СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/32 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии. В детской хирургии остается актуальной проблема лечения аппендикулярного перитонита. До настоящего времени срединная лапаротомия является единственным достаточным способом санации брюшной полости при разлитых формах гнойного перитонита (Дадвали С.А., //Распространенный гнойный перитонит у больных с деструктивными формами острого аппендицита-Хирургия- N 10. 1991. С. - 54-58, Юдин Я.Б., // Лапаростомия в лечении послеоперационного перитонита у детей-Педиатрия - N 4. 1995. С. - 146-148. Цуман В.Г., // Лечение распространенного, аппендикулярного перитонита у детей-Хирургия N 8. 1993. С. - 35-38, Рошаль Л.М.,// Оценка методов местного лечения распространенного гнойного перитонита аппендикулярного происхождения у детей-Хирургия-N 8. 1993. С.- 30-35).

Известна интралапароскопическая аппендэктомия, большинством авторов применяющаяся при неосложненных формах острого аппендицита у детей. У больных с 4-5 суточным разлитым перитонитом в условиях формирования спаечного процесса в зоне воспаления (периаппендикулярный, межкишечный абсцесс) применение интралапароскопической техники невозможно и приходится переходить на лапаротомию (Капустин В.А., //Интралапароскопическая аппендэктомия у детей с аппендикулярным перитонитом-Симпозиум; лапароскопические операции у детей-тезисы-Ярославль. 1996. С. - 11-12, Котлобовский В.И., //Лапароскопические операции при осложненных формах острого аппендицита у детей-Там же. С. - 13-14). Недостатками широкой лапаротомии является травма мягких тканей, кишечной трубки, что в послеоперационном периоде приводит к усугублению пареза кишечника, развитию гнойных осложнений и риску несостоятельности швов раны.

Известен способ санации и дренирования брюшной полости при осложненных формах аппендицита у детей (Рошаль Л.М.,// Лечение перитонита у детей-Педиатрия-N 4. 1995. С. - 143-146, Коновалов А.К., // Хирургическое лечение аппендикулярного перитонита у детей-Хирургия-N 8. 1991. С. -39-31, Прокопенко Ю.Д.,// Программированный лаваж в лечении распространенных форм перитонита у детей-Душанбе-Материалы II съезда хирургов Таджикистана. 1989. С. - 303-305, Тиктинский B.С.// Дренирование брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей-Клинич. хирургия-N 6. 1989. С. - 4-6, Наумов А. А.,// Дренирование брюшной полости у детей с применением полимерных материалов-Автореф. дис. к.м.н. - М. 1991), выбранный в качестве прототипа. Все доступы ограничиваются широкой лапаротомией с последующим вариантным сохранением лапаростомы, различных систем дренажных трубок для последующего лаважа брюшной полости.

Недостатки способа: обширная травма брюшины, постоянное дренирование брюшной полости, что увеличивает риск спаечного процесса и необходимость последующих операций по этой причине. Значительно увеличиваются объем лечения и пребывание больного в клинике.

Задача изобретения состоит в создании комбинированного способа, который позволил бы атравматично оперировать детей любого возраста, выполнять окончательную санацию брюшной полости, этапную лечебную лапароскопию и использовать при эндоскопии телевидеомониторинг и видеозапись операции, кроме того, позволил бы исключить дополнительное дренирование брюшной полости трубками, увеличивающими возможность развития спаечной болезни и спаечной кишечной непроходимости, значительно сократить сроки оперативного пособия и анестезиологический риск, облегчить самочувствие, состояние детей и течение послеоперационного периода (исключение болевого синдрома на 2-3 сутки, отсутствие снижения функции дыхания и ранний уход от искусственной вентиляции легких, купирование явлений пареза кишечника на 3-4 сутки), а также значительно сократить сроки лечения за счет раннего активного режима пациента.

Задача достигается тем, что при проведении первичной санационной видеолапароскопии введение лапароскопа осуществляют через разрез, выполненный выше пупочной ямки на 3-4 см и слева от белой линии живота на 4-5 см, введение троакара для манипулятора и системы лаважа брюшной полости осуществляют в точках, расположенных ниже пупочной ямки на 3-4 см и по направлению от белой линии живота к верхней наружной ости крыла подвздошной кости справа и слева на 4-5 см, при этом после выполнения через прицельный доступ аппендэктомии в послеоперационном периоде на 2, 3 и 5 сутки выполняют лечебную видеолапароскопию соответственно через упомянутые лапароскопические доступы (см. чертеж).

Способ видеолапароскопической санации брюшной полости в сочетании с прицельной аппендэктомией позволяет решить проблему за счет малых доступов, щадящего отношения к мягким тканям (мышцы, нервы и сосуды передней брюшной стенки не рассекаются, а раздвигаются стилетом троакара), достаточного визуального контроля для полной санации брюшной полости, более объективного выбора операционного доступа и отсутствием дополнительной интраоперационной травмы внутренних органов (механическое воздействие, влияние внешних факторов окружающей среды). Позволяет решить вопрос профилактики ранних (ограниченный перитонит и оментит) и поздних (спаечная кишечная непроходимость) осложнений.

Операцию проводят в следующей последовательности.

1. Проводят диагностическую лапароскопию с установлением формы и распространенности воспалительного процесса.

2. Проводят первичную видеолапароскопическую санацию брюшной полости (удаление гноя из отлогих мест брюшной полости, полости абсцесса электроотсосом). Описанные выше точки введения лапароскопа и системы лаважа позволяют добиться максимального визуального осмотра брюшной полости, введение троакаров непосредственно через прямую мышцу передней брюшной стенки является профилактикой возможных послеоперационных осложнений (эвентрация сальника, послеоперационные грыжи), манипуляции несколькими инструментами не создают трудностей оператору и ассистентам ввиду отсутствия пересечения их направляющих, однако поле операции достигают одновременно все введенные и перемещаемые в брюшной полости инструменты. Последнее позволяет свободно производить смену манипулятора на систему лаважа, не удаляя тубус троакара из передней брюшной стенки, уменьшить травматичность операции, сократить ее продолжительность.

3. После оптимального выбора доступа выполняют прицельную аппендэктомию с погружением культи в кисетный и Z-швы.

4. Осуществляют окончательную санацию брюшной полости.

5. Проводят плановую лечебную видеолапароскопию с лаважем и санацией брюшной полости на вторые и третьи сутки послеоперационного периода (24 - 48 ч). Осматривают ложе удаленного червеобразного отростка, оценивают состоятельность швов на куполе слепой кишки. Удаляют имеющиеся скопления экссудата между петель тонкого кишечника, полости малого таза, подпеченочном пространстве. Разделяют формирующиеся плоские спайки, удаляют с промывной жидкостью скопления фибрина на париетальной и висцеральной брюшине. Объективно оценивают степень пореза кишечника и потенциальную перистальтическую готовность кишечной трубки при механическом контакте с инструментом после выполнения блокады корня брыжейки тонкого кишечника раствором новокаина.

6. Проводят заключительную лечебную видеолапароскопию на пятые сутки послеоперационного периода после купирования гнойного воспаления в брюшной полости и пареза кишечника. Объективно оценивается эффект от проводимого лечения. Признаки воспаления большого сальника межкишечных абсцессов отсутствуют. Проводят разведение формирующихся странгуляционных спаек и ликвидируют деформацию участков кишечной трубки плоскостными спайками на протяжении, что является профилактикой спаечной кишечной непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде.

Положительный эффект применения данного метода достигается:
1) простотой исполнения;
2) объективностью и возможностью полного визуального контроля при условии минимальной инвазивности;
3) Метод позволяет выполнять операции у детей любого возраста с любой формой гнойного перитонита и переаппендикулярного абсцесса (по С.Я. Долецкому).

4) Исключено дополнительное дренирование свободной брюшной полости трубками (дренажи, промывные системы).

5) Осуществляется контроль и своевременное без дополнительной операционной травмы вмешательство в течение воспалительного процесса в брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

6) Значительно сокращаются сроки оперативного пособия и анестезиологический риск.

7) Облегчаются самочувствие, состояние детей и послеоперационное ведение (исключение болевого синдрома на 2-3 сутки послеоперационного периода, отсутствие снижения функции дыхания и ранний уход от искусственной вентиляции легких, купирование явлений пареза кишечника на 4 сутки и локальность его проявления с первых суток).

8) Значительно сокращаются сроки лечения за счет раннего активного режима больных.

9. Способствует резкому снижению риска развития спаечной болезни и спаечной кишечной непроходимости, что разрывает замкнутый круг повторных лапаротомий.

Для выполнения способа используют диагностический лапароскоп и набор хирургического инструментария для выполнения аппендэктомии.

Способ осуществляется следующим образом.

1. После обработки операционного поля раствором антисептика производится поперечный разрез кожи до 1,0 см выше пупочной ямки на 3-4 см и слева от белой линии живота на 4-5 см. Через разрез вводится игла Вериши. В брюшную полость инсуфлируется закись азота в зависимости от возраста до 1-1,5 л. После удаления иглы через разрез вводится тубус лапароскопа. Через тубус в брюшную полость вводится оптическая система лапароскопа. Осмотр начинается от серповидной связки печени против часовой стрелки до селезеночного угла. Оцениваются распространенность гнойного процесса, локализация переаппендикулярного абсцесса, степень пареза кишечника.

2. Через дополнительные доступы на передней брюшной стенке (протяженностью до 0,6-0,7 см) ниже пупочной ямки на 3-4 см в точках, расположенных справа и слева от белой линии живота на расстоянии 4-5 см по направлению к верхней наружной ости крыла подвздошной кости, вводится троакар для манипулятора и системы лаважа брюшной полости. По описанному выше маршруту проводится аспирация гноя из отлогих мест брюшной полости, при необходимости из видимой полости переаппендикулярного абсцесса. Для более удобного выполнения операции манипулятор и систему для аспирации гноя можно менять, не смещая при этом установленные ранее тубусы троакаров за счет одного диаметра последних.

3. После аспирации гноя по схеме маршрута выполняется промывание брюшной полости 0,9%-ным раствором NaCl с попеременным введением и удалением электроотсосом промывной жидкости. Этап выполняется под постоянным контролем видеомониторинга, что позволяет удалить не только гной, но и большую часть фибрина с париетальной и висцеральной брюшины. Лаваж брюшной полости выполняется до приобретения удаляемого из брюшной полости раствора исходной прозрачности (суммарный объем раствора 2000-4000 мл).

4. После видеоэндоскопической санации брюшной полости и выбора доступа выполняется прицельная аппендэктомия с погружением культи в кисетный и Z-швы.

5. В раннем послеоперационном периоде на 2, 3 и 5 сутки выполняется лечебная видеолапароскопия с целью разведения формирующихся спаек, удаления скоплений экссудата между петель кишечника и полости малого таза, новокаиновая блокада корня брыжейки тонкого кишечника по показаниям. Объективно оценивается степень пареза кишечника и течение воспалительного процесса в брюшной полости.

При многообразии вариантов расположения червеобразного отростка и степени выраженности воспалительного процесса предлагаемый метод прост, экономичен и максимально эффективен. Может комбинироваться с различными вариантами консервативного лечения (гемосорбция, плазмаферез, УФО крови, ГБО и т.д. ).

Клинический пример
Больной Шестаков Александр, 11 лет. История болезни N 2005. Поступил в клинику 17.05.96. в 3.40. Жалобы при поступлении на боль в животе, рвоту, повышение температуры тела до 39,0^oC. An.morbi: Заболел остро 14.05.96. Когда появилась боль в животе, за медицинской помощью не обращался. Родители лечили анальгином, но-шпой. 15.05.96. сохранялась боль в животе. Ночь провел беспокойно. 16.05.96. болевой синдром резко усилился, отмечена рвота до 3 раз, повышение температуры тела до 38,8^oC. Родители снижали температуру аспирином. 17.05.96. на фоне ухудшения самочувствия доставлен в детское хирургическое отделение. При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 38,7^oC. Кожа бледная с серым оттенком. Одышка до 20 в 1 мин. Пульс до 154 в 1 мин. Живот вздут, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. При пальпации выраженное напряжение передней брюшной стенки и резкая боль во всех отделах. Перитонеальные симптомы резко положительны. При ректальном осмотре определяются нависание и боль передней стенки прямой кишки. Общий анализ крови: лейкоцитоз до 19,0 THOU, выраженный сдвиг формулы влево, эритроциты-4,82 MIL, гемоглобин-13,6 g/dl, СОЭ-21 мм/ч. Общий анализ мочи, биохимические показатели крови в пределах возрастной нормы.

Диагноз при поступлении: 0. аппендицит. Разлитый перитонит.

С целью предоперационной подготовки ребенок госпитализирован в отделение реанимации. После четырех часов предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: санационная видеолапароскопия, лаваж брюшной полости, прицельная аппендэктомия.

После обработки кожи раствором хлоргексидина разрез до 1,0 см в точке выше пупочной ямки на 3 см и слева от белой линии живота на 4 см. В брюшную полость через разрез введена игла Вериши. Брюшная полость заполнена закисью азота, после чего через описанный доступ введен троакар и лапароскоп. При осмотре брюшной полости выявлен жидкий гной, распространяющийся от поддиафрагмального пространства справа, по правому флангу, в малом тазу и левому флангу до селезенки. Париетальная брюшина резко гиперемирована. Отмечается парез тонкого кишечника до III степени. Петли тонкого кишечника отечны, гиперемированы. В правой подвздошной ямке переаппендикулярный абсцесс, сформированный куполом слепой кишки, париетальной брюшиной, петлями подвздошной кишки, участком сигмовидной кишки и прядью сальника. Правая подвздошная ямка, петли подвздошной кишки и полость малого таза покрыты фибрином. Дополнительно на передней брюшной стенке, в точках, расположенных справа и слева ниже пупочной ямки на 3 см и отступя от белой линии живота на 4 см по направлению к верхней передней ости подвздошной кости, рассечена кожа до 0,7 см. Через доступы под контролем лапароскопа введены троакары для манипулятора и системы лаважа. После аспирации гноя общим количеством до 400 мл выполнен лаваж брюшной полости 0,9%-ным раствором NaCl общим объемом 4000 мл. Послойным, поскладочным доступом до 6,0 см над абсцессом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Произведено разделение петель, входящих в переаппендикулярный абсцесс. Резекция пряди сальника, аппендэктомия с погружением культи в кисетный и Z-швы. После окончательного осушения малого таза рана ушита наглухо.

Диагноз после операции: Гангренозно-перфоративный аппендицит. Переаппендикулярный абсцесс-III. Разлитый гнойно-фибринозный перитонит.

Из операционной ребенок переведен в отделение реанимации, где была продолжена стандартная инфузионная, антибактериальная терапия (гентамицин 0,4, клафоран 1,0), выполнен фракционный лазмаферез.

17.05.96. Состояние ребенка тяжелое. С 16.00 на фоне восстановления самостоятельного дыхания произведена экстубация. Температура тела на протяжении суток от 36,4 до 37,5^oC. Пульс-120 в 1 мин. АД-130/65. Доступен контакту. Жалоб нет. Живот не вздут, при пальпации умеренная боль в области раны. Сохраняется парез кишечника II-III степени. Аускультативно перистальтика отсутствует. По зонду из желудка 200 мл застойного содержимого. Диурез-2000 мл. Стул на фоне стимуляции кишечника 0,05%-ным р-ром прозерина после клизмы 2 раза.

18.05.96. Состояние прежнее. Жалоб нет. Температура тела от 36,7 до 38,1^oC. Живот мягкий. Клинически сохраняется парез кишечника до II степени. Аускультативно единичные перистальтические шумы. По зонду из желудка отделяемого нет, последний удален. Диурез-1200 мл. Однократно на фоне стимуляции кишечника самостоятельный стул и дважды после клизмы. В плановом порядке выполнена лечебная лапароскопия.

После обработки кожи р-ром хлоргексидина через имеющиеся лапароскопические доступы на передней брюшной стенке в брюшную полость введен лапароскоп. При осмотре в малом тазу мутный выпот до 100 мл. На париетальной брюшине, сигмовидной кишке - лизирующийся фибрин, снимающийся манипулятором. К ложу отростка рыхло припаяны петли подвздошной кишки и сальник. Петли подвздошной кишки, входящие в абсцесс, отечны, покрыты фибрином. Перистальтические сокращения в них не наблюдаются, однако в вышележащих отделах перистальтика удовлетворительная. Спайки петель тонкой кишки, сальник разделены. Лаваж брюшной полости 2000 мл 0,9% раствора NaCl. Швы на куполе слепой кишки состоятельны. Троакары лапароскопа удалены. Операция закончена ушиванием ран. Контрольные биохимические анализы крови без патологии. Общий анализ крови: лейкоциты-9,0 THOU, сохраняется сдвиг формулы влево, эритроциты - 3,99 MIL, гемоглобин - 10,9 g/dl, СОЭ-30 мм/ч.

19.05.96. Состояние тяжелое. Самочувствие: не страдает. Жалоб нет. Тошнота, рвота отсутствуют. Температура тела 36,6 - 37,9^oC. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Гемодинамика стабильна. Пульс 90-100 в 1 мин. АД-120/70. Живот не вздут, при пальпации мягкий. Сохраняется умеренная раневая боль. При ректальном осмотре нависания передней стенки прямой кишки нет, пальпация последней болезненна. Продолжена коррекция гомеостаза. Антибактериальная терапия сохранена прежней, учитывая рост E.coli, чувствительный к гентамицину и клафорану.

В плановом порядке (через 48 ч) в условиях операционной через упомянутые лапароскопические доступы выполнена лечебная лапароскопия. При осмотре брюшной полости сигмовидная кишка фиксирована к париетальной брюшине над малым тазом спайками. При разделении последних в полости малого таза мутный выпот с лизирующимся фибрином до 50 мл. Посев. По флангам, в подпеченочном пространстве выпота нет. В ложе удаленного отростка фибрина нет. Швы на куполе слепой кишки состоятельны. Петли тонкого кишечника обычной окраски, хорошо перистальтируют на всем протяжении. Сохраняется инфильтрация, инъекция сосудов в месте резекции пряди большого сальника. Лаваж брюшной полости 0,9% раствором NaCl в объеме 2000 мл. При контрольном осмотре фибрина на париетальной брюшине нет. Осумкованных затеков выпота между петель тонкого кишечника нет. Сохраняется выраженный спаечный процесс между петель подвздошной кишки, входивших в переаппендикулярный абсцесс. От полного разделения спаек, на данном этапе учитывая сохраняющееся воспаление в брюшной полости решено воздержаться. Операция закончена удалением лапроскопа из брюшной полости, наложением отдельных швов на края раны.

20.05.96. Состояние ребенка стабильное, ближе к средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Температура тела 36,6-37,2^oC. Начат прием жидкости per os до 350 мл в течение суток. Рвоты не отмечено. Гемодинамика стабильна, пульс 70-80 уд. в 1 мин. АД 120/70. Живот не вздут, при пальпации мягкий. Перитонеальная симптоматика отсутствует. Аускультативно перистальтика удовлетворительная. Стул на фоне стимуляций кишечника в течении суток три раза. Диурез 1050 мл. Контрольный ан. крови: лейкоциты-6,7 THOU, лейкоцитарная формула не изменена, эритроциты-4,36 MIL, Гемоглобин-12,2 g/dl, СОЭ-41 мм/ч. Биохимические анализы крови в пределах возрастной нормы.

21.05.96. Состояние по заболеванию средней тяжести; самочувствие: не страдает. Температура тела 36,6-36,9. Пульс-80 в 1 мин. АД 120/70. На фоне энтерального приема жидкости отмечено вздутие нижних отделов живота. При пальпации болевая реакция отсутствует. Перитонеальной симптоматики нет. Ректальный осмотр без особенностей.

В плановом порядке в условиях операционной через упомянутые лапароскопические доступы выполнена лечебная лапароскопия. При осмотре выпота в брюшной полости, малом тазу нет. Отека, инфильтрации в месте резекции сальника нет. Брюшина обычной окраски, петли кишечника не изменены. Показаний для лаважа брюшной полости нет. Отмечается вздутие подвздошной кишки, связанное с частичным нарушением пассажа содержимого вследствие ее деформации шнуровидной спайкой, прикрепляющейся к куполу слепой кишки. Спайка удалена, разведены плоскостные спайки, формирующие клонгомерат петель. Проходимость восстановлена на всем протяжении подвздошной кишки. При контроле кишечное содержимое свободно поступает в подвздошную кишку. Операция закончена удалением лапароскопа, ушиванием ран наглухо. Ребенок для дальнейшего лечения переведен в отделение детской хирургии.

22-23.05.96. Состояние ребенка стабильное, почти удовлетворительное. Относительно активен. Температура тела 36,6^oC. Начато кормление. Рвоты нет. Пульс до 90 в 1 мин. АД 120/70. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационные раны без признаков воспаления. Аускультативно перистальтика удовлетворительная. Стул самостоятельный, оформлен. Дизурии нет. Произведена отмена инфузионной, антибактериальной терапии. Начат курс послеоперационной реабилитации (СВЧ на рану, массаж, ЛФК).

24.05.96. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сон, аппетит не нарушены. Температура тела 36,6^oC. Соматически без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Произведена отмена постельного режима. С аппендикулярного доступа сняты швы (на 7 сутки послеоперационного периода).

28.05.96. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,6^oC. Живот мягкий, безболезненный. Признаков воспаления в области послеоперационных ран нет. Заживление последних первичным натяжением. Ректальный осмотр без особенностей. Закончен курс лечения. Сняты швы ран после проведения лапароскопии (на 7 сутки от последней операции). Ребенок выписан домой с рекомендациями. Анализ крови при выписке: лейкоциты-5,3 THOU, эритроциты-4,51 MIL, гемоглобин-124 g/dl, тромбоциты-15,4%, СОЭ-20 мм/ч. Диагноз при выписке: Гангренозно-перфоративный аппендицит. Переаппендикулярный абсцесс-III. Разлитый гнойно-фибринозный перитонит. Амбулаторное наблюдение в течение 6 месяцев не выявило признаков спаечнои болезни.

С применением данного метода в клинике выполнено 26 операции у детей в возрасте от 6 до 14 лет. У всех детей при проведении лечебной видеолапароскопии отмечено купирование гнойного воспалительного процесса в брюшной полости на 2-3 сутки. У двух детей ликвидирована ранняя спаечная кишечная непроходимость на 5 и 6 сутки послеоперационного периода. Все дети выписаны с выздоровлением. Амбулаторное наблюдение в течение 6-12 месяцев не выявило осложнений и признаков спаечной болезни.

Изобретение относится к медицине, детской хирургии, может быть использовано для оперативного лечения перитонита у детей. Проводят первичную санационную видеолапароскопию. Используют для введения лапароскопа разрез выше пупочной ямки на 3-4 см и слева от белой линии живота на 4-5 см. Введение троакара для манипулятора и системы лаважа брюшной полости осуществляют в точках ниже пупка на 3-4 см и по направлению от белой линии живота к верхней наружной ости крыла подвздошной кости справа и слева на 4-5 см. На 2,3 и 5 сутки послеоперационного периода выполняют видеолапароскопию через указанные лапароскопические доступы. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства. 1 ил.

Способ оперативного лечения перитонита у детей, заключающийся в проведении первичной санационной видеолапароскопии и прицельной аппендэктомии, отличающийся тем, что при проведении первичной санационной видеолапароскопии введение лапароскопа осуществляют через разрез, выполненный вышепупочной ямки на 3 - 4 см и слева от белой линии живота на 4 - 5 см, введение троакара для манипулятора и системы лаважа брюшной полости осуществляют в точках, расположенных ниже пупочной ямки на 3 - 4 см и по направлению от белой линии живота к верхней наружной ости крыла подвздошной кости справа и слева на 4 - 5 см, при этом в послеоперационном периоде на 2, 3 и 5 сутки выполняют лечебную видеолапароскопию соответственно через все упомянутые лапароскопические доступы.