различную степень выраженности дисциркуляторной энцефалопатии, на фоне которой реакция на введение калипсола мало предсказуема. Не менее важную роль играет и наличие в анамнезе злоупотребления алкоголем у данного контингента больных.

Задачей предлагаемого изобретения является сокращение интра- и послеоперационных сердечно-легочных осложнений, обеспечение, стабилизации показателей гемодинамики, внешнего дыхания и кислородтранспортной функции крови в условиях комбинированной анестезии.

Поставленная задача в известном способе комбинированной анестезии при операциях на брюшной аорте, включающем проведение спинально-эпидуральной анестезии перед операцией, решается тем, что при операциях на аортоподвздошном сегменте эпидуральную анестезию выполняют на грудном уровне, спинальную анестезию на поясничном, во время ревизии бедренных артерий вводят седуксен, перед внутрибрюшным этапом операции вводят оксибутират натрия и лидокаин эпидурально с сохранением спонтанного дыхания.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной информации, которые бы порочили новизну изобретения.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как поиск не выявил технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

Известно применение спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на аортоподвздошном сегменте (Галлингер Э.Ю., Селезнев М.Н. Применение продленной спинальной анестезии и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях на сосудах нижних конечностей // Вести. РАМН. - 1997. - № 11. - С.53-55). Но использование только спинальной анестезии не позволяет продлевать длительность обезболивания согласно продолжительности оперативного вмешательства, а применение ее прологированного варианта сопряжено с большим количеством неврологических осложнений.

Известно, что во время проведения всех вариантов регионарных методик седуксен является одним из наиболее широко используемых препаратов для контроля за эмоциональной сферой (Регионарная анестезия - возвращение в будущее: Сб. материалов науч.-практ. конф. по актуальным проблемам регионарной анестезии / Под ред. A.M. Овечкина. - М., 2001. - 104 с). Но за последние 5 лет доказано, что седуксен в условиях регионарных методик может угнетать спонтанное дыхание и гемодинамику, что вызвало необходимость уменьшения его дозировок и его комбинирования с другими препаратами, обладающими гипнотическими свойствами.

Однако в доступных источниках авторы не нашли технических решений, которые бы содержали следующую совокупность существенных признаков предлагаемого способа - выполнение при операциях на аортоподвздошном сегменте комбинированной двухуровневой спинально-эпидуральной анестезии, введение седуксена на этапе ревизии бедренных артерий и введение оксибутирата натрия и лидокаина перед выполнением внутрибрюшного этапа.

Предлагаемый способ комбинированного обезболивания при оперативных вмешательствах на аортоподвздошном сегменте наиболее управляем, позволяет стабилизировать основные параметры гемодинамики, внешнего дыхания и кислородтранспортной функции крови. Введение оксибутирата натрия как основного препарата для медикаментозного сна позволило сократить общую дозу седуксена до 0,1 мг/кг·час, а сочетание лидокаина и маркаина для эпидурального введения позволило уменьшить количество лидокаина, который обладает большим угнетающим действием на гемодинамику, чем маркаин. Использование лидокаина в уменьшенной дозировке обеспечивало оптимальную мышечную релаксацию. Эти факторы способствовали стабилизации показателей гемодинамики и внешнего дыхания в условиях проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, особенно, на наиболее травматичных этапах операции-выделения и открытия сосудов. Все вышеперечисленное способствует уменьшению количества осложнений в раннем посленаркозном периоде, связанных с длительной медикаментозной депрессией и ускоряет проведение ранней активизации больных. Способ позволяет сохранить спонтанное дыхание и стойкую анальгезию в послеоперационном периоде и не оказывает угнетающего действия на системы кровообращения и дыхания. Способ применен у 103 пациентов с облитерирующим атеросклерозом во время оперативных вмешательств на аорте. Интра- и послеоперационных сердечно-легочных осложнений не отмечено.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом:

Больному за 60 минут до операции внутримышечно вводят седуксен в дозе 10-20 мг, димедрол 20 мг, атропин 10 мг. Больным с выраженным болевым синдромом добавляют промедол 2% - 1 мл. В операционной выполняют комбинированную спинально-эпидуральную анестезию с первичной катетеризацией эпидурального пространства на уровне Th_6-10 после проведения тест дозы. Затем выполняют спинальную пункцию на уровне L_1-2 при помощи игл "Spinocan" 22-25G с введением 4 мл 0,5% изобарического раствора маркаина и 50-100 мкг фентанила. На этапе ревизии бедренных артерий седацию осуществляют при помощи введения седуксена до 3-4 баллов по шкале Ramsay (1974). Перед внутрибрюшным этапом операции осуществляют медикаментозный сон на основе болюсного введения оксибутирата натрия в первоначальной дозе 80-100 мг/кг в 100 мл физиологического раствора в течение 5-10 минут с добавлением 5-10 мл 2% раствора лидокаина в эпидуральный катетер для усиления мышечной релаксации. На этапе наложения проксимального анастомоза или через 1,5-2 часа в зависимости от длительности этапа выделения сосудов добавляют ¹/₂ первоначальной дозы оксибутирата натрия и 5-10 мл 2% раствора лидокаина при необходимости углубления миорелаксации. При появлении двигательной реакции вследствие введения оксибутирата натрия добавляют седуксен по 5-10 мг. На протяжении оперативного вмешательства проводят инфузионно-трансфузионную терапию со скоростью - 12-20 мл/кг в соотношении коллоидных и кристаллоидных растворов как 1:2.

Клинические примеры даны в виде выписок из историй болезни.

Пример 1. Больной Квасов Г.В., 49 лет, вес 50 кг (ист. бол. № 13930), с диагнозом: атеросклеротический стеноз подвздошных, окклюзия правой бедренной артерии, артериальная недостаточность II В степени. Был взят на операцию: бифуркационного аортобедренного эксплантошунтирования трансперитонеальным доступом. Премедикация: седуксен 10 мг, димедрол 20 мг, атропин 1 мг внутримышечно. Больной взят в операционную, где ему была выполнена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с постановкой эпидурального катетера на уровне Th_7-8 после проведения тест-дозы. После этого проводилась спинальная пункция иглой "Spinocan" 22 G и введением 4 мл 0,5% изобарического раствора маркаина с 50 мкг фентанила. На этапе ревизии бедренных артерий вводился седуксен в дозе 20 мг. Перед лапаротомией вводился оксибутират натрия в дозе 4 г капельно в 100 мл физиологического раствора за 7 минут. В дальнейшем оксибутират вводился в дозе 2 г на этапе наложения проксимального анастомоза. За 4,5 часа оперативного вмешательства введено 400 мг 2% раствора лидокаина. Во время операции артериальное давление сохранялось стабильным в пределах 110/70-140/90 мм рт.ст., ЧСС - 65-80 в минуту. Дыхание самостоятельное, частота дыханий 12-16 в минуту. Сатурация кислорода составляла 95-98%. Содержание карбоксигемоглобина снизилось с 4,5% до 2,9%, метгемоглобина - 0,7% до 0,6%.

Пример 2. Больной Артамонов Н.А., 48 лет, вес 54 кг (ист. бол. № 615) с диагнозом атеросклеротический стеноз подвздошно-бедренно-подколенного сегмента слева, окклюзия правой подвздошной артерии. Хроническая артериальная недостаточность II Б стадии. Был взят на операцию бифуркационного аортобедренного эксплантошунтирования трансперитонеальным доступом.

Премедикация: седуксен 10 мг, димедрол 20 мг, атропин 1 мг внутримышечно. Больной взят в операционную, где ему была выполнена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с постановкой эпидурального катетера на уровне Th_10-11 после проведения тест-дозы. После этого проводилась спинальная пункция иглой "Spinocan" 22 G и введением 4 мл 0,5% изобарического раствора маркаина с 50 мкг фентанила. На этапе ревизии бедренных артерий вводился седуксен в дозе 30 мг. Перед лапаротомией вводился оксибутират натрия в дозе 6 г капельно в 100 мл физиологического раствора за 10 минут. В дальнейшем оксибутират вводился в дозе 3 г на этапе наложения проксимального анастомоза. За 4 часа оперативного вмешательства введено 200 мг 2% раствора лидокаина. Во время операции артериальное давление сохранялось стабильным в пределах 120/80-150/90 мм рт.ст., ЧСС - 65-90 в минуту. Дыхание самостоятельное, частота дыханий 14-16 в минуту. Сатурация кислорода составляла 96-99%. Содержание карбоксигемоглобина снизилось с 0,5% до 0,1%, метгемоглобина - 1,2% до 0,6%.

Пример 3. Больной Писарев А.И., 51 год, вес 87 кг (ист. бол № 28218) с диагнозом: атеросклеротическая окклюзия правой подвздошной артерии, состояние после подвздошно-бедренного эксплантошунтирования слева. Взят на операцию аортобедренного эксплантошунтирования справа трансперитонеальным доступом.

Премедикация: седуксен 20 мг, димедрол 20 мг, атропин 1 мг внутримышечно. Больной взят в операционную, где ему была выполнена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с постановкой эпидурального катетера на уровне Th_8-9 после проведения тест-дозы. После этого проводилась спинальная пункция иглой "Spinocan" 22 G и введением 4 мл 0,5% изобарического раствора маркаина с 50 мкг фентанила. На этапе ревизии бедренных артерий вводился седуксен в дозе 30 мг. Перед лапаротомией вводился оксибутират натрия в дозе 8 г капельно в 100 мл физиологического раствора за 5 минут. В дальнейшем оксибутират вводился в дозе 4 г на этапе наложения проксимального анастомоза. За 3 часа 45 минут оперативного вмешательства введено 200 мг 2% раствора лидокаина. Во время операции артериальное давление сохранялось стабильным в пределах 110/70-160/90 мм рт.ст., ЧСС - 55-75 в минуту. Дыхание самостоятельное, частота дыханий 16-18 в минуту. Сатурация кислорода составляла 97-98%. Содержание карбоксигемоглобина снизилось с 2,7% до 1,7%, метгемоглобина - 0,9% до 0,4%.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при операциях на аортоподвздошном сегменте брюшной аорты. Для этого перед оперативным вмешательством больному сначала проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на грудном уровне. Затем на поясничном уровне осуществляют спинальную пункцию с последующей катетеризацией. В ходе операции во время ревизии бедренных артерий вводят седуксен. Перед внутрибрюшным этапом операции вводят оксибутират натрия и эпидурально лидокаин. Способ позволяет обеспечить оптимальную протяженность сенсорного и моторного блока для вмешательства в этой области, а также стабилизацию гемодинамики и сокращение количество интра- и послеоперационных сердечно-легочных осложнений.

Способ комбинированной анестезии с сохранением спонтанного дыхания при операциях на аортоподвздошном сегменте брюшной аорты, характеризующийся тем, что перед операцией проводят спинально-эпидуральную анестезию, при этом эпидуральную анестезию выполняют на грудном уровне, а спинальную анестезию на поясничном, во время ревизии бедренных артерий вводят седуксен, а перед внутрибрюшным этапом операции вводят оксибутират натрия и эпидурально лидокаин.