СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОГО ОМЕНТИТА ПОСЛЕ ОСЛОЖНЕННОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ Российский патент 2004 года по МПК G01N33/48 A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано в детской хирургии для выбора тактики ведения больных с вторичным оментитом.

Одним из трудных для диагностики осложнений послеоперационного периода острого аппендицита является воспаление большого сальника - вторичный оментит. Отсутствие патогномоничных симптомов затрудняет своевременное выявление заболевания. Вопросы прогнозирования и дальнейшего течения вторичного оментита в специальной литературе не затрагиваются. В результате, непрерывно развивающийся патологический процесс без индивидуальной схемы лечения "утяжеляет" состояние больного ребенка и дети с оментитом оказываются в палатах интенсивной терапии, а в половине случаев оперируются повторно.

На протяжении не одного десятилетия возобновляются попытки систематизировать полиморфизм клинических проявлений заболевания для своевременной диагностики и выработки лечебной тактики. Применение ультразвуковой эхоскопии лишь в 10,4% случаев позволяет обнаружить однородное образование в брюшной полости, что в дальнейшем подтверждается на повторной операции (Г.А. Баиров, Я.С. Голованов, Г.М. Алешенко. Вторичный подострый оментит у детей // Гнойная хирургия у детей: сб.ст./Г.А. Бойкова (отв. ред.) - Ленинград, 1985. - 67-71 с.).

Известен способ диагностики вторичного оментита путем определения характера тканевой реакции в зависимости от биопотенциалов мышц передней брюшной стенки (Я.В. Юдин, Т.А. Габинская, Ю.Д. Прокопенко. Вторичный оментит у детей после аппендэктомии // Клиническая хирургия, 1989, № 6. - 40-42 с.).

Однако поэтапное исследование передней брюшной стенки посредством электромиографии позволяло лишь локализовать воспаление и определить оптимальный доступ для выполнения хирургического вмешательства, а не диагностировать вторичный оментит и выбрать лечебную тактику.

В 1989 году была предложена диагностика характера воспалительного процесса в сальнике, основанная на выявлении сосудистых расстройств и тромбоза кровеносных и лимфатических сосудов с выходом клеточных элементов крови, включая нейтрофильные гранулоциты, в периваскулярное пространство (Я.В. Юдин, Т.А. Габинская, Ю.Д. Прокопенко. Вторичный оментит у детей после аппендэктомии // Клиническая хирургия, 1989, № 6. - 40-42 с.).

Данный способ выявляет общие признаки воспаления в ткани большого сальника в зависимости от формы аппендицита и распространенности гнойного процесса, но не дает возможности выделить и дифференцировать специфические признаки вторичного оментита.

За прототип предлагаемого способа выбран известный способ морфологической диагностики вторичного оментита после осложненного аппендицита у детей, включающий исследование ткани резецированного участка большого сальника (Е.И. Цветкова, А.К. Коновалов, М.Н. Иванова с соавт. Цитоморфологическая диагностика вторичного оментита при деструктивном аппендиците у детей // Педиатрия им. Сперанского, 1989, № 1. - 80-85 с.).

Известный способ заключается в том, что наряду с морфологическими исследованиями резецированного сальника дополнительно выполняется цитологический анализ асептической воспалительной реакции (АВР) в “кожном окне” по Ребуку. В результате получают количественный анализ клеточного состава инфильтрата с установлением индекса отношения (ИО) процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов к сумме макрофагов и лимфоцитов. ИО, превышающий 1,0, расценивался как диагностический признак вторичного оментита, что составило до 100% точность результатов исследования.

Однако данный способ выявляет ранние послеоперационные осложнения посредством цитологического анализа асептической воспалительной реакции, основанной на функциональной активности фагоцитирующих клеток, но не дает возможности выделить и дифференцировать специфические признаки вторичного оментита, необходимые для выбора лечебной тактики.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики и сокращение послеоперационных осложнений за счет правильно определенной тактики лечения.

Для этого в известном способе морфологической диагностики вторичного оментита после осложненного аппендицита у детей, включающем исследование ткани резецированного участка большого сальника, выявляют наличие единичных фибробластов с двумя ядрышками в ядре и фокусов фиброзирования с концентрическим расположением формирующихся коллагеновых волокон и при их определении диагностируют вторичный оментит, требующий хирургического вмешательства.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию "новизна", т.к. в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников, порочащих новизну изобретения.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию "изобретательский уровень, т.к. авторы не выявили технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

Предложенным способом произведена морфологическая оценка 18 гистологических препаратов, где пациенты делились на 2 группы:

I группа - оперированные повторно (10 больных), II группа - пролеченные консервативно (8 больных).

В гистологической картине срезов резецированных сальников больных I группы были выявлены единичные фибробласты с двумя ядрышками в ядре и фокусы фиброзирования с концентрическим расположением формирующихся коллагеновых волокон, что полностью подтвердило наличие вторичного оментита и своевременность выполненных оперативных вмешательств.

У пациентов II группы вышеперечисленных морфологических признаков не было найдено, поэтому положительного эффекта позволила добиться проводимая консервативная терапия.

Таким образом, данная методика информативна и проста для применения в практическом здравоохранении. Положительный эффект предлагаемого способа заключается в повышении точности диагностики заболевания до 100%, т.к. впервые выделены объективные морфологические критерии вторичного оментита, что значительно облегчит задачу в выборе лечебной тактики и ускорит выздоровление пациентов.

Способ осуществляется следующим образом.

Кусочек большого сальника, взятого на операции (аппендэктомии), помещают на предметный столик замораживающего микротома или на объект - держатель криостата, замораживают, и из ткани сальника готовят срезы. Затем производят окрашивание срезов гематоксилином - эозином и по Ван-Гизону с дальнейшим погружением препаратов в канадский бальзам под покровное стекло. Последующее микроскопирование осуществляется с применением инверсионного объектива с общим увеличением не менее 630 раз или в пределах 630-1000 раз или общим увеличением микроскопированной картинки от 630 до 1000 раз.

При микроскопировании срезов ткани большого сальника выявляют наличие единичных фибробластов с двумя ядрышками в ядре и фокусов фиброзирования с концентрическим расположением формирующихся коллагеновых волокон и при их определении диагностируют вторичный оментит, требующий хирургического лечения.

Для иллюстрации предлагаемого способа приводим 2 выписки из историй болезни.

Пример 1

Наташа С., 13 лет (история болезни № 836), поступила в ДГКБ № 1 г. Н-Новгорода 17.10.2000 г. с жалобами на боли в животе. Из анамнеза: 11.05.2000 г. девочка была прооперированна в ДГКБ № 1 по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, местного перитонита. Аппендэктомия выполнена доступом Шпренгеля с частичной резекцией воспаленного фокуса большого сальника. Брюшная полость ушита послойно наглухо.

Патологогистологическое исследование № 4463/9-3 фрагмента плотноэластической ткани большого сальника с обильной сегментоядерной лейкоцитарной инфильтрацией. При микроскопии определяются единичные фибробласты с двумя ядрышками в ядре и фокусы фиброзирования с концентрическим расположением формирующихся коллагеновых волокон. Заключение: вторичный оментит.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В анализах крови и мочи без патологических изменений. На 18-е сутки ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.

В сентябре 2000 г. появились постоянные боли в эпигастрии и в области послеоперационного рубца. Отмечался периодический подъем температуры до 39°С в течение 2-х недель. Рвоты, тошноты не было. Ребенок наблюдался участковым педиатром, получая симптоматическое лечение.

17.10.2000 г. девочка поступила в стационар (история болезни № 1862). При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, тахикардия до 100 уд/мин, температура тела до 38°С. Живот не вздут, мягкий, в околопупочной области пальпируется плотное болезненное подвижное образование размером 10,0·7,0 см. Перитонеальные симптомы отрицательные. Поставлен диагноз: вторичный оментит.

19.10.2000 г. выполнена среднесрединная лапаротомия. На операции отмечен конгломерат, образованный хрящевидно-измененным малым и большим сальником, поперечной ободочной кишкой, размерами 12,0·10,0 см с элементами спаечного процесса. Измененный сальник тотально резецирован до colon transversum (взят на гистологическую экспертизу). Послеоперационный диагноз: вторичный гнойный оментит. Патологогистологическое исследование № 9425/30-3 фрагмента плотноэластической ткани большого сальника mах 24·13·6. В центре препарата округлое образование 8·4 см с полостью ⊘2,5 см, заполненной густым серо-зеленым содержимым. При микроскопии определяется склероз сальника и наличие фокусов фиброзирования с концентрическим расположением формирующихся коллагеновых волокон, напоминающих картину фиброидного псевдополипа.

Заключение: вторичный гнойный оментит.

В абдоминальном выпоте выявлена E.coli.

С учетом антибиотикограммы была назначена терапия, рекомендуемая больным с перитонитом. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 24 сутки пациентка выписана домой.

На контрольных осмотрах через 1 и 6 месяцев состояние ребенка расценено как удовлетворительное. Жалоб на боли в животе девочка не предъявляет. Физиологические отправления в норме.

Пример 2

Алексей Ш., 8 лет (история болезни № 1325), поступил в ДГКБ № 1 г. Н-Новгорода 28.07.2000 г. в 12 час 10 мин с жалобами на боли в животе в течение суток, многократную рвоту с примесью желчи. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, t=37,4°С, лейкоциты - 12,5·10⁹/л. Живот не вздут, умеренно напряжен в правых отделах и над лоном. Перитонеальные симптомы положительные. Поставлен диагноз острого аппендицита.

28.07.00. в 12 час 40 мин доступом Волковича-Дьяконова выполнена типичная аппендэктомия с резекцией сальника в пределах здоровых тканей (макропрепараты аппендикса и сальника взяты на гистологическое исследование). Брюшная полость санирована и ушита послойно наглухо. Послеоперационный диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппендицит.

Патологогистологическое исследование № 6906/11-3 фрагмента плотноэластичной ткани большого сальника с обильной сегментоядерной лейкоцитарной инфильтрацией, кровоизлияниями и некрозами.

Заключение: вторичный оментит.

В послеоперационном периоде назначена антибиотикотерапия (ампициллин, гентамицин в/м, № 10).

10.08.00. - появились боли в нижних отделах живота постоянного характера, t до 38°С. В области послеоперационного рубца выявлен инфильтрат без четких границ. Физиологические отправления в норме.

В связи с ухудшением состояния ребенок переведен в палату интенсивной терапии с диагнозом: острый гангренозно-перфоративный аппендицит, вторичный оментит.

На фоне инфузионной программы назначен 2-й курс антибиотикотерапии (цефазолин, канамицин в/м, № 6), фонофорез с ируксолом на область инфильтрата № 10.

18.08. - отмечена положительная динамика: боли в животе перестали беспокоить, инфильтрат уменьшился в размерах, температура тела нормализовалась.

На 35 сутки ребенок выписан домой. На контрольных осмотрах через 1 и 6 месяцев самочувствие мальчика не нарушено, жалоб нет, физиологические отправления в норме.

Изобретение относится к области медицины. Данным способом исследуют ткань резецированного участка большого сальника, выявляют наличие единичных фибробластов с двумя ядрышками в ядре и фокусов фиброзирования с концентрическим расположением формирующихся коллагеновых волокон и при их определении диагностируют вторичный оментит, требующий хирургического лечения. Способ позволяет повысить точность диагностики вторичного оментита.

Способ морфологической диагностики вторичного оментита после осложненного аппендицита у детей, включающий исследование ткани резецированного участка большого сальника, отличающийся тем, что выявляют наличие единичных фибробластов с двумя ядрышками в ядре и фокусов фиброзирования с концентрическим расположением формирующихся коллагеновых волокон и при их определении диагностируют вторичный оментит, требующий хирургического лечения.