СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ЦИЛИОХОРИОИДАЛЬНОЙ ОТСЛОЙКИ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПЕРАЦИИ Российский патент 2004 года по МПК A61F9/00 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии.

Цилиохориоидальная отслойка является частым осложнением операций, сопровождающихся разрезом фиброзной капсулы глазного яблока. Наиболее часто это осложнение встречается после антиглаукоматозных операций. По данным разных авторов, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) после операций по поводу глаукомы встречается от 10 до 60% случаев (Б.И. Алексеев. // Вестник Офтальмология, 1973. №4. С.2027, Г.А. Киселев. // Офтальмохирургия. - 1991. №3. С.41-43.).

Применяемые в последние годы операции непроникающего типа при глаукоме (В.И.Козлов и соавт., 1989) позволили значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, в том числе ЦХО. Однако операции непроникающего типа неэффективны в случаях острого приступа глаукомы, а также в случаях развитых и далекозашедших стадий первичной глаукомы, когда имеет место выраженный склероз и пигментация корнеосклеральной трабекулы (А.П.Нестеров, 1995). В этих случаях по-прежнему следует выполнять операции фильтрующего типа - синустрабекулэктомию, ее модификации, глубокую склерэктомию, иридоциклоретракцию и др. (М.М. Краснов, 1995, А.П. Нестеров, 1989 и др.), что существенно повышает риск развития ЦХО в послеоперационном периоде.

ЦХО проявляется измельчением передней камеры, офтальмогипотонией, офтальмоскопически видны пузыри ЦХО. В ряде случаев ЦХО при отсутствии эффективной терапии может приводить к развитию эндотелиально-эпителиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы, вторичной глаукомы, что приводит к функциональной и даже анатомической гибели глазного яблока.

Основной способ лечения ЦХО - это выполнение операции склерэктомии в проекции локализации пузыря ЦХО с дренированием супрахориоидальной жидкости (В.П. Филатов. // Руководство по глазным болезням. М.,1960, том №5, с.84).

Данному способу присущи недостатки. Так, существует опасность повреждения сосудистой оболочки и даже сетчатки в ходе данной операции.

В последние годы активнее используются лазерные технологии. А.Н. Иванов, А.В. Степанов используют методику эндолазерной фиксации цилиарного тела при его отслойке (Пат. РФ №2164117, БИ 2001, №8, с.243). Данный способ лечения предполагает воздействие на цилиарное тело со стороны задней камеры глаза до устранения отслойки цилиарного тела, после чего в секторе отслойки осуществляют лазеркоагуляцию цилиарного тела до фиксации его к склере.

Данному способу присущи следующие недостатки. Во-первых, используется трансвитреальная методика операции. Для этого выполняют дополнительно склеротомию и циклотомию для введения инструментов в полость глаза. Это приводит к дополнительной травме цилиарного тела, что особенно нежелательно при его отслойке. Во-вторых, данное вмешательство опасно в плане развития внутриглазной инфекции.

При отслойке ригидного цилиарного тела сначала пересекают цилиарное тело в зоне отслойки эрбий: ИАГ-лазером, после чего проводят фиксацию цилиарного тела по бокам от пересечения эндокоагулятором (Пат. РФ 2169548, БИ, 2001, №18, с.200). Этому способу лечения присущи недостатки. Во-первых, это полостная операция, поэтому имеется риск развития эндофтальмита. Во-вторых, пересечение цилиарного тела вызывает обильное кровотечение в полость стекловидного тела и образование тотального гемофтальма со значительным падением зрения.

Для лечения рецидивирующих форм ЦХО применяют ревизию области склерэктомии, которая может быть блокирована сгустком крови или лоскутом субконъюнктивы, введение в переднюю камеру глаза воздуха или физиологического раствора (О.В.Герасимов и соавт. // Актуальные проблемы офтальмологии. - Сб. науч. Тр., Уфа, 1999, с.183-184).

Данные способы лечения рецидивирующих ЦХО недостаточно эффективны. Передняя камера глаза вновь опорожняется через 1-2 часа, т.к. введенный стерильный воздух быстро “рассасывается”, а физиологический раствор так же быстро фильтрует по естественным путям оттока влаги через корнеосклеральную трабекулу и по вновь созданной фистуле (в ходе антиглаукоматозной операции). Данного времени (1-2 часа) оказывается недостаточно для восстановления нормального тонуса цилиарных сосудов и оптимальной продукции камерной влаги. Известно, что такой “паралич” секреции камерной влаги (или дисфункция цилиарного тела) может наступать после выполнения антиглаукоматозной операции. Это связано с резким перепадом внутриглазного давления от 40-50 мм рт.ст. (до операции) до 10-12 мм рт.ст. (после операции).

Наиболее близким к заявляемому является способ, основанный на введении в переднюю камеру биологически инертного газообразного вещества, после чего проводят транссклеральную стимуляцию цилиарного тела гелий-неоновым лазером мощностью 50 мВт, диаметром пятна 1 см. В качестве газообразного вещества используют перфторциклобутан или сульфургексафтор (Заявка РФ №99125909/14, БИ, 2001, №23, с.20).

Недостатки этого способа следующие. Во-первых, данные газообразные вещества не обладают защитным действием для эндотелия роговицы. Это особенно важно в случаях, когда имеются передние синехии, гониосинехии или проявления кератопатии при ЦХО. Во-вторых, применяемые газообразные вещества имеют способность к расширению (или увеличению объема) через некоторое время после вмешательства. Поэтому при их введении трудно дозировать необходимый объем газа, т.к. после операции может быть как гипоэффект, т.е. сохранится офтальмогипотония или гиперэффект-выраженная офтальмогипертензия, что также неблагоприятно скажется на эффекте вмешательства.

Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности лечения рецидивирующей послеоперационной ЦХО глаза путем восстановления нормального анатомического взаимоотношения структур переднего сегмента глаза и нормализации внутриглазного давления.

Поставленная задача достигается тем, что при развитии ЦХО после антиглаукоматозной операции и неэффективности консервативной терапии и склерэктомии препарат вискоэластик “Визитил” (ООО “Научно-экспериментальное производство микрохирургии глаза” г. Москва) через парацентез роговицы вводят в переднюю камеру в количестве 0,2-0,4 мл для создания нормального внутриглазного давления и правильного анатомического взаимоотношения структур переднего сегмента глаза.

Новизна способа:

1. Введение препарата вискоэластика “Визитил” в переднюю камеру при рецидиве ЦХО после антиглаукоматозной операции и неэффективности ранее выполненной склерэктомиии и консервативной терапии способствует защите эндотелия роговицы и восстановлению анатомически правильного взаимоотношения структур переднего сегмента глаза, ликвидации передних синехий, гониосинехий, что препятствует развитию ЭЭД роговицы и вторичной глаукомы.

2. Количество вводимого в переднюю камеру глаза препарата вискоэластика “Визитил” (0,2-0,4 мл) создает нормальное внутриглазное давление и обусловлено анатомо-физиологическими вариантами строения глазного яблока.

Сущность способа заключается в следующем. При развитии ЦХО после антиглаукоматозной операции и неэффективности ранее выполненной склерэктомии и консервативной терапии в условиях операционной после трехкратной анестезии 0,5%-ным раствором дикаина и акинезии 2%-ным раствором новокаина 5,0 мл в верхнем сегменте лезвием выполняется парацентез роговицы. С помощью стеклянного шприца и тупоконечной канюли вводится 0,2-0,4 мл препарата вискоэластика “Визитил” в переднюю камеру глаза. Необходимый объем препарата определяется в ходе операции и введение его прекращается при достижении нормального офтальмотонуса, который определяется пальпаторно. После извлечения канюли из передней камеры завязывается предварительно наложенный шов на края парацентеза.

Применяемые ранее способы лечения рецидивов ЦХО в случаях, когда имеется контакт эндотелия роговицы с радужкой, хрусталиком или мембраной стекловидного тела (при афакии), были не всегда эффективны ввиду быстрой эвакуации физраствора или воздуха из передней камеры глаза. Это происходило из-за их низкого молекулярного веса. Требовались многократные подобные вмешательства для сохранения глазного яблока.

Препараты вискоэластики - протекторы эндотелия роговицы - используются в микрохирургии глаза при экстракции катаракты, имплантации искусственного хрусталика, сквозной кератопластике. Методика применения вискоэластиков следующая. После выполнения оперативного доступа (роговичный или корнеосклеральный) в переднюю камеру вводят 0,1-0,3 мл вискоэластика и под его “прикрытием” выполняют основные этапы операции (капсулорексис, удаление ядра хрусталика, аспирация и ирригация хрусталиковых масс, имплантация искуственного хрусталика). После завершения основного этапа операции вискоэластик удаляют из полости глаза методом аспирации-ирригации (Федоров С.Н. // 7-й съезд офтальмологов России. - Тез. докл., 2000, с.11-14). Сегодня известно множество вискоэластиков с различными характеристиками. Мы выбрали препарат вискоэластик “Визитил” для введения в переднюю камеру глаза с целью лечения рецидивов ЦХО после антиглаукоматозной операции и безуспешной консервативной терапии и трепанации склеры по следующим причинам.

Препарат вискоэластик “Визитил” обладает высокой прозрачностью, дисперсностью и вязкостью 2000 сСт. Данные характеристики обуславливают возможность нахождения препарата в передней камере глаза в течение нескольких суток без риска развития офтальмогипертензии при наличии функционирующей послеоперационной фистулы. Длительное поддержание нормальной глубины передней камеры и достаточного уровня офтальмотонуса способствуют восстановлению продукции внутриглазной жидкости и купированию ЦХО. Длительное нахождение вискоэластика в передней камере (3-4 суток) за счет высокой вязкости обусловлено медленной фильтрацией препарата по естественным путям оттока и через послеоперационную фистулу.

За счет вязкостных свойств и медленной резорбции препарата обеспечивается защита эндотелия роговицы и профилактика развития ЭЭД. При восстановлении секреции камерной влаги вискоэластик “Визитил” вытестяется по естественным путям оттока и через фистулу, не оказывая вредного воздействия на внутриглазные структуры.

Таким образом, предложенный нами способ лечения позволяет добиться нового технического результата за счет точной дозировки препарата, длительного сохранения правильного анатомического положения структур переднего сегмента глазного яблока, нормального внутриглазного давления, ликвидации таких осложнений, как передние синехии, гониосинехии, кератопатия, и способствует защите эндотелия роговицы, что значительно улучшает лечение послеоперационной ЦХО.

Клинический пример

Больной Б-н, 78 лет (история болезни №12/522), поступил в глазное отделение с диагнозом острый приступ глаукомы слева. Подозрение на глаукому справа.

При поступлении: VIS od=0,3; VIS os=0,01; ВГД od=26 мм рт. cт; ВГД os=51 мм рт. ст.

OS-застойная инъекция глазного яблока. Отек эпителия роговицы. Передняя камера мелкая, камерная влага опалесцирует. Зрачок круглый, до 4 мм в диаметре. Факосклероз. На глазном дне - глаукоматозная экскавация до 0,7 РД, глубокая, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону. Вены сетчатки расширены, извиты, определяются мелкие ретинальные кровоизлияния по ходу вен 2-3-го порядка. Очаговых изменений в сетчатке не видно. В течение суток проводилось лечение: в/м фуросемид 40 мг, раствор анальгина 50%-ный - 2,0, раствор димедрола 1%-ный - 1,0 мл; местно - инстилляции раствора пилокарпина 1%-ный в течение 1-го часа каждые 15 минут, затем каждый час. Через сутки боли в левом глазном яблоке уменьшились, зрение оставалось низким. ВГД os=30 мм рт.ст.

С целью сохранения зрительных функций больному была выполнена операция глубокой склерэктомии с базальной иридэктомией и двумя трепанациями склеры в верхнем сегменте глазного яблока под местной анестезией. Осмотр больного в первые сутки после операции: боли в глазу не беспокоят, OS-фильтрационная подушка выражена умеренно. Роговица прозрачная. Глубина передней камеры мельче средней, сохранена во всех отделах. Пальпаторно офтальмотонус низкий. На 2-3-и сутки передняя камера мельчает, снижается офтальмотонус, офтальмоскопически определяется пузырь ЦХО на 5-6-ти часах. Выполнена повторная операция - склерэктомия на 5-ти часах в 5-6 мм от лимба размером 1,5-1,5 мм. Выделилось умеренное количество супрахориоидальной жидкости. В последующие 3-4 сутки передняя камера левого глаза сохранялась щелевидной, появился контакт эндотелия роговицы с капсулой хрусталика, выраженная офтальмогипотония. Нарастали явления кератопатии. Офтальмоскопически определяется плоская ЦХО в нижнем сегменте глаза.

С органосохраняющей целью выполнена операция введения вискоэластика “Визитил” в переднюю камеру глаза через парацентез роговицы. В ходе операции шпателем тупо разъединены передней синехии, гониосинехии, введено 0,3 мл препарата вискоэластика “Визитил”. Наложен шов на парацентез роговицы. В послеоперационном периоде при биомикроскопии “Визитил” определялся в передней камере глаза в течение 2-3-х суток. Уже в первые сутки и все последующие передняя камера глаза после введения “Визитила” восстановилась до средней глубины, были купированы проявления кератопатии. Больной выписался из отделения с VIS OS=0,04; ВГД=18 мм рт. ст. При выписке OS спокоен, сверху определяется плоская фильтрационная подушка. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Влага камеры прозрачная. Радужка спокойная, зрачок круглый, в центре до 3 мм в диаметре. Факосклероз. На глазном дне изменения ДЗН прежние, офтальмоскопически ЦХО не определяется.

При контрольном осмотре через месяц OS спокоен, функции прежние. ВГД=17 мм рт. ст.

Таким образом, доказано повышение эффективности лечения рецидивирующей послеоперационной ЦХО путем введения через парацентез роговицы препарата вискоэластика “Визитил” в переднюю камеру глаза.

Способ применен во 2-ом глазном отделении городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка. Пролечено 5 больных, осложнений не было.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения рецидивирующей цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозной операции. Проводят введение лекарственного средства в переднюю камеру глаза. В качестве лекарственного средства вводят вискоэластик “Визитил” через парацентез роговицы в количестве 0,2-0,4 мл. Способ позволяет повысить эффективность лечения рецидивирующей цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозной операции.

Способ лечения рецидивирующей цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозной операции, включающий введение лекарственного средства в переднюю камеру глаза, отличающийся тем, что в качестве лекарственного средства вводят вискоэластик “Визитил” через парацентез роговицы в количестве 0,2-0,4 мл.