СПОСОБ ОЦЕНКИ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ ТЯЖЕСТИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Российский патент 2004 года по МПК A61B5/02 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в терапии и кардиологии для диагностики тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН), эффективности проводимой терапии и прогноза у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

В последние годы отмечается неуклонный рост ХСН. Около 1 млн. человек страдают сердечной недостаточностью и ежегодно диагностируется более 1 млн. новых случаев. 50% больных с ХСН погибают в течение четырех лет с момента выявления признаков заболевания, а 50% пациентов с тяжелой стадией ХСН погибают в течение первого года. По данным XXIII Конгресса кардиологов ESC (4 сентября 2001 г. Стокгольм) к 2010 году число больных с ХСН увеличится еще на 20% за счет старшей возрастной группы, в основном - женщин.

К сожалению, диагностика ранних стадий ХСН представляет сложную и до конца не решенную задачу. Традиционно в клинической практике степень тяжести поражения сердечной мышцы, лежащей в основе развития ХСН отождествляют, главным образом, со степенью снижения ее сократительной функции. Именно такой взгляд на многие годы предопределил использование степени укорочения миокардиальных волокон (% ΔS) и фракции выброса (ФВ) левого желудочка как наиболее популярных критериев тяжести ХСН и эффективности лечения. Однако в ряде исследований показано, что у части больных клинические признаки ХСН появляются при нормальных значениях вышеуказанных показателей. И, наоборот, выраженное снижение этих показателей у отдельной группы больных не коррелирует с клинической симптоматикой сердечной недостаточности.

Как альтернативный способ оценки тяжести сердечной недостаточности (СН) в современной медицине с 1964 г. применяют функциональную классификацию ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца. Принципы, заложенные в ее основу, зиждятся на оценке физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники. По этой классификации выделяют 4 функциональных класса (ФК):
I ФК - больной не испытывает ограничений в физической активности, обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости, учащения сердцебиений, одышки или ангинозных болей;
II ФК - умеренное ограничение физических нагрузок: больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, сердцебиение, одышку или ангинозные боли;
III ФК - выраженное ограничение физических нагрузок: больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости, учащения сердцебиений, одышки или ангинозных болей;
IV ФК - неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта: симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое, при выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

При всей простоте эта классификация имеет свои недостатки, т.к. носит субъективный характер и во многом зависит от восприятия больным своего самочувствия и правильной интерпретации этих восприятий больного врачом. Кроме того, она не учитывает морфологических изменений в органах и тканях, развивающихся при прогрессировании СН.

В России с 1935 г. применяют классификацию ХСН, созданную В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско при участии Г.Ф.Ланга, основанную на оценке возникающей при ХСН недостаточности кровообращения.

СТАДИЯ I - начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, недомогание, учащенное сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают.

СТАДИЯ II - выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) проявляются в покое. Во второй стадии выделяют два периода:
период А - признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, нарушение гемодинамики наблюдается лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения);
период Б - окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой и малый круг кровообращения).

СТАДИЯ III - конечная, дистрофическая, с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Эта классификация тоже имеет свои ограничения и недостатки. В основу выделения стадий заложены разные принципы, тогда как именно единый принцип и должен пронизывать и объединять любую систематизацию. Кроме того, к настоящему времени накоплены данные, характеризующие ХСН "...как заболевание более сложное, чем это представлялось 50 лет, и даже 20 лет назад" (Е.Браунвальд ЕHJ, 2001, стр. 625-836). Таким образом, оценка тяжести СН является необъективной.

Предполагаемым изобретением решаются задачи повышения достоверности, точности и объективности оценки тяжести ХСН у больных ишемической болезнью сердца.

Сущностью изобретения является то, что кроме клинических параметров: одышки, недомогания, утомляемости, частоты сердечных сокращений в покое, учитывают параметры, оказывающие влияние на сократимость миокарда: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, нарушение ритма, среднее артериальное давление и показатели 6-минутного теста, разности между текущей и должной частотами сердечного ритма, тредмил-теста, индивидуального показателя гемодинамики, затем параметрам и показателям определяют диагностические индексы в зависимости от степени их выраженности, большее отклонение - выше индекс: 6- минутная проба: -2, -1,0, ЧСС, нарушение ритма, индивидуальный показатель гемодинамики: 0, +2, +3, разность между текущей и должной частотой сердечных сокращений: 0, +3, +4, тредмил-тест (MET): 0, -1, -2, уровень холестерина крови, стенокардия напряжения, слабость, одышка, недомогание, инфаркт миокарда с Q: 0, +1, необходимость отдыхать днем, среднее артериальное давление: 0, +1, +2, инфаркт миокарда: 0, +9, митральная регургитация: 0, +5 и рассчитывают их суммарное значение: ДИ_сумма= ДИ_{6мин. проба}+ДИ_чсс+ДИ_пчсс+ДИ_{наруш. ритма}+ДИ_мет+ДИ_ипг+ДИ_{холес терин}+ДИ_{стен. напря жения}+ДИ_{необ. отд.днем}+ДИ_АДср.+ДИ_{слабость}+ДИ_ИМсQ+ДИ_одышка+ДИ_им+ДИ_{митр.р егурги тация}+ДИ_{недомо гание}+ДИ_сд,
которое принимают для установления начальных стадий хронической сердечной недостаточности: при сумме диагностических индексов меньше 14 устанавливают первую, самую легкую стадию, при сумме диагностических индексов больше 17 устанавливают вторую стадию, при сумме диагностических индексов от 14 до 17 устанавливают промежуточную или "неопределенную" стадию между I и II стадиями сердечной недостаточности.

Для подтверждения достоверности способа была разработана специальная диагностическая таблица. Разработка таблицы осуществлена на основе метода линейных дискриминантных функций, причем к расчетам были приняты только те признаки, информативность которых по Кульбаку является существенной, т.е. находится в пределах больше 1. При классификации по действующей методике в диагностической группе было учтено 16 (cм. таблицу) признаков. Затем для каждого признака были рассчитаны дискриминантные коэффициенты (ДК). (Гублер Е. В. Информативность в патологии, клинической медицине и педиатрии // М.: Медицина, 1990, с.169), подчеркивающие различие признаков при сравнении двух патологических состояний и учитывающие некоторые различия их свойств.

ДК рассчитывали по формуле

где средняя величина X_j признака при заболевании А1,
средняя величина признака X_j при заболевании А2,
σ2j

разность между величиной признака x_j у данного больного и средней его величиной у всех больных с заболеванием А1.

N₁ - общее число больных с заболеванием А1.

N₂ и А₂ - соответствующие обозначения для заболевания А₂.

Затем все шкалы изменения каждого признака разбивают на диапазоны и вычисляют среднее значение признака в каждом диапазоне. При разбивке на диапазоны мы руководствовались правилами, разработанными Е. В.Гублером: разбивая шкалу изменений признака, мы сохраняли его информативность, в каждом выделенном диапазоне содержится достаточное число наблюдений, позволяющих сохранить отношение вероятностей в соседних диапазонах [Гублер Е.В. Информативность в патологии, клинической медицине и педиатрии // М.: Медицина, 1990, с.113].

Следующим этапом диагностической процедуры является расчет диагностических индексов для каждого признака. Для этого среднее значение признака умножают на диагностические коэффициенты (ДИ=x_j•a_j). Затем наименьшее абсолютное значение диагностического индекса, которое соответствует диапазону признака с наименьшим его значением, принимают за 0. Разность остальных значений диагностического индекса и его наименьшего значения отражает различие между диапазонами данного признака. Эти разности, округленные с точностью до единицы, были использованы в качестве диагностических индексов для суммирования. В окончательном виде диагностическая таблица содержит диапазоны признаков, их средние значения, дискриминантные коэффициенты, диагностические индексы.

Процедура оценки тяжести начальных стадий сердечной недостаточности состоит в следующем. У больного определяют показатели клинического и объективного статусов, включающие патогенетические факторы: одышку, недомогание, необходимость отдыхать днем, слабость, частоту сердечных сокращений, перенесенный инфаркт миокарда, функциональный класс стенокардии напряжения, нарушение ритма, среднее артериальное давление, 6-минутную пробу и инструментальные показатели: индивидуальный показатель гемодинамики (ИПГ), тредмил-тест, митральная регургитация). ИНГ рассчитывают как произведение значений систолических и диастолических параметров центральной гемодинамики и отношения антропометрических данных (КДО, КСО, КСР, КДР, ЛП, IVRT, Рост/Вес):
ИПГ=КДО•КСО•КСР•КДР•ЛП•IVRT•Р/В•10^-8,
где КДО - конечный диастолический объем, КСО - конечный систолический объем, КСР - конечный систолический размер, КДР - конечный диастолический размер, ЛП - размер левого предсердия, IVRT - время изоволюмического расслабления, Р - рост, В - вес. Затем в диагностической таблице отыскивают ДИ, соответствующие полученным значениям признака у данного больного, и суммируют, получая величину Z (дискриминатор), индивидуальную для каждого больного. Полученную величину Z сравнивают с диагностическим порогом, рассчитанным эмпирически. Для его расчета все полученные дискриминаторы в каждой группе заносят в упорядоченный ряд. Затем выбирают границу между верхней и нижней частью ряда. Выше этой границы располагают больных с I стадией, а ниже - больных со II стадией первой группы. При этом допускают минимальное количество нарушений этих закономерностей.

Кроме единого диагностического порога, который обеспечивает принятие только определенных решений, были эмпирически найдены два других порога, обеспечивающих выделение зоны промежуточного состояния между I и II стадиями сердечной недостаточности или зоны неопределенности. Внутри этой зоны в нашем наблюдении попало 7 больных из 67 наблюдаемых с I и II стадиями ХСН.

Если суммарное значение диагностических индексов меньше 14, выносится решение I стадия. Если суммарное значение диагностических индексов больше 17, выносится решение II стадия. Если сумма Z имела значение от 14 до 17, то диагноз оценивали как "неопределенный", уточнение стадии у этих пациентов требует дополнительных обследований.

В результате были предложены следующие величины ДИ для четырех стадий тяжести ХСН.

1 стадия (IФК) - при сумме ДИ меньше 14,
2 стадия (II ФК)- при сумме ДИ больше 17,
промежуточная стадия - при сумме ДИ 14-17.

Примеры.

1. Больная С. при поступлении в стационар предъявляла жалобы на одышку при физической нагрузке, недомогание, подъемы АД до 220/120 mm Hg, сопровождающиеся головной болью, головокружениями, давящими болями за грудиной.

Объективно: масса тела равна 78 кг, рост 1,64 м. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные. На аорте выслушивается систолический шум. II тон на аорте усилен. АД 190/110 mm Hg, ЧСС 66 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет. 6-минутная проба - 480 м.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭХО-КС: КДО 101 мл, КСО 35 мл, КДР 4,7 см, КСР 3,2 см, ЛП 4,1 см, IVRT 96 мс, ИПГ= KДO•KCO•KCP•KДP•ЛП•IVRT•P/B•10^-8= 101•35•4,7•3,2•4,1•96•164/78•10^-8= 0,2 усл.ед, митральная регургитация 1,5.

Тредмил-тест: 5,9 MET. Проба на скрытую коронарную недостаточность положительна. Толерантность к физической нагрузке средняя.

ЭКГ: Синусовый ритм 68 ударов в минуту. Отклонение электрической оси влево. Гипертрофия левого желудочка.

Холестерин крови - 6,2 ммоль/л.

После проведения комплексного обследования определялись ДИ, соответствующие величинам признаков, выявленных у пациентки: ЧСС: 0, нарушения ритма: 0, стенокардия напряжения IIФК: 0, необходимость отдыхать днем: 0, ПГ: 0, АДср: +2, слабость: 0, инфаркт миокарда с Q: 0, инфаркт миокарда: 0, одышка: +1, недомогание: 0, митральная регургитация: +5, холестерин: +1, тредмил-тест: -1, 6-минутная проба: -1, ПЧСС: 0. Полученные ДИ суммировались. Z= 0+0+0+0+0+2+0+0+0+1+0+5+1+(-1)+(-1). Сумма Z равнялась +7, что в соответствии с определенным нами диагностическим порогом было отнесено к I стадии хронической сердечной недостаточности.

2. Больной Б. при обращении в поликлинику предъявлял жалобы на слабость, одышку при подъеме на 2-й этаж, недомогание, давящие боли за грудиной при ходьбе по ровной поверхности обычным шагом при похождении 200 м, подъемы АД до 180/100 mm Hg в утренние часы. Из анамнеза: в 1991 г. перенес инфаркт миокарда. Объективно: масса тела равна 75 кг, рост 1,77 м. Границы относительной сердечной тупости расширены кнаружи до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные. На аорте и верхушке выслушивается систолический шум. II тон на аорте усилен. АД 160/100 mm Hg, ЧСС 66 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет. 6-минутная проба - 250 м.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭХО-КС: КДО 153 мл, КСО 70 мл, КДР 5,2 см, КСР 4 см, ЛП 4,35 см, IVRT 112 мс: ИПГ= 153•70•5,2•4•4,35•112•177/78•^10-8= 1,12 ycл. eд. , митpaльнaя peгypгитaция 1.

Тредмил-тест 4 MET. Проба на скрытую коронарную недостаточность положительна. Толерантность к физической нагрузке низкая.

ЭКГ: Синусовый ритм 66 ударов в минуту. Отклонение электрической оси влево. Гипертрофия левого желудочка.

Холестерин крови - 5,8 ммоль/л.

После проведения комплексного обследования определялись ДИ, соответствующие величинам признаков, выявленных у пациента: ЧСС: 0, нарушения ритма: 0, стенокардия напряжения: +1, необходимость отдыхать днем: +3, ПГ: +2, АДср: +1, слабость: +1, инфаркт миокарда с Q: 0, инфаркт миокарда: +1, одышка: +1, недомогание: +1, сахарный диабет: 0, митральная регургитация: +5, холестерин: +1, тредмил-тест: -1, 6-минутная проба: 0, ПЧСС: 0. Полученные ДИ суммировались. Сумма Z равнялась +16, что в соответствии с определенным нами диагностическим порогом может трактоваться как "неопределенный" или промежуточная стадия сердечной недостаточности.

3. Больной С. при обращении в поликлинику предъявлял жалобы на слабость, недомогание, необходимость отдыхать днем, давящие боли за грудиной при ходьбе по ровной поверхности обычным шагом при похождении 200-300 м. Из анамнеза: в 2001 г. перенес инфаркт миокарда.

Объективно: масса тела равна 65 кг, рост 1,66 м. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные. На аорте выслушивается систолический шум. АД 120/80 mm Hg, ЧСС 80 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет. 6-минутная проба - 340 м.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭХО-КС: КДО 178 мл, КСО 105 мл, КДР 5,6 см, КСР 4,4 см, ЛП 4,1 см, IVRT96 мс, ИПГ= 178•105•5,6•4,4•4,1•96•166/65•10^-8= 1,8 усл. ед. , митральная регургитация 2.

Тредмил-тест: 4,2 MET. Проба на скрытую коронарную недостаточность положительна. Толерантность к физической нагрузке низкая.

ЭКГ: Синусовый ритм 80 ударов в минуту. Горизонтальное положение электрической оси. Рубцовые изменения в области задней стенки.

Холестерин крови - 6,2 ммоль/л.

После проведения комплексного обследования определялись ДИ, соответствующие величинам признаков, выявленных у пациента: ЧСС:+3, нарушения ритма: 0, стенокардия напряжения: +1, необходимость отдыхать днем: +3, ПГ: +2, АДср: 0, слабость: +1, инфаркт миокарда с Q+1, инфаркт миокарда: +1, одышка: 0, недомогание: +1, сахарный диабет: 0, митральная регургитаци: +5, холестерин: +1, тредмил-тест: -1, 6-минутная проба: -1, ПЧСС: +4. Полученные ДИ суммировались. Сумма Z равнялась +22, что в соответствии с определенным нами диагностическим порогом было отнесено ко II стадии хронической сердечной недостаточности.

Медико-социальный эффект
Предполагаемый способ оценки тяжести начальных стадий сердечной недостаточности при использовании позволяет:
- стандартизировать определение начальных степеней тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, что имеет большое значение при определении трудоспособности больных;
- объективно оценить качество проводимой терапии;
- повысить качество диагностической процедуры ранних стадий сердечной недостаточности;
- снизить частоту ошибок при верификации степени тяжести хронической сердечной недостаточности;
- оценить высокую воспроизводимость диагностических индексов как критериев определения степени тяжести хронической сердечной недостаточности.

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больных ишемической болезнью сердца определяют стандартные клинические параметры. Учитывают факторы, влияющие на сократимость миокарда и такие показатели, как 6-минутный тест, тредмил-тест, разность между текущими и должными показателями, частоты сердечных сокращений. Вычисляют показатель, характеризующий индивидуальную гемодинамику. Рассчитывают диагностические индексы (ДИ) для каждого показателя. Тяжесть начальных стадий сердечной недостаточности вычисляют по сумме ДИ. Способ позволяет объективно различать начальные стадии сердечной недостаточности. 1 з.п. ф-лы, 1 табл.

1. Способ оценки тяжести начальных стадий хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, включающий определение значимых клинических параметров: одышки, недомогания, утомляемости, частоты сердечных сокращений в покое, отличающийся тем, что дополнительно учитывают параметры, оказывающие влияние на сократимость миокарда: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, нарушение ритма, среднее артериальное давление и показатели 6-минутного теста, разности между текущей и должной частотами сердечного ритма, тредмил-теста, индивидуального показателя гемодинамики, определяемого как произведение конечного диастолического объема, конечного систолического объема, конечного систолического размера, конечного диастолического размера, размера левого предсердия, времени изоволюмического расслабления и отношения рост/вес, умноженного на 10^-8, затем по параметрам и показателям определяют диагностические индексы (ДИ), в зависимости от степени их выраженности большее отклонение - выше индекс: 6-минутная проба: -2, -1, 0, ЧСС, нарушение ритма, индивидуальный показатель гемодинамики: 0, +2, +3, разность между текущей и должной частотой сердечных сокращений: 0, +3, +4, тредлим-тест (MET): 0, -1, -2, уровень холестерина крови, стенокардия напряжения, слабость, одышка, недомогание, инфаркт миокарда с Q: 0, +1, необходимость отдыхать днем, среднее артериальное давление: 0, +1, +2, инфаркт миокарда: 0, +9, митральная регургитация: 0, +5 и рассчитывают их суммарное значение ДИ = ДИ_{6мин проба} + ДИ_чсс + ДИ_пчсс + ДИ_{наруш ритма} + ДИ_мет + ДИ _ипг + ДИ_{холестерин} + ДИ_{стен.напряжения} + ДИ_{необ.отд. днем} + ДИ_Адср. + ДИ_{слабость} +ДИ_{им с Q} + ДИ_одышка + ДИ_им + ДИ_{митр.регургитация} + ДИ_{недомогание},_{которое принимают для установления стадий хронической сердечной недостаточности: при сумме диагностических индексов меньше 14 устанавливают первую, самую легкую стадию, при сумме диагностических индексов больше 17 устанавливают вторую стадию.}2. Способ по п.1, отличающийся тем, что со значением суммы диагностических индексов, равной 14-17, относят к промежуточной между 1-11 стадиями хронической сердечной недостаточности.