СПОСОБ ЛИКВИДАЦИИ ВРЕМЕННОГО СИСТЕМНО-ЛЕГОЧНОГО АНАСТОМОЗА Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии.

Распространенность врожденных пороков сердца составляет 6-8 случаев на 1000 новорожденных. Особое место среди них занимают пороки сердца с обедненным легочным кровотоком или пороки сердца "синего" типа (атрезия легочной артерии, тетрада Фалло, атрезия трехстворчатого клапана, аномалия Эбштейна и др.).

При лечении детей с такими заболеваниями приходится выполнять в качестве паллиативных операций наложение системно-легочного анастомоза для уменьшения степени гипоксемии [1, 2, 3].

В дальнейшем при выполнении радикальной или гемодинамической коррекции порока возникает необходимость ликвидации ранее созданного временного системно-легочного соустья.

Для этого используют различные методы. Так, кровоток по анастомозу по Блелоку-Тауссиг ликвидируется путем выделения подключичной артерии (протеза) из спаек, подведением под нее (него) одной или двух лигатур, которые завязывают с началом ИК. Кроме того, возможна ликвидация анастомоза по Блелоку-Тауусиг путем ушивания двухрядным швом из просвета левой легочной артерии [1, 2, 3, 4, 5].

Анастомоз по Ваттерстоуну-Кули-Эдварсу ликвидируется следующим путем: с началом ИК анастомоз пережимается зажимом, затем выполняется поперечная боковая аортотомия длиной 1,5-1,8 см, из просвета аорты накладываются П-образные швы, которые выкалываются наружу на правую боковую стенку аорты и завязываются на тефлоновых прокладках. В случаях деформации правой легочной артерии анастомоз ликвидируется закрытием заплатой из аутоперикарда или твердой мозговой оболочкой. В некоторых случаях правая легочная артерия отсекается от аорты, аорта ушивается двухрядным непрерывным швом, а в правую легочную артерию вшивается заплата [1, 2, 3, 4, 5].

Закрытие аортолегочного анастомоза Поттса-Смита-Гибсона осуществляется следующим способом: левая легочная артерия продольно вскрывается и анастомоз ушивается непрерывным швом. Разрез на легочной артерии также ушивается непрерывным швом [2, 3, 4, 5].

Необходимо отметить, что выполнение данного этапа операции осложняется выраженным спаечным процессом. Кроме того, высока вероятность ранения задней стенки анастомоза при ее обходе. Также надо сказать, что это занимает довольно продолжительное время, увеличивая в итоге продолжительность операции.

Для ликвидации временного системно-легочного анастомоза мы пользуемся следующим вариантом оперативного вмешательства.

При выполнении операции создания системно-легочного анастомоза, например по Блелоку-Тауссиг, после завершения основного этапа подключичная артерия или сосудистый протез обводится нитью, а концы нити погружаются через небольшое окно в перикарде в его полость.

Во время выполнения радикальной коррекции тетрады Фалло после стернотомии, вскрытия перикарда обнаруживают нити, оставленные на первой операции, их выделяют из спаек и берут на зажим. Далее подключается аппарат искусственного кровообращения: аортальная канюля вводится в восходящую аорту, две венозные канюли - в верхнюю и нижнюю полые вены через правое предсердие. В момент начала искусственного кровообращения при помощи нити, оставленной при выполнении паллиативной операции, лигируют подключичную артерию (протез), устраняя тем самым временный системно-легочной анастомоз, после чего выполняется основной этап операции.

При выполнении в качестве паллиативной операции анастомоза по Ваттерстоуну-Кули-Эдварсу или Поттсу-Смиту-Гибсону нитью обводится сам анастомоз и концы нити также погружаются в полость перикарда. В ходе выполнения радикальной коррекции после продольной стернотомии, перикардотомии нити отыскиваются, и также анастомоз ликвидируется с началом искусственного кровообращения путем лигирования последнего.

Данная методика применима в ходе коррекции других врожденных пороков сердца, при лечении которых в качестве паллиативных операции используется создание временного системно-легочного анастомоза.

Наиболее подходящая нить для этих целей - Этибонд 2/0 "зеленый".

Данная методика позволяет избежать ранения задней стенки анастомоза, уменьшает степень травмы во время операции, а также ускоряет поиск анастомоза и выполнение основного этапа коррекции.

В отделении кардиохирургии ДМЦ г. Казани по данной методике прооперированно 7 больных. Приводим 3 примера.

1. Больной А., 5 лет, поступил в отделение кардиохирургии ДМЦ с целью обследования и определения показаний к выполнению радикальной коррекции тетрады Фалло. При поступлении - жалобы на небольшую слабость после физической нагрузки и утомляемость.

Из анамнеза: обследован в возрасте 3-х лет, выставлен диагноз - тетрада Фалло с гипоплазией ствола и ветвей легочной артерии.

В качестве паллиативной операции наложен аортолегочный анастомоз по Ваттерстоуну-Кули-Эдварсу, который обведен нитью Этибонд 2/0, а концы нити погружены в перикард.

Объективно: состояние средней тяжести по заболеванию. Незначительное отставание в физическом развитии (масса 16 кг). Кожные покровы бледно-розового цвета. Область сердца не изменена, перкуторно границы сердца не расширены. При аускультации над всей областью сердца выслушивается грубый систолический шум с максимумом в 3-м межреберье слева от грудины. Справа от грудины в 3-м межреберье выслушивается систолодиастолический шум работы анастомоза. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

ЭКГ: синусовый ритм, чсс - 98-102 удара в минуту, признаки гипертрофии правого желудочка.

Ro-графия органов грудной клетки: легочной рисунок не изменен, границы сердца не расширены, форма сердца характерная для тетрады Фалло.

ЭХО-КС: левый желудочек 95% от нормы, ДМЖП субаортальный 10 мм, ствол легочной артерии - 12, ветви по 9 мм. Индекс Мак-Гунна - 1,8. Аорта декстрапозирована. В выходном отделе правого желудочка(ВОПЖ) определяется инфундибулярный стеноз с градиентом 69 мм рт.ст.

Зондирование полостей сердца: картина, характерная для тетрады Фалло, стеноз ВОПЖ имеет тубулярную форму.

На основании данных проведенного обследования больному показана радикальная коррекция тетрады Фалло.

Операция выполнена в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Доступ - срединная стернотомия. Вскрыт перикард. В полости перикарда - умеренный спаечный процесс. Найдены нити, оставленные во время первой операции, выделены, взяты на зажим. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) по стандартной методике. С началом искусственного кровообращения (ИК) аортолегочный анастомоз перевязан с помощью нити, оставленной ранее. Кардиоплегия. Атриотомия. Вентрикулотомия ВОПЖ. Выполнена экономная резекция инфундибулярного стеноза и его надсечение. Пластика ДМЖП заплатой из Gore-Tex размером 1,0 на 1,0 см. Пластика ВОПЖ заплатой из аутоперикарда с расширением ствола легочной артерии. Согревание. Деэмболизация. Герметизация камер сердца. Отключение ИК после восстановления стабильной гемодинамики. Ушивание раны с оставлением трубки-дренажа в переднем средостении.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Экстубирован на 2-е сутки. Инотропная поддержка - допмин в дозе 5 мкг/кг/мин 2 дня. Рана зажила первичным натяжением. Выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

2. Больная К. 3 года 6 мес поступила в отделение кардиохирургии для выполнения 2-го этапа лечения тетрады Фалло.

При поступлении жалоб на предъявляет.

Анамнез: обследована в возрасте 1,5 лет в связи возникшими приступами цианоза и одышки. Выставлен диагноз: тетрада Фалло с одышечно-цианотическими приступами, дефект межпредсердной перегородки. ПК 2а ст. Первым этапом выполнена операция Блелока-Тауссиг справа с помощью протеза Gore-Tex, который был обведен нитью Этибонд 2/0, а концы нити погружены в перикард.

Объективно: состояние тяжелое по заболеванию. Кожные покровы чистые, при беспокойстве отмечается акроцианоз. Одышечно-цианотических приступов не наблюдалось. Границы сердца расширены вправо на 1 см. Над всей областью сердца выслушивается грубый систолический шум с максимумом во 2-3 межреберье слева от грудины. Справа от грудины во 2-3 межреберье выслушивается систолодиастолический шум работы анастомоза. Печень не увеличена.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка и перегрузки правого предсердия.

Ro-графия органов грудной клетки: легочной рисунок несколько усилен. Границы сердца расширены вправо (выбухает дуга правого предсердия). Талия сердца выражена.

ЭХО-КС: признаки тетрады Фалло, ствол легочной артерии - 13 мм, ветви по 9 мм; индекс Мак-Гунна - 1,8; ДМПП - 6 мм.

Данные зондирования полостей сердца: тетрада Фалло, дефект межпредсердной перегородки, анастомоз по Блелоку-Тауссиг справа, стеноз ВОПЖ имеет мембранозный тип.

По данным проведенного обследования больной показана радикальная коррекция тетрады Фалло в условиях ИК.

Операция выполнена в условиях ИК, умеренной гипотермии, фармакохолодовой кардиоплегии. Стернотомия. Вскрыт перикард. В полости перикарда - умеренный спаечный процесс. Найдены нити, оставленные на первой операции, выделены из спаек, взяты на зажим. Подключение АИК по стандартной методике. С началом искусственного кровообращения (ИК) подключично-легочной анастомоз перевязан с помощью нити, оставленной ранее. Кардиоплегия. Атриотомия. Вентрикулотомия ВОПЖ. Экономная резекция и рассечение инфундибулярного стеноза ВОПЖ. Пластика ДМЖП заплатой из Gore-Tex обвивным швом prolen 4/0. ДМПП закрыт заплатой из аутоперикарда. Пластика ВОПЖ заплатой из аутоперикарда. Согревание. Деэмболизация. Герметизация камер сердца. Отключение АИК после восстановления стабильной гемодинамики. ЭКС-электроды на правый желудочек. Ушивание стернотомной раны с оставлением трубки-дренажа в переднем средостении.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Экстубирована на 3-и сутки. Инотропная поддержка - допмин в дозе 7.5-10 мкг/кг/мин 3 дня. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 11-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

3. Больная В., 6.5 лет, поступила в отделение кардиохирургии на второй этап лечения тетрады Фалло - радикальной коррекции. При поступлении предъявляет жалобы на незначительное отставание в физическом развитии, легкий акроцианоз при физической нагрузке.

Анамнез: больная обследована в возрасте 3-х лет, выставлен диагноз тетрада Фалло с гипоплазией ветвей легочной артерии. В качестве паллиативной операции выполнена операция Блелока-Тауссиг справа с использованием протеза Gore-Tex. Протез обведен нитью Этибонд 2/0 и концы нити погружены в полость перикарда.

Объективно: состояние тяжелое по заболеванию. Кожные покровы чистые, при выраженном беспокойстве отмечается незначительный акроцианоз. Границы сердца не расширены. Над всей областью сердца выслушивается грубый систолический шум с максимумом в 2-3 межреберье слева от грудины. Справа от грудины в 2-3 межреберье выслушивается систолодиастолический шум работы анастомоза. Печень не увеличена.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо.

Ro-графия органов грудной клетки: легочной рисунок несколько обеднен. Границы сердца не расширены. Талия сердца выражена.

ЭХО-КС: признаки тетрады Фалло, ствол легочной артерии - 14 мм, ветви по 10 мм, индекс Мак-Гунна - 1,9.

Данные зондирования полостей сердца: тетрада Фалло, анастомоз по Блелоку-Тауссиг справа, стеноз ВОПЖ имеет мембранозный тип.

По данным проведенного обследования больной показана радикальная коррекция тетрады Фалло в условиях ИК.

Операция выполнена в условиях ИК, умеренной гипотермии, фармакохолодовой кардиоплегии. Стернотомия. Вскрыт перикард. В полости перикарда - умеренный спаечный процесс. Найдены нити, оставленные на первой операции, выделены из спаек, взяты на зажим. Подключение АИК по стандартной методике. С началом искусственного кровообращения (ИК) подключично-легочной анастомоз перевязан с помощью нити, оставленной ранее. Кардиоплегия. Атриотомия. Вентрикулотомия ВОПЖ. Экономная резекция и рассечение инфундибулярного стеноза ВОПЖ. Пластика ДМЖП заплатой из Gore-Tex обвивным швом prolen 4/0. Пластика ВОПЖ заплатой из аутоперикарда. Согревание. Деэмболизация. Герметизация камер сердца. Отключение АИК после восстановления стабильной гемодинамики. ЭКС-электроды на правый желудочек. Ушивание стернотомной раны с оставлением трубки-дренажа в переднем средостении.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Экстубирована на 2-е сутки. Инотропная поддержка - допмин в дозе 7,5-10 мкг/кг/мин 3 дня. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Источники информации

1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Руководство по сердечнососудистой хирургии. M., 1989.

2. Aldo r. Castaneda et al. Cardiac surgery of the neonate and infant.

3. J.Stark. Surgery for congenital heart defects. 1994.

4. В.П. Подзолков, Л.Р. Плотникова, Т.Р. Чачаношвилли, Б.Д. Лифлянский, Н.П. Абрамушкина. Методы закрытия системно-легочных анастомозов в ходе радикальной коррекции тетрады Фалло. // Грудная хирургия, 1986 г., № 2.

5. В.Т. Селиваненко, В.И. Францев, В.А. Покидин, К.А. Меленьтьева Устранение межсистемных анастомозов при радикальной коррекции тетрады Фалло. // Советская медицина, 1988 г., № 6.

Изобретение относится к медицине, кардиохирургии. При выполнении временного системно-легочного анастомоза после завершения основного этапа операции подключичную артерию или сосудистый анастомоз обводят нитью. Концы этой нити через небольшое отверстие в перикарде погружают в полость перикарда. Во время выполнения основного этапа операции этими нитями обводят подключичную артерию или сосудистый анастомоз обводят этой нитью и лигируют подключичную артерию или протез. Способ позволяет снизить степень риска операционных и послеоперационных осложнений при выполнении коррекции врожденных пороков сердца с обедненным легочным кровотоком и уменьшить время операции на последующих ее этапах.

Способ ликвидации временного системно-легочного анастомоза при выполнении последующих этапов коррекции врожденных пороков сердца с обедненным легочным кровотоком, включающий его лигирование, отличающийся тем, что, с целью снижения степени операционного и послеоперационного риска, а также уменьшения времени, необходимого для ликвидации соустья, системно-легочный анастомоз обводят нитью после его наложения, концы нити погружают в полость перикарда и используют ее при лигировании на последующих этапах коррекции.