СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания.

При резекциях легких по поводу распространенных форм туберкулеза органов дыхания нередко возникает необходимость коррекции объема гемиторакса в сторону его уменьшения для предупреждения плевролегочных осложнений и реактивации специфического процесса (Р.К. Бош, 1967 [6]; Ю.П. Даниловский, 1971 [8]; Л.К. Богуш, 1979 [3]; И.С. Николаев с соавт., 1987 [18]; А.И. Боровинский с соавт, 1997 [4]; А.А. Андренко и соавт., 2002 [1]; Н.Г. Грищенко и соавт., 2002 [7]; А.В. Левин, А.М. Самуйленков, 2002 [16]).

Одним из видов коррекции объема плевральной полости является метод формирования нового купола плевры (Б.Т. Пушкаренко, 1971 [20]; А.Г. Петрунин, 1980 [18]; Я.Э. Кимьягаров с соавт., 1986 [11]), суть которого заключается в формировании экстраплевральной полости, заполняемой экссудатом с последующей его организацией.

Недостатком данного метода является то, что после организации экссудата эффект коллапса значительно уменьшается. С целью предотвращения данного эффекта было преложено заполнять экстраплевральное пространство различными пломбировочными материалами: коллагеновой губкой (И.С. Николаев с соавт., 1987 [17]), фибриногеном (Е.С. Кекин, 1983 [10]), аутокровью и даже парафином, люцитовыми шариками, поролоном и другими материалами. Тем не менее, упомянутые методики оказались несостоятельными в предотвращении образования остаточных плевральных полостей и эмпием плевры в послеоперационном периоде (А.В. Левин, Г.М. Кагаловский, 2000 [15]).

Одним из лучших и наиболее распространенных видов хирургической коррекции гемиторакса при резекциях легких по поводу туберкулеза органов дыхания является интраплевральная торакопластика, разработанная Л.К. Богушем [3] и А.В. Дубровским [9], которая заключается в интраплевральной резекции двух-пяти верхних ребер.

Клинический опыт показывает, что удаление I-II ребер достаточно только при экономных резекциях легких и когда оставшаяся легочная ткань эластична и содержит небольшое количество плотных на ощупь специфических очагов (Л.К. Богуш, 1979 [3]). В других же случаях необходимый корригирующий эффект достигается только при резекции 4-5 ребер. Но такой объем декостации грудной стенки вызывает значительный косметический дефект, а так же приводит к ее флотации, что утяжеляет течение послеоперационного периода и нередко сопровождается дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, способствует возникновению ателектаза легкого на стороне операции (Р.К. Бош, 1967 [6]; В.И. Кузник, 1967 [13]; В.С. Концевой 1979 [12]; Я.Э. Кимьягаров с соавт., 1986 [11]; И.С. Николаев с соавт., 1987 [17]; В.Е. Белявский, А.И. Боровинский, 1995 [2]; Ю.М. Репин и соавт., 1998 [20]). Кроме того, пока не наступит консолидация ребер, флотация переднебоковой области грудной клетки приводит к парадоксальному дыханию, особенно при кашле, что усиливает дыхательную недостаточность и приводит к застою мокроты, а в отдаленном периоде нередко наступает деколлабирование легкого, за счет чего снижается эффективность вмешательства (Р.В. Боровкова, 1978 [5]; В.Е. Белявский, А.И. Боровинский, 1995 [2]; А.В. Левин, Г.М. Кагаловский, 2000 [15]). Частично эта проблема решается применением давящей повязки или пелота, но при этом возникает другая проблема - тугое бинтование вызывает сдавление органов средостения, что отрицательно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Кроме того, повязка, сдавливая резецированное легкое и грудную стенку с обеих сторон, уменьшает его дыхательную экскурсию, способствует застою мокроты и развитию послеоперационных бронхо-легочных осложнений.

Чтобы уменьшить нежелательные моменты интраплевральной торакопластики, было предложено ребра не резецировать, а фрагментировать (А.В. Левин, 1994 [14], А.В. Левин, Г.М. Кагаловский, 2000 [15]). Суть операции заключается в том, что после удаления I ребра последующие ребра не резецируют, а пересекают по границе с грудиной, паравертебрально и по средней подмышечной линии. Преимущества данного вида торакопластики, по мнению авторов, заключаются в ее высокой селективности, использовании пластического эффекта остающихся реберных фрагментов, возможность моделирования реберной стенки во время операции с последующей быстрой ее консолидацией, уменьшение травматичности операции (А.В. Левин, Г.М. Кагаловский, 2000 [15]). Но все равно при данном типе интраплевральной торакопластики необходима фиксирующая повязка с пелотом в течение 3 недель после операции, а как говорилось выше, тугое бинтование вызывает сдавление органов средостения, что отрицательно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Кроме того, повязка, сдавливая резецированное легкое и грудную стенку с обеих сторон, уменьшает его дыхательную экскурсию, способствуя застою мокроты и развитию послеоперационных осложнений.

Задачей данного изобретения является повышение эффективности хирургического лечения больных с распространенными формами туберкулеза органов дыхания. Поставленную задачу решают за счет того, что при выполнении интраплевральной торакопластики сохраняют реберный каркас и производят его интраплевральную иммобилизацию за счет того, что I и II ребра пересекают у грудины и позвоночника, а последующие, их количество зависит от конкретной клинической ситуации, пересекают у позвоночника; пересеченные ребра в нисходящем порядке низводят вниз и с помощью лигатур фиксируют к заднему отделу нижележащего целого ребра, а из остатков апикальной и верхних отделов медиастинальной плевры формируют новый купол плевральной полости, которую затем дренируют и ушивают послойно.

Способ осуществляют следующим образом.

После выполнения резекции легкого, при необходимости коррекции объема гемиторакса I ребро пересекают у грудины и позвоночника, и по верхнему краю освобождают от мягких тканей и фиксирующего аппарата. Далее производят поднадкостнично резекцию 4-5 см переднего отрезка II ребра, а так же его пересекают у позвоночника (что позволяет создать более выраженный концентрический коллапс). Последующие ребра, их количество зависит от конкретной клинической ситуации (например, при выполнении 4-х реберной торакопластики - III и IY), пересекают только у позвоночника. Нижележащее целое ребро (в данном примере Y) выделяют у позвоночника на протяжении 4-5 см, и за него заводят лавсановые лигатуры №5-7 длинной до 50 см. Количество лигатур соответствует количеству пересеченных ребер. Затем пересеченные ребра в нисходящем порядке низводят вниз и с помощью лигатур фиксируют к заднему отделу верхнего целого ребра. Из остатков апикальной и верхних отделов медиастинальной плевры отдельными кетгутовыми швами формируют новый купол плевральной полости. Плевральную полость дренируют и ушивают послойно. Дренажи, как правило, подключают к активной аспирации и удаляют в среднем на 4-5 сутки.

Предлагаемый способ применен у 25 больных. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 5 пациентов (эмпиема плевральной полости - 1, обострение туберкулеза - 1, замедленное расправление легкого - 1, внутриплевральное кровотечение - 1, ателектаз легкого - 1), которые к моменту выписки из хирургического отделения ликвидированы у 4. Один человек с эмпиемой плевральной полости выписан с неликвидированным осложнением, так как отказался от повторной операции. Таким образом, с учетом послеоперационных осложнений, у больных достигнуты следующие непосредственные результаты лечения (при выписке из стационара):

значительное улучшение (прекращение бактериовыделения и закрытие полости распада) - 24 больных (96%);

без перемен (сохраняется бактериовыделение и не ликвидировано послеоперационное осложнение при вполне удовлетворительном состоянии) - 1 пациент (4%).

Клинический пример. Больной С., 43 лет, история болезни №1200, поступил в Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер 22.08.2000 г. по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения БК(+), первичная лекарственная устойчивость (ко всем противотуберкулезным препаратам). В течение 7 месяцев лечился 4 противотуберкулезными препаратами во фтизиатрическом отделении. В результате лечения сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез, по поводу чего предложено оперативное лечение.

Накануне операции при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в верхней доле правого легкого определялась фиброзная каверна до 4 см в диаметре. Доля уменьшена в объеме за счет пневмофиброза, в нижележащих отделах правого легкого очаги обсеменения различных размеров. В нижней доле левого легкого так же определялись очаги бронхогенного обсеменения.

Несмотря на проведенное лечение сохранялось скудное бактериовыделение. При исследовании функции внешнего дыхания выявлена вентиляционная недостаточность 3 степени. Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы.

05.04.01 года произведена операция резекция верхней доли правого легкого с одномоментной 3 реберной интраплевральной остеопластической торакопластикой. Резекция доли произведена с раздельной обработкой элементов корня легкого. В оставшейся части легкого определялись очаги обсеменения, поэтому, с целью предупреждения реактивации туберкулезного процесса в послеоперационном периоде, было решено произвести одномоментную 3 реберную интраплевральную остеопластическую торакопластику. I ребро пересечено у грудины и позвоночника, а так же по верхнему краю освобождено от мягких тканей и фиксирующего аппарата. Поднадкостнично интраплеврально резецировано 4 см переднего отрезка II ребра, и оно пересечено у позвоночника. Выделено 4 см заднего отрезка IY ребра, а III пересечено у позвоночника. За IY ребро заведено 3 лавсановые лигатуры №5. I-II-III ребра низведены вниз и при помощи лигатур фиксированы к заднему отрезку IY ребра. Из апикальной и медиастинальной плевры отдельными кетгутовыми швами создан новый плевральный купол. Плевральная полость дренирована тремя дренажами во II, Y и YII межреберьях. Послойный шов раны. Асептическая повязка.

Операционная кровопотеря 400 мл, время операции 2 часа 40 минут.

Макропрепарат: верхняя доля уменьшена в объеме за счет пневмофиброза, маловоздушна, в ней определяется фиброзная каверна до 3 см в диаметре с казеозными массами внутри, казеозные очаги вокруг.

При гистологическом исследовании препарата подтвержден фиброзно-кавернозный туберкулез.

Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи из плевральной полости удалены на 5 сутки. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

13.08.2001 года выписан на амбулаторное лечение с достижением полного клинического эффекта. Контрольное обследование через 1,5 года после операции. Обострения туберкулезного процесса нет. Самочувствие удовлетворительное. Наблюдается во 2 группе диспансерного учета. Трудоспособность восстановлена.

Т.о., предлагаемый способ (резекция легкого с интраплевральной остеопластической торакопластикой) является эффективным лечением распространенных форм туберкулеза органов дыхания. Преимущества его перед другими заключаются в полном сохранении реберного каркаса и его интраоперационной фиксации, что позволяет избежать в послеоперационном периоде флотации грудной стенки и применения давящей повязки, а также значительно уменьшить косметический дефект. Помимо этого, за счет сохранения ребер и особенно I ребра в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдается деколабирования легкого. Все эти преимущества предлагаемого нами способа позволяют расширить возможности хирургического лечения распространенных форм туберкулеза органов дыхания и повысить его эффективность.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Андренко А.А., Грищенко Н.Г., Д.В. Краснов и др. Возможности хирургического лечения больных с прогрессирующим течением туберкулеза легких и асоциальным поведением //Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Международная конференция. - Новосибирск, 2002. - С.28.

2. Белявский В.Е, Боровинский А.И. Пути расширения показаний к хирургическому лечению больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. //Пробл. туберкулеза. - 1995. - №6. - С.22-25.

3. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. М.: Медицина, 1979, 296 с.

4. Боровинский А.И., В.А. Краснов, Андренко А.А., Грищенко Н.Г. Комбинированные и поэтапные оперативные вмешательства при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких //Материалы Московской международной конференции по хирургии туберкулеза. - М., 1997. - С.30-32.

5. Боровкова Р.В. Исходы резекций легких по поводу туберкулеза с коррекцией плевральной полости и без нее в функциональном аспекте: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1978. - С.24.

6. Бош Р.К. Частичная резекция легкого с одномоментной корригирующей остеопластической торакопластикой //Пробл. туберкулеза. - 1967. - №6. - С.36-39.

7. Грищенко Н.Г., Краснов В.А., Андренко А.А. и др. Роль хирургических методов в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких //Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Международная конференция. - Новосибирск, 2002. - С.60.

8. Даниловский Ю.П. Резекция легких в сочетании с торакопластикой по поводу распространенного туберкулеза //Грудная хирургия. - 1971. - №6. - С.71-72.

9. Дубровский А.В. Сочетание частичной резекции легкого с внутригрудной торакопластикой //Труды Всесоюзного совещания хирургов и фтизиатров. - М., 1963. - С.95-97.

10. Кекин Е.С. Экстраплевральная пломбировка гемиторакса сухим фибриногеном после резекции легкого у больных туберкулезом //Пробл. туберкулеза. - 1983. - №1. - С.52-55.

11. Кимьягаров Я.Э., Кимьягаров С.Я., Солиев Х.Ш., Левиев Э.Ю. Сравнительная оценка различных видов коррекции объема плевральной полости при комбинированных резекциях легких у больных туберкулезом //Пробл. туберкулеза. - 1986. - №5. - С.43-46.

12. Концевой B.C. Резекция легких с предварительной остеопластической торакопластикой у больных распространенными и осложненными формами туберкулеза: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1979. - 29 с.

13. Кузник В.И. Операция перемещения диафрагмы вверх при туберкулезе легких //Грудная хирургия. - 1967. - №2. - С.85-90.

14. Левин А.В. Эффективность интраплевральной фрагментационной торакопластики как метода коррекции плевральной полости при хирургическом лечении туберкулеза легких: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Барнаул. 1994. – 22 с.

15. Левин А.В., Кагаловский Г.М. Щадящая коллапсохирургия. - Барнаул - 2000. - 175 с.

16. Левин А.В., Самуйленков А.М. Клиническая эффективность фрагментационной торакопластики //Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: Международная конференция. - Новосибирск, 2002. - С.108.

17. Николаев И.С., Жаднов В.З., Терентьева Т.М. Хирургическое лечение больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких //Пробл. туберкулеза. - 1987. - №6. - С.45-47.

18. Петрунин А.Г. Новый способ коррекции гемиторакса при резекциях легкого: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1980. - 23 с.

19. Пушкаренко Б.Т. Об уменьшении плевральной полости при частичных резекциях легкого //Грудная хирургия. - 1971. - №6. - С.75-77.

20. Репин Ю.М., Елькин А.В., Ряснянская Т.Б., Трофимов М.А. Хирургические факторы риска сложных полисегментарных резекций легких по поводу туберкулеза с множественной локализацией //Пробл. туберкулеза. - 1998. - №3. - С.41-45.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания. Сущность: после выполнения резекции легкого I и II ребра пересекают у грудины и позвоночника. Последующие ребра, их количество зависит от конкретной клинической ситуации, пересекают только у позвоночника, пересеченные ребра в нисходящем порядке низводят вниз и с помощью лигатур фиксируют к заднему отделу верхнего целого ребра, из остатков апикальной и верхних отделов медиастинальной плевры формируют новый купол плевральной полости, дренируют и ушивают послойно, что сохраняет реберный каркас, позволяет избежать в послеоперационном периоде флотации грудной стенки, уменьшить косметический дефект, предупредить деколабирование легкого.

Способ хирургического лечения туберкулеза органов дыхания, включающий резекцию легкого с одномоментной коррекцией объема плевральной полости при помощи интраплевральной торакопластики, отличающийся тем, что при выполнении торакопластики сохраняют реберный каркас и производят его интраплевральную иммобилизацию за счет того, что I и II ребра пересекают у грудины и позвоночника, а последующие, их количество зависит от конкретной клинической ситуации, пересекают у позвоночника, пересеченные ребра в нисходящем порядке низводят вниз и с помощью лигатур фиксируют к заднему отделу нижележащего целого ребра, а из остатков апикальной и верхних отделов медиастинальной плевры формируют новый купол плевральной полости, которую затем дренируют и ушивают послойно.