СПОСОБ ДОСТУПА К БОЛЬШИМ И ГИГАНТСКИМ АДЕНОМАМ ГИПОФИЗА Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к нейрохирургии, и может найти применение при хирургическом удалении опухолей центральных отделов основания черепа.

К опухолям центральных отделов основания черепа относятся большей частью внемозговые опухоли (аденомы гипофиза, менингиомы бугорка и диафрагмы турецкого седла, краниофарингиомы, глиомы зрительных нервов, хордомы, хондросаркомы и другие новообразования). Наиболее часто среди них встречаются аденомы гипофиза, которые составляют около 10% всех новообразований головного мозга. Большинство пациентов с аденомами гипофиза - люди наиболее активного периода жизни - 30-40 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Большая часть аденом гипофиза - 80-95% - доброкачественные и медленно растущие опухоли, однако они являются причиной развития выраженных эндокринных, офтальмологических и неврологических нарушений.

Клиническая картина аденом гипофиза представлена следующими доминирующими синдромами:
- нарушением зрительных функций (снижение остроты зрения и выпадение полей зрения).

- эндокринными нарушениями при функциональных (гормонпродуцирующих) аденомах в зависимости от превалирующей гиперфункции одной из основных гормональных осей (тиреоидной, адреналовой, гонадной), а также гиперсекреции гормона роста.

Настоящее изобретение касается лечения больших и гигантских аденом. В вопросе какую аденому считать большой и гигантской нет единой принятой классификации. Однако большинство нейрохирургов гигантскими аденомами считают опухоль более 4 см в диаметре. Мы придерживаемся классификации, согласно которой большими считают аденомы более 4 см, а гигантскими более 5 см в диаметре.

Выделяют несколько основных направлений роста опухоли, с которыми связаны соответствующие нарушения функции головного мозга, а именно:
- супра- и антеселлярное, при котором в клинической картине заболевания доминируют зрительные нарушения, а также нарушения поведенческих реакций из-за компрессии базалъных отделов лобных долей.

- ретро- и инфраселлярный рост - в данной ситуации наблюдается копмрессия задних отделов третьего желудочка с развитием тривентрикулярной гидроцефалии, а также компрессия ствола мозга (в далеко зашедших случаях).

- выраженный параселлярный рост с прорастанием в кавернозные синусы, обрастанием сонных артерий. На первый план в этом случае выступают глазодвигательные нарушения.

Могут иметь место также кровоизлияние в опухоль, разрушение опухолевой тканью дна турецкого седла и возникающая в связи с этим ликворея.

В настоящее время известны следующие виды хирургических доступов к аденомам гипофиза:
1) транскраниальные
2) транссфеноидальные (трансназальные)
3) их комбинации
Основные транскраниальные доступы включают в себя
- субфронтальный, осуществляемый через лобную область, переднюю черепную ямку к хиазмально-селлярной области. С помощью этого доступа достигают зрительных нервов, хиазмы и переднего полюса аденомы. Таким образом, он дает возможность хорошо визуализировать зрительные нервы и хиазму, однако не позволяет удалять инфра- и ретроселлярную части опухоли.

- птериональный доступ по большому крылу основной кости путем разведения лобной и височной долей с выходом на переднебоковую поверхность опухоли. Этот доступ обеспечивает хороший обзор основания головного мозга, удаление супра- и параселлярных частей опухоли, но не дает возможности удаления инфраселлярного компонента аденомы.

Среди транссфеноидальных (траисназалъных) доступов известны:
- транссептальный доступ, который обеспечивает подход к основной пазухе через носовой ход со смещением средней носовой раковины, резекцию задних отделов перегородки носа, основной пазухи и дна турецкого седла. Такой доступ менее травматичен по сравнению с транскраниальными, удобен для удаления небольших опухолей, в том числе с инфраселлярным ростом. Однако он не позволяет радикально удалять большие и гигантские опухоли с панселлярным ростом.

- трансэтмоидальный доступ - односторонний доступ через ячейки решетчатого лабиринта к основной пазухе и турецкому седлу, он удобен для удаления аденом малого размера, но не дает возможности трансбазального расширения.

К комбинированным доступам может быть отнесен транскраниальный-транссфеноидальный доступ - сочетание субфронтального доступа с последующим обнажением площадки клиновидной кости, удалением ее и подходом к основной пазухе интракраниально. Этот доступ позволяет удалять большие аденомы радикально, однако он высокотравматичен, поскольку требует ретракции лобных долей.

Наиболее близким к предлагаемому является трансназальный доступ к аденомам гипофиза, описанный в работе Greenberg M., Handbook of Neurosurgery, 1997, рр.284-285.

Способ заключается в том, что предварительно больному эндолюмбально вводят 20 мл кислорода для рентгеноскопической верификации верхнего полюса опухоли, затем выполняют вертикальный разрез слизистой оболочки в области перегородки левого предверия носа, кзади от свободной границы четырехугольного хряща на 1-2 мм. Линия разреза протяженностью от дна носовой полости до места соединения перегородки носа с основным хрящом крыла носа. Слизистую оболочку отсепаровывают от хряща и надкостницы тупым путем. Выполняют вертикальный разрез хряща с переходом на противоположную сторону, затем производят аналогичную отсепаровку слизистой оболочки с контрлатеральной стороны. Хрящевой отдел перегородки носа мобилизуют в правую сторону и удаляют хрящевой гребень по дну носа. Затем приступают к резекции костной части перегородки носа - нижних отделов перпендикулярной пластинки решетчатой кости, верхних отделов сошника, клиновидного клюва. Затем вскрывают основную пазуху, удаляют внутрипазушные перегородки. После того, как достигают дна турецкого седла, производят рентгеноскопический контроль. Используя байонетное долото, вскрывают дно турецкого седла точно по средней линии, не повреждая кавернозного синуса. Затем с помощью специальных кусачек резецируют дно турецкого. Затем по центру коагулируется твердая мозговая оболочка. Для исключения аневризмы сосудов виллизиева круга перед вскрытием твердой мозговой оболочки обязательно пунктируют ее в дне седла иглой 19, после чего вскрывают крестообразным разрезом и приступают к удалению опухоли.

Этот доступ пригоден для удаления мягкотканных аденом. Если же опухоль фиброзная, твердой консистенции, то удаление ее этим доступом затруднено.

На наш взгляд данный доступ показан для удаления микроаденом (до 1 см) или аденом большего размера с интраселлярным расположением.

Удалить аденомы с выраженным экстраселлярным ростом с использованием такого доступа очень трудно, поскольку, как отмечают сами авторы способа-прототипа, при боковом смещении хирургического инструмента возможно повреждение сонных артерий.

Таким образом, способ-прототип не может обеспечить радикального удаления больших и гигантских аденом гипофиза.

Технический результат настоящего изобретения состоит в увеличении возможности радикального удаления опухоли за счет трансглабеллярного трансэтмоидального доступа и трансбазального расширения хирургической агрессии.

Этот результат достигается тем, что в известном способе доступа к большим и гигантским аденомам гипофиза, включающем вскрытие основной пазухи и резекцию дна турецкого седла, согласно изобретению предварительно в межорбитальном пространстве на расстоянии 5-7 мм выше и ниже лобно-носового шва и отступя 2-3 мм от места прикрепления связки век резецируют костный лоскут, через полученное трепанационное отверстие резецируют костный массив Риделя и ячейки решетчатого лабиринта, после чего вскрывают основную пазуху и в зависимости от направления роста опухоли дополнительно выполняют переднюю, заднюю или боковую костную экстензию.

При выполнении передней экстензии целесообразно во время резекции дна турецкого седла удалять его бугорок, площадку основной кости и продырявленную пластинку решетчатой кости, при осуществлении задней экстензии - дополнительно резецировать верхний и средний отделы ската, а при боковой экстензии - дополнительно удалять тело основной кости до кавернозных синусов.

Подход к основной пазухе через трепанационное отверстие в области переносицы (трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ) значительно уменьшает расстояние до нее и турецкого седла, обеспечивает оптимальную визуализацию операционного поля и создает условия для трансбазального расширения хирургической агрессии путем осуществления последующей костной экстензии, а именно:
- удаление во время резекции дна турецкого седла, его бугорка, площадки основной кости и продырявленной пластинки решетчатой кости при выполнении передней экстензии дает возможность производить легкую ретракцию лобных долей и удаление супра-, антеселлярного компонента опухоли;
- дополнительное резецирование верхнего и среднего отделов ската при осуществлении задней экстензии обеспечивает возможность проведения хирургических манипуляций ретроселлярно в направлении оральных отделов ствола головного мозга;
- дополнительное удаление тела основной кости до кавернозных синусов при боковой экстензии позволяет резецировать опухоль из боковых флангов, осуществлять ревизию кавернозных синусов и производить выделение внутренних сонных артерий.

Все это позволяет проводить практически полное удаление опухоли в случае супра- и антеселлярного распространения ее (вперед и вверх), ретро- и инфраселлярного роста (кзади) и в случае выраженного параселлярного роста (вбок).

Резекция костного массива Риделя и ячеек решетчатого лабиринта обеспечивает при этом непосредственный доступ к основной пазухе и турецкому седлу. Кроме того, это позволяет сохранить слизистую носа, избежать длительной тампонады носовых ходов после операции и нарушения носового дыхания.

Таким образом, предлагаемый доступ предоставляет возможность радикального удаления опухоли при минимальной инвазии.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному с верифицированной большой или гигантской аденомой обнажают кости в области переносицы, выпиливают костный лоскут треугольной формы. Через образованное трепанационное отверстие с помощью фрез и боров удаляют костный массив Риделя, затем поэтапно передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, достигая передней стенки основной пазухи, резецируют ее, удаляют слизистую пазухи, достигают дна турецкого седла, вскрывают его максимально широко в стороны, обнажая тем самым капсулу аденомы, после чего приступают к удалению самой опухоли.

Сущность способа поясняется примерами
Пример 1.

Пациентка Г. , 52 лет. История болезни 35401-С/О. Поступила в нейрохирургическое отделение 1 городской многопрофильной больницы 2 города Санкт-Петербурга 24.12.2001 с диагнозом: "Гигантская аденома гипофиза с инфра-, супра- и антеселлярным ростом".

Из анамнеза известно, что больная за полгода до настоящей госпитализации была прооперирована по поводу аденомы гипофиза. Была выполнена птериональная правосторонняя краниотомия, дренирование внутриопухолевой кисты, частичное удаление супраселлярной части опухоли. Была достигнута декомпрессия зрительных нервов, у больной регрессировали зрительные нарушения. Патогистологическое исследование 79774-815 - аденома гипофиза. Через несколько месяцев после выполнения МРТ - контрольного исследования выявлена гигантская аденома с большим инфра- и супраселлярным компонентом (5,1х4,8 см).

При поступлении: жалобы на резкое снижение остроты зрения, головные боли.

Доминирующим клиническим синдромом является синдром зрительных расстройств, также имеет место общемозговая симтоматика. Осмотрена окулистом - Visus OS= 0,01; OD= 0,3-0,4. Глазное дно - застойных изменений нет. Поля зрения - OD-височная гемианопсия, OS-остаточное поле зрения в носовой части. Больной предложена операция.

26.12.2001 выполнено оперативное вмешательство - удаление аденомы гипофиза трансглабеллярным-трансэтмоидальным доступом.

Ход операции: положение больной на спине, голова в нейтральном положении, жесткая трехточечная фиксация. Оротрахеальная интубация. Т-образный разрез в области переносицы - горизонтальная часть - 3 см, вертикальная по спинке носа 2 см. Скелетированы кость латерально до связок век. Затем с помощью фиссурного бора вьшилна костная "бабочка" размерами 3х2х1,5 см. На время основного этапа вмешательства лобные пазухи отграничены полосками гельфоама. Над раной установлен потолочный микроскоп. С помощью конусовидных и шаровидных фрез произведено удаление массива Риделя, затем конхотомом удалены верхние носовые раковины. Верифицирована и коагулирована передняя этмоидальная артерия. Далее произведена резекция средних и задних ячеек решетчатого лабиринта с помощью конхотома и электрической дрели. После достижения рострума основной пазухи резецирована часть перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Далее вскрыта передняя стенка основной пазухи с помощью дрели. С помощью пистолетных микрокусачек резецирована передняя стенка пазухи. Внутрипазушная перегородка не дифференцировалась, так как полость пазухи была выполнена опухолью. Максимально обнажили передненижнюю поверхность капсулы аденомы. С помощью диатермической моноиглы Colorado произведено вскрытие капсулы опухоли по периметру костного окна. Опухоль с плотной капсулой, студенистой консистенции. Инфраселлярная часть опухоли удалена с помощью коагуляции и ультразвукового аспиратора довольно легко. Затем с помощью пневматической высокооборотистой дрели и алмазного бора был высверлен бугорок турецкого седла, площадка основной кости, с помощью микрокусачек произведена резекция продырявленной пластинки решетчатой кости (передняя экстензия). Затем вскрыта твердая мозговая оболочка по срединной линии с поперечными надрезами. Вскрыта арахноидальная оболочка, стал выделяться ликвор. Установлен шпателевый ретрактор на основание левой лобной доли. Визуализирована хиазма и оба зрительных нерва, поэтапно фиброзноизмененная ткань удалена с помощью микродиссекции опухолевых сосудов, ткани опухоли и невральных структур. Визуализирована правая внутренняя сонная артерия. Затем левая лобная доля слегка приподнята на шпателе и, подтягивая за капсулу опухоли, вывернут и удален антеселлярный узел. Опухоль удалена тотально. Гемостаз с помощью микродиатермии, воронка гипофиза не визуализирована. В области хиазмы диатермия не применялась, гемостаз достигнут аппликацией фрагментом сурджиселя и гельфоама. Затем произведен забор подкожного жира с передней брюшной стенки. Пофрагментно 3х2 см жир уложен в область разрушенного турецкого седла, основной пазухи и в тоннель, образованный по ходу решетчатого лабиринта. Отмыты сгустки крови из лобных пазух, в которые также уложены фрагменты жира. Уложена выпиленная кость, которая во время поступательного этапа операции находилась в стерильном физиологическом растворе. Рана послойно ушита наглухо аттравматическими нитями - викрил 5,00. Больная экстубирована на столе.

Послеоперационный период: носовое дыхание свободное. Полиурии не было. Зрительные нарушения регрессировали. Рана зажила первичным натяжением.

09.01.2002 больная была выписана домой. МРТ-контроль через три месяца после операции- признаков опухолевого роста не наблюдалось. Грубых нарушений в неврологическом, офтальмологическом, эндокринологическом статусах не было. Больная ведет нормальный образ жизни.

Пример 2.

Больной С., 32 лет, истории болезни 14989-С/О.

Поступил в нейрохирургическое отделение ГМПБ 2 25.05.2002. Ранее, осенью 2001 года, больной был оперирован птериональным доступом по поводу большой (4,5х4,0 см) пролактиномы. В клинической картине у пациента имели место выраженные глазодвигательные нарушения (справа полный птоз, отклонение правого глазного яблока кнаружи), увеличение массы тела за короткий период времени, снижение потенции, снижение либидо. На МРТ-граммах опухоль с выраженным инфра-, пара- (больше вправо) селлярным ростом. Опухоль врастала в правый кавернозный синус и обрастала обе внутренние сонные артерии. Visus OD=0,5 OS= 0,85. Правый глаз отклонен кнаружи, ограничение подвижности кнутри, вверх, вниз.

Пролактинемия 1200 МЕ/л.

Больному была предложена операция.

28.05.2002 больному была произведена операция - удаление большой аденомы гипофиза трансглабеллярным трансэтмоидальным доступом. Доступ к основной пазухе аналогичен примеру 1.

Особенности операции: кожный разрез был больше обычного (4 см поперечный размер, 3 см - вертикальный), так как пациент атлетической комплекции. Очень большие лобные пазухи прикрыты пластинками гельфоума. Глубокий раневой канал - расстояние от кожи до передней стенки основной пазухи 16 см. Учитывая выраженный параселлярный рост опухоли, после удаления внутрипазушной части опухоли произведено расширение зоны костной резекции тела основной кости до кавернозного синуса (боковая экстензия), удаление опухолевых масс из него, выделение правой сонной артерии, выделение правого глазодвигательного нерва.

Патогистологическое исследование - пролактинома.

В послеоперационном периоде регрессировал птоз, сохранялась легкая диплопия на правый глаз, аносмия. Рана зажила первичным натяжением. Больной через месяц после операции прошел курс противоопухолевой лучевой терапии.

В настоящее время чувствует себя удовлетворительно, работает по специальности.

Пример 3.

Больная К. , 21 лет, истории болезни 32963-С/О. Поступила в нейрохирургическое отделение ГМПБ 2 25.09.2002. Диагноз при поступлении: "Большая опухоль хиазмально-селлярной области с супра- и ретроселлярным ростом, тривентрикулярная гидроцефалия".

Заболела около 2-х лет назад, когда стала отмечать сильные головные боли. Заболевание протекало проградиентно. Интенсивность болей нарастала, присоединилась гипертензионная рвота. Наблюдалась у неврологов, после выполнения КT-исследования было диагносцировано объемное образование хиазмально-селлярной области.

При поступлении: состояние пациентки средней степени тяжести, в клинической картине доминировал гипертензионно-гидроцефальный синдром. Также имели место эндокринные нарушения - ожирение 1 степени, нарушение менструального цикла. В офтальмологическом статусе - левосторонняя гомонимная гемианопсия (страдание правого зрительного тракта), острота зрения не страдала.

Больной выполнена МРТ-головного мозга - выявлена опухоль размерами 4,5х4,0 см, растущая из турецкого седла кверху и назад, компремирующая задние отделы третьего желудочка; тривентрикулярная гидроцефалия.

Больной предложена операция.

30.09.2002 больной была произведена операция - удаление большой аденомы гипофиза трансглабеллярным - трансэтмоидальным доступом.

Доступ к основной пазухе аналогичен примеру 1.

Особенности операции: кожный разрез был меньших размеров (2,5 см поперечный размер, 1,5 см - вертикальный). Маленькие лобные пазухи. Передняя черепная ямка глубокая и короткая. Учитывая выраженный ретроселлярный рост опухоли, произведена резекция верхних отделов ската до средней трети его (задняя экстензия). При удалении опухоли хорошо визуализирована развилка основной артерии, варолиев мост. Опухоль была интимно связана с хиазмой и была отделена от нее с большими техническимим трудностями. При удалении супраселлярного фрагмента опухоли производилось отделение капсулы опухоли от дна 3-го желудочка. По ходу операции возникали выраженные вегетативные реакции по данным интервалокардиомониторинга, поступательные действия прерывались до восстановления нормальных значений частоты сердечных сокращений. Гемостаз проводился очень тщательно с помощью диатермии и аппликаций сурджиселя.

Патогистологическое исследование - пролактинома.

В послеоперационном периоде - в первые часы левосторонняя гемиплегия, которая регрессировала в течение 10 часов. В первые трое суток транзиторное несахарное мочеизнурение, назначен адиуретин. Регрессировал гипертензионный синдром, OD-амавроз, OS= 1. Рана зажила первичным натяжением. Со стороны высшей нервной деятельности - без особенностей. Двигательных нарушений не отмечалось. Косметический результат удовлетворительный. Больная ведет обычный образ жизни.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 22 больных с большими (15 пациентов) и гигантскими (7 пациентов) аденомами гипофиза, причем 16 пациентам, несмотря на выраженный экстраселлярный рост, опухоль была удалена тотально.

Эти пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. В остальных случаях опухоль также могла быть потенциально удалена тотально, но у трех больных опухоль была интимно связана с дном третьего желудочка, и отделить фрагмент капсулы не представлялось возможным без грубых неврологических расстройств. У двух больных фрагмент опухоли оставлен на хиазме во избежании грубого нарушения зрительных функций. У двух больных с выраженным ретроселлярным ростом оставлен фрагмент капсулы на вентральной поверхности варолиева моста, так как попытки удалить кусочек опухоли со стволовых структур вызывали грубые интраоперационные вегетативные нарушения. Один из них умер через три дня после операции в связи с развившимся стволовым ишемическим инсультом. У всех пациентов в послеоперационном периоде наблюдалось свободное носовое дыхание, но имело место стойкое нарушение обоняния.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.

1. Обеспечивает максимальную возможность удаления как интракраниальной части аденомы, так и эндо- и инфраселлярной части опухоли, что при минимальной инвазии не могут обеспечить другие известные способы.

2. Предлагаемый в способе трансглабеллярный-трансэтмоидальный доступ менее травматичен, чем известные транскраниальные и выгодно отличается от них возможностью тотального удаления опухоли. По сравнению с транссептальным доступом предлагаемый нами более травматичен, однако, транссептальный, как правило, не дает возможности тотального удаления больших и гигантских аденом гипофиза.

3. Немаловажным достоинством предлагаемого доступа является сохранение слизистой носа, носового дыхания и возможность избежать длительной тампонады носовых ходов, что не позволяют трансназальные доступы.

Способ разработан в нейрохирургическом отделении 1 Городской многопрофильной больницы 2 города Санкт-Петербурга и прошел клиническую апробацию у 22 больных с положительным результатом.

Изобретение относится к медицине, точнее к нейрохирургии, и может найти применение при хирургическом удалении опухолей центральных отделов основания черепа. Через трепанационное отверстие, образованное выпиливанием костного лоскута в межорбитальном пространстве, резецируют костный массив Риделя и поэтапно передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, достигают передней стенки основной пазухи, резецируют ее, затем дно турецкого седла. В зависимости от направления роста опухоли дополнительно выполняют переднюю, заднюю или боковую экстензию. Способ позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет радикального удаления больших и гигантских аденом гипофиза при минимальной инвазии. 3 з.п.ф-лы.

1. Способ доступа к большим и гигантским аденомам гипофиза, включающий вскрытие основной пазухи и резекцию дна турецкого седла, отличающийся тем, что предварительно в межорбитальном пространстве на расстоянии 5-7 мм выше и ниже лобно-носового шва и отступя 2-3 мм от места прикрепления связки век резецируют костный лоскут, через полученное трепанационное отверстие удаляют костный массив Риделя и ячейки решетчатого лабиринта, после чего вскрывают основную пазуху и в зависимости от направления роста опухоли дополнительно выполняют переднюю, заднюю или боковую костную экстензию.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при выполнении передней экстензии во время резекции дна турецкого седла удаляют его бугорок, площадку основной кости и продырявленную пластинку решетчатой кости.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при осуществлении задней экстензии дополнительно резецируют верхний и средний отделы ската.4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при выполнении боковой экстензии дополнительно удаляют тело основной кости до кавернозных синусов.