СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ Российский патент 2004 года по МПК A61B5/205 A61B8/08 

Изобретение относится к медицине и касается методов обследования бальных в ангиологии и проктологии.

В последние годы возрос интерес к ишемическим поражениям толстой кишки, что неудивительно, если учесть распространенность сосудистых заболеваний. Накопилось немало фактов, объясняющих этиологии и патогенез сосудистых нарушений толстой кишки и дающих критерии к их распознаванию. Несмотря на это, данная патология встречается чаще, чем диагностируется.

В связи с увеличением числа операций на аорте лигированием нижней брыжеечной артерии при резекциях прямой кишки по поводу рака и использованием некоторых медикаментов (дигиталис, эфедрин, адреналин, вазопрессин, пенициллин, стрептокиназа, экстрогенсодержащие контрацептивы и др.) возросла частота ишемии толстой кишки /9/. Ишемия левой половины толстого кишечника после плановых, реконструктивных операций на аорте составляет 4,4-10%, летальность при этом колеблется в пределах от 10 до 25% /3/.

Хроническая ишемия толстого кишечника (ХИТК) освещалась в литературе с различных позиций, но некоторые аспекты остаются неизученными: выраженность клинических проявлений, морфологические изменения слизистой толстой кишки в зависимости от степени стеноза нижней брыжеечной артерии (НБА). Поэтому поиск новых методических возможностей верификации хронической ишемии толстой кишки особенно актуален при операциях на аорте, висцеральных артериях, толстом кишечнике.

Известны способы диагностики хронической ишемии толстой кишки, сочетающие общеклиническое обследование, фиброколоноскопию для макроскопической оценки слизистой и биопсии для морфологического исследования, термометрию слизистой кишечника, рентгеноскопию толстого кишечника на протяжении, обзорную рентгенографию, ирригоскопию, ангиографию аорты и висцеральный ветвей, ультразвуковую доплерографию нижней брыжеечной артерии.

Классическим проявлением абдоминальной ишемии считается болевой синдром: боли возникают через 20-25 мин после еды и продолжаются 2-2,5 ч. Это характерно для поражения вcех трех висцеральных артерий, при поражении же нижней брыжеечной артерии боли встречаются лишь в 8% случаев. Для поражения НБА характерна локализация болей в левой подвздошной области, боль уменьшается при резком ограничении приема пищи (синдром малой пищи). При окклюзии брыжеечных артерий в 70% случаев встречается дисфункция кишечника. При поражении нижней брыжеечной артерии нарушается эвакуация на толстого кишечника. Вначале это проявляется в виде неустойчивого стула, затем поносы сменяются запорами. В дальнейшем появляется вздутие живота, стул становится неоформленным, содержит плохо переваренную пишу, слизь. На фоне "синдрома малой пищи", нарушении секреторной и абсорбционной функции кишечника развивается прогрессивное похудание больного. Поскольку кровоснабжение толстой кишки обеспечивается коллатеральными связями трех довольно крупных сосудистых коллекторов - верхней брыжеечной, нижней брыжеечной и внутренней подвздошной артерией, то изолированное хроническое поражение кровотока по нижней брыжеечной артерии может протекать без ярких клинических проявлений. Клинические проявления возникают при одновременном поражении брыжеечных артерий или нижней брыжеечной и подвздошной артерии, что приводит к несостоятельности коллатерального кровообращения [1] . Клинические проявления зависят от комбинации сосудистой патологии, вследствие чего клиническая картина и жалобы больного очень вариабельны, синдром хронической абдоминальной ишемии может нивелироваться за счет преобладания ишемических проявлений со стороны других пораженных артериальных бассейнов. Например, сочетанное поражение нижней брыжеечной артерии терминального отдела аорты (окклюзия, стеноз, аневризма) и подвздошных артерий наблюдаются у 69,3% больных с поражениями висцеральных артерий /4/. Фактически это синдром Лериша, дополненный непостоянным симптомом хронической недостаточности кровотока в нижней брыжеечной артерии - колопатией (боли в левой половине живота, поносы, запоры или их чередование).

Из специальных методов исследования применяется обзорная рентгенография. Это простое рентгенологическое исследование не всегда имеет смысл. Диагноз становится ясен, когда на фоне заполненных газом петель кишки определяется "отпечаток большого пальца" /17/. Исследования с бариевой клизмой считается рядом авторов одним из наиболее ценных методов диагностики ишемического колита /9/. Изменения, обнаруживаемые при ирригоскопии, зависят от стадии заболевания: отпечаток большого пальца, деструкция слизистой, стриктуры различной протяженности, облитерация просвета толстой кишки в течение нескольких недель, образование мешочков. Рентгеноскопия толстого кишечника на протяжении уточняет моторную функцию. У здорового человека бариевая взвесь уже через 25-30 мин заполняет тощую кишку, через 1,5-2 ч - подвздошную кишку, через 3-4 - слепую, через 24 ч - всю толстую кишку. В норме восходящая кишка заполняется через 4-6 ч, поперечно-ободочная - через 10-12 ч, нисходящая кишка - через 16-18 ч, сигмовидная и прямая - через 20-24 ч, полное опорожнение наступает через 48-72 ч /10/. При нарушении эвакуаторной функции говорят о дискенезии толстого кишечника, которая может протекать как по гипо- так и по гиперэвакуаторному типу. Наличие дискенезии у пациента не является единственным и патогномоничным признакам ХИТК, да и проведение рентгеноскопии требует времени для оценки конечных результатов исследования.

Рентгеноконтрастная артериография (РКАГ) является классическим методом визуализации аорты и ее ветвей. Ангиографическая картина при синдроме хронической абдоминальной ишемии характеризуется признаками поражения самих висцеральных артерий и симптомами, характеризующими коллатеральное кровообращение. Основными безусловными признаками абдоминального атеросклероза являются: неполное заполнение просвета сосудов, их деформация, наличие дефектов заполнения в виде "песочных часов", S-образное искривление брюшной аорты и изъеденность ее контуров, расширение и повышенная извитость ее висцеральных ветвей /12/. Для атеросклероза нижней брыжеечной артерии характерно изменение начального сегмента артерии, дистальное русло, как правило, остается свободным. Наряду с этими прямыми признаками поражения большое значение имеют и косвенные признаки, в частности симптомы коллатерального кровообращения. При окклюзии нижней брыжеечной артерии кровоснабжение идет за счет дуги Риолана, которая функционирует в данном случае в каудальнем направлении. Сначала контрастируется верхняя брыжеечная, а затем ветви нижней брыжеечной артерии. При изолированной окклюзии нижней брыжеечной артерии может выявляться ректально-брыжеечный анастомоз. Ангиографическое исследование дает возможность установить правильный диагноз. Однако на сегодняшний день метод уже не удовлетворяет запросы исследователей. Хотя современная РКАГ в целом считается безопасным методом, процедура не лишена риска и дискомфорта для пациентов /14/. Возможные осложнения включают в себя кровотечение, псевдоаневризму, расслоение стенки артерии, инфекцию, тромбоз, артерио-венозную фистулу, что в некоторых случаях требует хирургического лечения. Системные побочные эффекты на контрастные йодсодержащие вещества могут проявиться анафилактическими реакциями, стенокардией и сердечной недостаточностью, контраст-индуцированной почечной недостаточностью /13/.

От уровня кровоснабжения слизистой кишечника зависит ее температура, измерение которой позволяет косвенно оценить кровоток в исследуемом органе /2/. В норме наиболее низкая температура слизистой оболочки отмечается в области селезеночного изгиба и составляет 37,46^oC, в области сигмы и прямой кишке - 37,88 и 37,74^oC соответственно. По данным В.В.Мурашко и соавт. /11/, у больных с атеросклерозом выявлено статистически достоверное снижение температуры слизистой оболочки во всех обследуемых областях. При проведении пробы с нитроглицерином авторы отмечают слабовыраженный температурный эффект на нитроглицериновую пробу. В контрольной группе температура слизистой толстой кишки при проведении нитроглицериновой пробы увеличивается на 0,87±0,10^oС, у больных с атеросклерозом и хронической ишемией толстой кишки температура слизистой после приема нитроглицерина увеличивается максимально на 0,18±0,05 (р < 0,01). Данный метод не нашел широкого применения в практическом здравоохранении, т.к. имеет небольшое диагностическое значение. При этой патологии отмечаются слишком малые изменения температуры слизистой оболочки толстой кишки, чтобы их можно определить существующими контактными датчиками. Кроме того, контактный метод измерения температуры не исключает функционального влияния (например, пищевая нагрузка) на сосудистую систему самих датчиков прибора, что может приводить к некоторому отклонению получаемых показателей от истинной температуры.

Эндоскопическим методом, применяемым для диагностики атеросклеротического поражения толстой кишки, является колоноскопия.

При хронической ишемии толстого кишечника эндоскопически находят преходящие нарушения с присоединением и без присоединения воспаления (изменения нестойкие, редковидимые) и стойкие морфологические изменения в виде роста соединительной ткани в подслизистом слое (рентгенологически это симптом отпечатка 1 пальца). При эндоскопии слизистая оболочка багрово-цианотична, при биопсии кровотечения практически нет, нормальный рельеф слизистой нарушен. При наступлении фазы отторжения слизистой эндоскопически на противобрыжеечной стенке образуются изъязвления, длина которых больше поперечного размера, дно выстланы кровоточащими грануляциями /l6/.

Фиброколоноскопия, давая четкую макроскопическую картину, мажет иметь ряд осложнений, самым грозным на которых является перфорация толстой кишки, кроме того, данный метод не позволяет оценить состояние сосудистого русла толстого кишечника.

Новые возможности для распознавания ишемической болезни толстого кишечника открылись с внедрением в клиническую практику фиброколоноскопии с одновременной биопсией.

Морфологические изменения при хронической ишемии толстого кишечника носят различный характер в зависимости от фазы процесса. Так, для гистологической картины ишемического колита в острую фазу характерны десквамация и некроз слизистой, кровоизлияние или макрофаги, содержащие гемосидерин в собственной пластинке слизистой, тромбоз сосудов /19/. Атрофия крипт, гиалиноз собственной пластинки слизистой, воспалительная клеточная инфильтрация, фиброз подслизистой встречаются в хронической фазе ишемии толстой кишки /19/. Гистологические изменения часто ограничиваются только слизистой оболочкой, но могут охватывать всю толщу кишечной стенки. Наряду с типичными кровоизлияниями встречаются явления, похожие на мембранозоный и псевдомембранозный колит, при котором патологические изменения располагаются в виде пятен. Поэтому углубление наших знаний о природе различных клинических форм ишемии толстой кишки позволит значительно легче диагностировать их в ранней стадии заболевания до присоединения вторичной инфекции, маскирующей проявления основного сосудистого процесса.

В качестве прототипа взяли способ ультразвуковой оценки сосудистого русла нижней брыжеечной артерии. Ультразвуковое дуплексное сканирование - это измерение длины, диаметра, толщины стенки сосуда, определение просвета сосуда и степени его сужения, выявление наличия или отсутствия атеросклеротических бляшек в просвете артерии, проходимости сосуда, измерение линейной и объемной скоростей кровотока, типа кровотока, расчет индекса резистентности сосудистой стенки /6/. Данная методика является неинвазивным методом исследования не уступает по точности и наглядности рентгенологическим методам исследования сосудистого русла /14/. Безусловным преимуществом ультразвуковых методов является безопасность, повсеместная распространенность. Высокоразрешающее дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока позволяет неинвазивно уточнить этиологию, определить локализацию и с высокой степенью точности судить о гемодинамической значимости поражения сосудов.

Недостаткам дуплексного сканирования является то обстоятельство, что метод не дает возможности оценить состояние сосудистой системы в целом: информация складывается из отдельных ее участков протяженностью не более 1 см. Имеются определенные трудности, связанные с глубоким расположением сосуда, наличием помех, большой протяженностью сосудистого русла. Тем не менее применение дуплексного сканирования позволяет хирургам и проктологам на догоспитальном этапе выработать оптимальную тактику лечения пациента.

Цель изобретения: улучшение способа ранней диагностики хронической ишемии толстой кишки.

Поставленная цель достигается тем, что при осуществлении способа диагностики хронической ишемии толстой кишки при атеросклеротическом поражении НБА проводят ультразвуковое ангиосканирование нижней брыжеечной артерии и фиброколоноскопию с одновременной биопсией толстой кишки и при стенозе более 60% диаметра НБА и развитии деструктивных процессов в тканевых компонентах слизистой толстой кишки устанавливают диагноз.

Регистрацию кровотока в нижней брыжеечной артерии осуществляли методом ультразвукового дуплексного сканирования с помощью системы "Toshiba - 140A", с частотой посылаемого ультразвукового сигнала 3,75 и 7,5 МГц. В доступной нам литературе мы не нашли данных по длине, диаметру, толщине сосудистой стенки НБА, определенных методом УЗДГ, но в соответствии с рентгенологическими исследованиями Лужа (1973), протяженность нижней брыжеечной артерии составляет 4,2 см (2,0-7,3), диаметр ее равен 3,3±0,06 мм (от 3 до 5 мм) /8/. Индекс резистентности у лиц, не страдающих сосудистыми заболеваниям, равен 0,959±0,045. Этот показатель характеризует эластичность сосудистой стенки, его расчет возможен лишь при неизменном, магистральном типе кровотока. Данные по линейной и объемной скоростям кровотока скудные, приводятся на статистически недостоверном числе исследований /15/.

Кроме того, в связи с увеличением операций на аорте, толстом кишечнике представляет практический интерес выраженность морфологических изменений слизистой толстой кишки в зависимости от степени стеноза НБА. Ошибочное определение границ резекции толстой кишки на фоне нарушенного кровотока в НБА приводит к повторным оперативным вмешательствам в связи с продолжающимся некрозом и расхождением швов анастомоза. Поэтому оценка состояния кровотока в НБА и микроциркуляторного русла слизистой толстой кишки будут способствовать улучшению результатов хирургического лечения этой категории больных. Необходимость такого предложения обусловлена прежде всего трудностями ранней диагностики больных хронической ишемией толстого кишечника, которым часто выполняются ненужные или малоинформативные исследования и что данная патология недостаточно известна широкому кругу практических врачей.

Способ осуществляется следующим образом. Ультразвуковое исследование НБА и фиброколоноскопию с биопсией слизистой толстой кишки проводили после предварительного установления диагноза хронической ишемии толстого кишечника на основании анамнеза и обшеклинических методов обследования.

Ультразвуковое исследование НБА проводится натощак или через 4 ч (3-6) после приема пищи. Перистальтические волны, возникающие после приема пищи, мешают проведению исследования. При запорах, метеоризме иногда требуется дополнительная подготовка к исследованию (соблюдение бесшлаковой диеты, очистительные клизмы).

Основными признаками поражения НБА при УЗДГ являются уплотнение и утолщение стенки артерий, увеличение индекса резистентности сосудистой стенки, наличие атеросклеротических бляшек, неполное прокрашивание просвета сосуда при ультразвуковом доплеровском картировании, изменение спектра доплеровской кривой и типа кровотока (магистрально-измененный, ретроградный, коллатеральный).

Степень стенозирования НБА оценивали по отношению разности диаметра дистального расположенного участка артерии (mахd) и диаметра стенозированного участка артерии (mind) к диаметру дистального расположенного участка артерии (mахd), определяемого с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования по формуле /Б/:

Эндоскопическим методом, применяемым для диагностики поражения толстой кишки, является колоноскопия. Применялся колонофиброскоп фирмы "Олимпус" модели JF-типа 30 L длиной 130 см, что позволяло осмотреть толстую кишку до баугиневой заслонки. Исследование требует подготовки кишечника: назначается бесшлаковая диета, очистительные клизмы, прием слабительных. Использовали схему подготовки больных к колоноскопии препаратом "Фортранс", предложенной Государственным научным центром колопроктологии МЗ РФ. В день, предшествующий исследованию, с 15 до 17 ч пациент принимает 2 однодозовые упаковки препарата, содержимое каждого пакетика разводится в 1 л воды и вся жидкость выпивается в течение 2 ч, приблизительно 1 стакан каждые 10 мин. Около 19 ч каловые массы станут жидкими и можно принять легкий ужин (манная каша, фруктовое желе). Около 21-22 ч позывы к дефекации, вызванные сокращением кишечника, прекращаются. В это время можно выпить любое количество жидкости без ограничения (вода, чай на травах). В день проведения исследования с 7 до 9 ч натощак необходимо выпить 2 л препарата, разведенного в воде так же, как накануне. Колоноскопия проводится натощак и нужно воздержаться от курения в день исследования.

Во время фиброколоноскопии оценивается тонус кишечной стенки, диаметр просвета, эластичность стенки кишечника, гаустрация, высота складок, активность перистальтики, сосудистый рисунок, слизистая, наличие патологических образований, язв, эрозий, дивертикулов, кровотечения.

Биопсия выполняется из области селезеночного угла сигмовидной и прямой кишок. Препараты фиксируются в 10% рН нейтральном забуференном растворе формалина с последующей окраской гематоксилин-эозином, альциановым-синим и постановкой ШИК-реакции.

Примеры выполнения способа
1. Больная Ч., 71 года, и.б. 3063. Поступила в клинику 15.04.99 с жалобами на запоры по 3 дня, метеоризм.

Рентгеноскопия толстой кишки на протяжении: через 12 ч барий заполняет поперечно-ободочную кишку до половины, через 36 ч барий в ампуле прямой кишки.

УЗДГ аорты и нижней брыжеечной артерии. Аорта в проксимальном отделе 1,9 см, в области бифуркации 1,6 см. Стенки плотные до 1,4 мм, в просвете единичные атеросклеротические бляшки. Нижняя брыжеечная артерия диаметром 3,5 мм в устье сужена за счет атеросклеротических бляшек до 1,6 мм, стенки утолщены, плотные 1,1 мм. Протяженность сосуда 4,2 см. Кровоток магистрально-измененный, максимальная скорость кровотока 0,45 м/с, диастолическая составляющая отсутствует. Объемный кроваток 0,45 л/мин. Индекс резистентности расчету не подлежит.

Клинический диагноз: атеросклероз брюшной аорты, гемодинамически незначимый стеноз (54,2%) НБА.

Фиброколоноскопия. Илеоцекальный клапан слепой кишки треугольной формы гипертрофирован (биопсия 3615 - умеренно выраженные явления хронического колита). Отверстие червеобразного отростка расположено типично, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная, прямая кишка осмотрены на всем протяжении. Просвет их не изменен, эластичность и тонус стенок резко снижены, перистальтика вялая, слизистая на всем протяжении бледно-розовая с элементами соединительной ткани, складки истончены, типичного направления, сосудистый рисунок усилен, гаустры сохранены, неглубокие. Из области селезеночного угла, сигмовидной, прямой кишки взяты кусачки слизистой для морфологического изучения.

Протокол 5 описания слизистой селезеночного угла, сигмы, прямой кишки, больной Ч. , 71 года. Эпителий слизистой оболочки исследованных отделов кишечника не изменен. Эпителиоциты цилиндрической формы, щеточная каемка сохранена, цитоплазма слабо базофильна. Ядра имеют базальную локализацию, резко базофильны. В составе эпителиального пласта располагаются многочисленные бокаловидные клетки, морфологическая структура которых не имеет существенных отличий от нормы. Базальная мембрана эпителия хорошо выражена. Собственная пластинка слизистой представлена рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, имеет обычную организацию и клеточную структуру, хорошо васкуляризирована, содержит многочисленные капилляры, в которых располагаются отдельные форменные элементы крови: в биоптате из селезеночного угла эритроциты в большом количестве. Стенки крипт выстланы преимущественно бокаловидными клетками. Общая структура сохранена, в единичных криптах наблюдается деструкция отдельных бокаловидных и каемчатых клеток.

При окраске альциановым-синим наблюдается позитивная реакция на глюкозоаминогликаны в щеточной каемке эпителиоцитов слизистой. Цитоплазма бокаловидных клеток характеризуется выраженной окраской на альциановый-синий и умеренно позитивной ШИК-реакцией. Уровень секреторной активности бокаловидных клеток однороден и существенно не отличается от нормы.

2. Больной А. , 67 лет, и.б. 10180 поступил, в клинику с жалобами на "перемежающуюся хромоту" менее 50 м, ночные боли в правой нижней конечности, уменьшающиеся при опускании ноги вниз, зябкость стоп, гипостезия, отек правой стопы. Метеоризм, боли в животе, запоры отрицает.

Рентгеноскопия толстой кишки по протяжению: барий через 12 ч достигает селезеночного угла толстой кишки, через 36 ч заполняет толстый кишечник до половины нисходящей кишки, через 42 ч барий достигает сигмовидной кишки.

УЗДГ аорты и ее ветвей: аорта сужена в дистальном отделе на 45%, общие наружные подвздошные артерии сужены слева на 48%, справа на 34%, кровоток в них магистральный. Правая общая бедренная артерия (ОБА) сужена на 32%, креветок магистрально-измененный; поверхностная бедренная артерия (ПБА) справа сужена на 64%, в среднем отделе до 77%, кровоток турбулентный, в дистальном отделе правая бедренная артерия не прокрашивается. Левая ОБА и левая ПБА сужены на 41 и 32% соответственно, кровоток в них магистральный. Сужения во всех артериях за счет атеросклеротических бляшек. НБА протяженностью 4,5 см, при цветном доплеровском картировании не прокрашивается, просвет ее неровный, сужен с 4,3 до 1,5 мм, стенка артерии плотная, неровная, толщиной 1,7 мм. В аорте в зоне устья НБА имеется атеросклеротическая бляшка, содержащая в себе элементы фиброза и кальциноза размерами 1,5 х 0,9 см, регистрируется слабовыраженный коллатеральный кровоток.

Клинический диагноз: атеросклероз, синдром Лериша, стеноз-окклюзия правой ПБА, ХАН 111 ст. правой стопы; гемодинамически значимый стеноз (65%) НБА.

Тотальная фиброколоноскопия. Купол слепой кишки, печеночного изгиба деформирован за счет спаечного процесса со стороны брюшной полости. Долихосигма. Тонус стенки толстой кишки неравномерный: в правых отделах не изменен, в левых - снижен. Слизистая на всем протяжении толстой кишки истончена. Сосудистый рисунок усилен, в области селезеночного угла гиперемия слизистой, складки толстой кишки во всех отделах имеют типичное направление.

Протокол 11 описания слизистой селезеночного угла, сигмы, прямой кишки больного А., 67 лет. Эпителий слизистой оболочки исследованных отделов кишечника не изменен. Эпителиоциты цилиндрической формы. Щеточная каемка сохранена, цитоплазма слабо базофильна. Ядра имеют базальную локализацию, резко базофильны. В составе эпителиального пласта располагаются многочисленные бокаловидные клетки, морфологическая структура которых не имеет существенных отличий от нормы. Базальная мембрана эпителия хорошо выражена. Собственная пластинка слизистой представлена рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, имеет обычную организацию и клеточную структуру, хорошо васкуляризирована, содержит многочисленные капилляры, в которых располагаются отдельные форменные элементы крови. Выражены нарушения микроциркуляции: диапедез под базальной мембраной эпителия, лимфоцитарная инфильтрация, застой крови в мелких сосудах. Стенки крипт выстланы преимущественно бокаловидными клетками. Общая структура сохранена, в единичных криптах наблюдается деструкция отдельных бокаловидных и каемчатых клеток.

При окраске альциановым-синим наблюдается позитивная реакция на глюкозоаминогликаны в щеточной каемке эпителноцитов слизистой. Цитоплазма бокаловидных клеток характеризуется выраженной окраской на альциановый-синий и умеренно позитивной ШИК-реакцией. Уровень секреторной активности бокаловидных клеток однороден и существенно не отличается от нормы.

Предлагаемый способ диагностики апробирован у 52 больных с хронической ишемией толстой кишки в возрасте от 33 до 85 лет (34 пациентов лиц мужского пола, 18 - женского). Гемодинамически незначимое поражение нижней брыжеечной артерии имели 42 человека, гемодинамически значимое - 10 больных. Выделена 2 группы больных: пациенты с атеросклеротическим поражением НБА и ее стенозом до 60% диаметра артерии (гемодинамически незначимые поражения) и более 60% (гемодинамически значимые). При атеросклерозе абдоминального отдела аорты и ее ветвей стенозы НБА диагностированы нами у 33 (63,5%) больных, окклюзии у 19 (36,5%), что коррелируется с литературными данными /15/.

В группу сравнения вошли 35 человек в возрасте от 24 до 85 лет без клинических проявлений хронической ишемии толстой кишки и с отчетливой пульсацией периферических артерий до уровня артерий стоп. Максимальная линейная скорость кровотока по нашим данным в группе сравнения равнялась - 0,67±О,025 м/с. Объемный кровоток в НБА группы сравнения составил 0,1±0,005 л/мин.

При атеросклеротическом поражении НБА толщина ее стенки колебалась от 0,9 до 1,7 мм и составила в среднем 1,3 мм. Максимальная скорость кровотока при стенозах увеличивалась сразу за сужением и составляла в первой группе в 0,75±0,01 м/с (р < 0,01). Объемный кровоток уменьшался при гемодинамически незначимых стенозах НБА до 0,059±0,0025 л/мин (р < 0,001). При окклюзии максимальная скорость кровотока снижалась до 0,016±0,08 м/с (р < 0,001), объемный кровоток уменьшался до 0,009±0,02 л/мин (р > 0,001) (таблицы 1, 2). Тип кровотока в НБА у 19 пациентов был магистральным, у 20 - магистрально-измененным и в одном случае ретроградным.

Исследовали изменение тканевых компонентов слизистой при хронической ишемии толстой кишки, развившейся на фоне атеросклероза НБА. Изучены 42 биоптата слизистой из селезеночного угла ободочной кишки, сигмы, прямой кишки. Материал обработан в соответствии с общепринятыми морфологическими методиками.

В результате проведенных исследований обнаружено, что у пациентов с гемодинамическими незначимыми поражениями НБА основные структурные изменения наблюдаются в ткани селезеночного угла толстой кишки. Поверхностный эпителий кишечника существенно не изменен. Эпителиоциты цилиндрической формы, щеточная каемка сохранена, цитоплазма без выраженных изменений, ядра имеют типичную организацию и характеризуются повышенной базофилией. В составе эпителиального пласта расположены бокаловидные клетки, структура которых не имеет существенных отличий от нормы. Базальная мембрана эпителия хороша контуриравана, собственная пластинка слизистой оболочки имеет типичную организацию. В межклеточном веществе располагаются отдельные форменные элементы крови (моноциты, лимфоциты). Собственная пластинка слизистой достаточно васкуляризирована, сосуды полнокровны. При этом отмечаются явления застоя в микроциркуляторном русле, сопровождающиеся выходом эритроцитов в окружающую ткань, явлениями диапедеза.

В группе пациентов с гемодинамически значимыми поражениями нижней брыжеечной артерии отмечается отек, лейкоцитарная инфильтрация и развитие деструктивных процессов в различных тканевых компонентам слизистой толстой кишки.

Таким образом, можно констатировать высокую степень тесноты связи (r= 0,77) между уровнем нарушения гемодинамики в нижней брыжеечной артерии и микроциркуляторного русла слизистой толстой кишки, обуславливающего его морфологические изменения (таблица 3)
Определяем критерий согласия (X² - ХИ квадрат) по формуле (Каминской Л. С., 1959) /5/.

r=0,77
Предложенный способ является эффективным, безвредным для исследуемого, дает возможность использовать его в диагностике хронической ишемии толстой кишки при атеросклеротическом поражении нижней брыжеечной артерии. Включение ультразвуковой доплерографии в диагностический комплекс вместе с фиброколоноскопией и морфологическими исследованиями биоптатов слизистой толстой кишки способствует раннему выявлению хронической ишемии толстой кишки до появления выраженных симптомов этой тяжелой патологии и ее осложнений. Данная методика может быть использована в целях дифференциальной диагностики патологии кишечника, может приобретать самостоятельное значение вместе с общеклиническими способами обследования этой категории больных в поликлинических условиях.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Абулов М. X. , 0йноткинова О.Ш., Солдатова Г.С. Ишемические висцеральные синдромы при атеросклерозе брюшной аорты // Терапевтический архив. - 1990. - 12. - С.31-34.

2. Бабский Е.Б., Вотчал Б.Е., Белоусов А.С. О термометрии кишечника // Терапевтический архив. - 1965. - 11. - С.96-97.

3. Давыдов Ю.А. Ишемическая болезнь кишечника: Дис.... канд. мед. наук. - Ярославль, 1994. - С.235-237.

4. Зигмантович Ю.М. Синдромы хронический, окклюзирующих поражений висцеральных сосудов брюшной полости: Дис. ... канд. мед. наук. - Н.Новгород, 1992.

5. Каминский Л. С. Обработка клинических и лабораторных данных. - Л.: Медгиз, 1959. - С.64-177
6. Клиническое руководства по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В.Медведева. - М.: Видар, 1998. - Т. 5. - 408 с.

7. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В., Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости // Хирургия. - 1993. - 2. - С.72-77.

8. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. - Будапешт, 1973. - 379 с.

9. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника. - М.: Медицина, 1966. - 304 с.

10. Михайлов А.Н. Рентгеносемиотика и диагностика болезней человека. - Минск; Высшейшая школа, 1989. - С.212-214.

11. Мурашко В. В. , Абулов М.Х, Солдатова Г.С. Клинические и функциональные изменения толстой кишки при атеросклеротическом поражении брюшного отдела аорты и ее ветвей // Врачебное дело. - 1984. - 7. - С.13-16.

12. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1979. - 327 с.

13. Синицин В.Е., Дадвани С.А., Мершина Е.А. и др. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике и хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - 2. - С.24-33.

14. Спиридонов А. А. , Прядко С.И., Думпе А.Н. и др. Возможности дуплексного сканирования в диагностике поражений сосудов забрюшинного пространства // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. - 2. - С.8-17.

15. Шиленок В.Д. Дуплексное сканирование и ультразвуковая доплерография в оценке изменений висцерального кровообращения при аорто-бедренных реконструкциях. - М. , 1990. - С.32.16. Adletr A., Veltzke W, Luzebrink. Endoscopic substaniation of choosing treatment methods in nonocclusive ischemic colitis: Gastroenterology Week. Paris 2-6, Nov. 1996. P. 10-11.

17. Boley SJ, Schwartz S, Sternhil V, et all. Reversibl vascular occlusion of the colon. Surg Gynecol Obstet 1963; 116:53-60.

18. Denys-A.L., Lafortune - M., Aubin-B et al. Doppler sonography of the inferior mesenteric artery: a preliminary study. J-Ultrasound - Med. 1995 Jun. 14(6) 435-9; quiz 441-2.

19. Patricia Tsang, m.d., and Heidrun Rotterdam, m.d. Biopsy diagnosis of colitis. Am. J. Surg. Pathol. 1999, 23. - H. 423-430.

Изобретение относится к медицине, а именно к ангиологии и проктологии, и предназначено для диагностики хронической ишемии толстой кишки при атеросклеротическом поражении нижней брыжеечной артерии. Проводят ультразвуковое ангиосканирование нижней брыжеечной артерии и фиброколоноскопию с одновременной биопсией толстой кишки и при стенозе более 60% диаметра НБА и развитии деструктивных процессов в тканевых компонентах слизистой толстой кишки устанавливают диагноз. Способ является эффективным, безвредным для исследуемого и позволяет произвести раннее выявление хронической ишемии толстой кишки до появления выраженных симптомов болезни. 3 табл.

Способ диагностики хронической ишемии толстой кишки при атеросклеротическом поражении нижней брыжеечной артерии, включающий ультразвуковую оценку кровотока в нижней брыжеечной артерии, отличающийся тем, что проводят ультразвуковое ангиосканирование нижней брыжеечной артерии и фиброколоноскопию с одновременной биопсией толстой кишки и при стенозе более 60% диаметра НБА и развитии деструктивных процессов в тканевых компонентах слизистой толстой кишки устанавливают диагноз.