СПОСОБ ИНТРАПЛЕВРАЛЬНОЙ ОДНОМОМЕНТНОЙ С РЕЗЕКЦИЕЙ ЛЕГКОГО ТОРАКОПЛАСТИКИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии, в частности к пульмонологии, и может найти широкое применение в качестве корригирующей торакопластики для сокращения объема плевральной полости.

Известен способ этапной торакопластики, предусматривающий выполнение широкой торакотомии, верхнезадней торакопластики и мышечной пластики остаточной полости (Хирургическое лечение туберкулеза легких. Под редакцией Л.К. Богуша. - Москва: Медицина, 1979 г., с. 84-89).

На 1-м этапе выполняется дугообразный паравертебральный разрез по наружному краю длинных мышц спины, поворачиваемый кнаружи под лопаткой, до средней подмышечной линии, после чего поднадкостнично резецируют вместе с шейками заднебоковые отделы 3-4-х ребер. После удаления ребер и отслоения плевры рассекают париентальную стенку эмпиемы, иссекают весь прилежащий к ране участок плевры и оздоравливают образовавшуюся полость. Второй этап операции производят через 2-3 недели после торакотомии. Операция заключается в удалении задневерхних отделов верхних ребер. Разрез паравертебральный крючкообразный, огибающий лопатку и заканчивающийся у средней подмышечной линии. Обязательным является полное удаление 1-3-го ребер вместе с шейками до хрящей. После резекции ребер тупым путем отслаивают купол плевры от грудной клетки и боковой поверхности позвоночника, обеспечивающие полное спадение верхнего отдела плевральной полости. Операционную рану зашивают послойно с длинным трубчатым дренажом, конец которого опускают в бутыль с антисептическим раствором. Накладывают давящую повязку. Необходимость в 3-м этапе операции возникает в тех случаях, когда после 2-го этапа полной облитерации плевральной полости не наступает. Вопрос о необходимости выполнения 3-го этапа операции решается через 1,5-2 месяца после выполнения 2-го этапа. Этот этап заключается в удалении регенератов ранее резецированных ребер, иссечении утолщенной плевры, образующей стенки остаточной плевральной полости и закрытии последней межреберными мышцами и лоскутом на ножке, выкроенным из широчайшей мышцы спины и(или) большой грудной мышцы.

Как видно, при выполнении данного способа рассекаются значительные мышечные массивы и для вскрытия плевральной полости резецируются шейки 5-6 ребер, что приводит к внешней деформации грудной клетки.

Известен способ интраплевральной одномоментной с резекцией легкого торакопластики, предусматривающий после выполнения резекции основной патологии поднадкостничное удаление 1-го ребра полностью и заднебоковых отрезков 3 и 4-го ребер, (Л.К.Богуш и Г.А. Калиничев. Корригирующие операции при резекции легких. Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1979 г. с. 52-62).

Интраплевральная торакопластика начинается с удаления первого ребра и лишь после этого последовательно резецируют нижележащие ребра.

Плевра и надкостница над первым ребром рассекаются по нижней поверхности внутреннего его края. Поднадкостничное удаление нижележащих 2-го и 3-го ребер обычно особых трудностей не представляет. После сдвигания надкостницы ребро сначала пересекается у позвоночника, а затем его грудная часть.

Несмотря на явные преимущества данного способа торакопластики - наименее травматичный доступ, наилучшие условия для полного удаления 1-го ребра, последовательная декостация сверху вниз в куполе гемиторакса, позволяющая контролировать необходимую протяженность резекции ребер и моделировать грудную полость в строгом соответствии с физиологическим объемом сохраненных отделов резецированного легкого, известный способ имеет серьезный недостаток - трудность осуществления надежного гемостаза в зоне реберной декостации.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является повышение безопасности способа за счет более надежного гемостаза в зоне реберной декостации.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе интраплевральной одномоментной с резекцией легкого торакопластики, предусматривающем после выполнения резекции основной патологии поднадкостничное удаление 1-го ребра полностью и заднебоковых отрезков 2 и 3-го ребер, согласно изобретению, дополнительно перед удалением ребер от уровня 3-го межреберья до купола плевры производится отслойка плеврофасциальнонадкостничного лоскута от удаляемых ребер в экстрафасциальном и поднадкостничном слое, а после удаления ребер осуществляется подшивание ранее мобилизованного лоскута на место по всей полуокружности.

Кроме того, перед подшиванием лоскута возможно дополнительное нанесение на поверхность декостации гемостатического материала.

Выполнение перед удалением ребер отслойки плеврофасциально-надкостничного лоскута от удаляемых ребер от уровня 3-го межреберья до купола плевры именно в экстрафасциальном и поднадкостничном слое с последующим герметичным подшиванием мобилизованного ранее лоскута на место по всей полуокружности создает более благоприятные условия для обеспечения надежного гемостаза в зоне декостации. Это обеспечивается благодаря тому, что выполнение отслойки лоскута в экстрафасциальном и поднадкостничном слое позволяет создать лоскут достаточной толщины и плотности, что в свою очередь гарантирует герметичность последующего укрытия зоны декостации данным лоскутом после его подшивания на место по всей полуокружности.

Причем еще более надежный гемостаз достигается при дополнительном нанесении на поверхность декостации перед подшиванием лоскута гемостатического материала, миграция которого из зоны декостации полностью исключена за счет удерживания его данным лоскутом
Способ осуществляется следующим образом.

Осуществляется боковая торакотомия в 4-м межреберье. Легкое выделяется интраплеврально. После резекции основной патологии в целях коррекции объема гемиторакса и профилактики рецидива туберкулеза производится интраплевральная торакопластика, выполняемая в следующей последовательности.

От уровня 3-го межреберья до купола плевры экстрафасциально и поднакостнично по всей костальной поверхности в зоне предполагаемой резекции ребер отслаивается плеврофасциально-надкостничный лоскут от ребер, готовящихся к удалению. Затем удаляются 1-е ребро полностью и заднебоковые отрезки 2 и 3-го ребер.

После удаления ребер осуществляется подшивание ранее мобилизованного (ранее отслоенного) лоскута на место по всей полуокружности.

Возможно перед подшиванием лоскута нанесение на поверхность декостации гемостатического материала, после чего отслоенный лоскут герметично подшивается на место по всей полуокружности, что предупреждает интраплевральное кровотечение из зоны декостации в послеоперационном периоде.

Способ подтверждения примерами.

Пример 1. Больной У. 30 лет. Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с обсеменением легкого. При боковом доступе в 4-м межреберье выполнена верхняя лобэктомия с резекцией части шестого сегмента легкого. После выполнения резекции основной патологии произведена отслойка плеврофасциально-надкостничного лоскута от ребер, готовящихся к удалению (1, 2 и 3-го). Отслойка лоскута осуществлена от уровня 3-го межреберья до купола плевры. Затем удалено полностью 1-е ребро и заднебоковые отрезки 2 и 3-го ребра.

После удаления ребер на поверхность декостации нанесен гемостатический материал - фибринная пленка, и осуществлено герметичное подшивание ранее отслоенного (мобилизованного) лоскута на место по всей полуокружности.

Послеоперационный период протекал гладко. При обследовании через 2 года самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Пример 2. Больной Ж. 40 лет. Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого с обсеменением легкого.

Боковым доступом в 4-м межреберье выполнена верхняя лобэктомия слева с резекцией части шестого сегмента пораженного легкого.

После выполнения резекции основной патологии выполнена интраплевральная торакопластика по заявляемой методике без дополнительного нанесения на поверхность декостации гемостатического материала.

Послеоперационный период протекал гладко. При обследовании через 1 год жалоб нет. Самочувствие хорошее.

Изобретение относится к пульмонологии и может быть использовано в качестве корригирующей торакопластики для сокращения объема плевральной полости. После выполнения резекции основной патологии производится отслойка плеврофасциально-надкостничного лоскута от удаляемых ребер от уровня 3-го межреберья до купола плевры в экстрафасциальном и поднадкостничном слоях. Затем производят поднадкостничное удаление 1-го ребра полностью и заднебоковых отрезков 2-го и 3-го ребер. После удаления ребер осуществляют подшивание ранее мобилизованного лоскута на место по всей полуокружности. Способ позволяет достичь надежного гемостаза в зоне реберной декостации. 1 з.п.ф-лы.

1. Способ интраплевральной, одномоментной с резекцией легкого, торакопластики, предусматривающий после выполнения резекции основной патологии поднадкостничное удаление 1-го ребра полностью и заднебоковых отрезков 2 и 3-го ребер, отличающийся тем, что дополнительно перед удалением ребер от уровня 3-го межреберья до купола плевры производится отслойка плеврофасциальнонадкостничного лоскута от удаляемых ребер в экстрафасциальном и поднадкостничном слое, а после удаления ребер осуществляется подшивание ранее мобилизованного лоскута на место по всей полуокружности.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно перед подшиванием лоскута на поверхность декостации наносят гемостатический материал.