СПОСОБ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНОЙ ТОРАКОПЛАСТИКИ Российский патент 2025 года по МПК A61B17/24 A61B17/94 

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии.

Торакопластика - операция, заключающаяся в резекции или удалении ребер, что обеспечивает уменьшение объема грудной полости и создание благоприятных условий для функционирования легких и плевры при ряде их поражений. Существует более 20 ее модификаций и если ранее она приводила к грубой деформации грудной клетки и нарушениям осанки, то современные методики исключают столь нежелательные последствия. Торакопластика может выступать как в качестве основного метода лечения, так и в роли корригирующей операции для устранения осложнений после резекции или полного удаления легкого и других хирургических вмешательств на органах грудной полости.

Экстраплевральная торакопластика - операция, которая не подразумевает вскрытие плевральной полости. Она в основном используется для хирургического лечения кавернозного, кавернозно-фиброзного и инфильтративного туберкулеза. Положение и размер разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки зависит от локализации каверн (см. Источник: https://thorax-clinic.ru/services/torakoplastika/).

Известен способ обширной торакопластики для лечения деструктивного туберкулеза легких, предложенный в 1890 году Schaede (см. Левин А.В., Кагаловский Г.М. Щадящая коллапсохирургия. Барнаул, Издательство Алтайского государственного гос. технического университета, 2000 г., 175 с), который заключается в удалении единым блоком ребер, межреберных мышц и париетальной плевры. Недостатком способа, на наш взгляд, является высокая травматичность и резкая деформация грудной клетки, а также высокая послеоперационная летальность.

Из литературных источников известно применение малоинвазивной экстраплевральной торакопластики у пациентов с двусторонним туберкулезом легких (см. И.В. Корпусенко. Применение малоинвазивной экстраплевральной торакопластики у пациентов с двусторонним туберкулезом легких / Новости хирургии. Т. 23, №1, 2015 г., стр. 37-43). В статье автор с целью повышения эффективности хирургического лечения пациентов с двусторонними деструктивными формами туберкулеза легких на основании новых малоинвазивных способов оперативного лечения с использованием видеоторакоскопической поддержки. В торакальном отделении Днепропетровского областного коммунального клинического лечебно-профилактического объединения «Фтизиатрия», в период с 2008 по 2013 годы оперировано 66 пациентов с двусторонним туберкулезом легких. Пациенты были разделены на 2 группы: основная (34 пациента) - была выполнена видеоассистированная экстраплевральная лечебная торакопластика с пломбировкой коллагеном; сравнения (32 пациента) - была выполнена классическая экстраплевральная торакопластика по Зауербруху-Богушу. По мнению автора, использование видеоассистированной экстраплевральной лечебной торакопластики с пломбировкой коллагеном позволяет отказаться от травматичного доступа, в связи с тем, что визуализация операционного поля осуществляется видеоторакоскопом. Фиксация верхушки легкого и плотная пломбировка подлопаточного пространства коллагеном обеспечивает селективный коллапс каверны в пределах резецированных ребер и предотвращает реэкспансию верхушки легкого. При использовании видеоассистированной экстраплевральной лечебной торакопластики в значительно меньшей степени нарушается биомеханика дыхания. Однако, значительно повышаются риски инфицирования области операции ввиду применения коллагеновой пломбировки, учитывая специфику туберкулезного процесса и отсутствие местного введения антибиотиков. Кроме того, торакопластические операции, даже видеоассистированные и щадящие для пациента, характеризуются выраженным болевым синдромом, с которым получается более эффективно бороться, используя местное введение растворов анестетиков.

Так же, известна 5-реберная остеопластическая торакопластика (см. Боровинский А.И. и др. Остеопластическая торакопластика в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких. Пробл. туберкулеза, 1984, № 6), заключающаяся в паравертебральном доступе, экстраплевральном пересечении V, IV, III и II ребер у позвоночника и поднадкостничной резекции их соответственно 7 см, 5 см, 3 см и 1 см, пересечении первого ребра у позвоночника, выполнением экстраплеврального пневмолиза до корня легкого с дальнейшей плевропневмопексией к VI ребру, последующим низведением I, II, III, IV, V ребер и фиксацией к VI ребру (при пересечении I-II ребер у грудины из дополнительного парастернального доступа).

Недостатками оперативного пособия являются:

- косметический дефект (углубление над- и подключичной ямок на стороне операции);

- значительная травматизация вследствие низведения и фиксации ребер.

Из патентных источников известны следующие способы: 1) «Способ видеоассистированной экстраплевральной лечебной торакопластики» (см. патент на изобретение RU 2413469 С1, опубл. 10.03.2011, Бюл. №7), в котором под комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов в положении больного на животе выполняют разрез длиной 10 см паравертебрально, параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка III грудного позвонка, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, часть трапециевидной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой ромбовидной мышцы, частично рассеченные мышцы и лопатку отслаивают от наружной поверхности ребер в проекции последующей декостации и отводят в стороны и кнаружи широкими крючками, создавая полость между большими скелетными мышцами и реберным каркасом для хирургических манипуляций, в эту полость через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны устанавливают торакопорт, вводят видеоторакоскоп и дальнейшие манипуляции выполняют под его контролем, после этого расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей спину, открывая доступ к задним отрезкам ребер, выполняют декостацию пяти-шести ребер, начиная с III ребра, для чего электроножом рассекают надкостницу по его наружной поверхности, респатером ребро полностью очищают от надкостницы и межреберных мышц, не вскрывая плевральную полость, рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку третьего грудного позвонка, костными кусачками перекусывают шейку III ребра вместе с поперечным отростком III грудного позвонка, после чего ребро перекусывают кусачками до хрящевой части и удаляют, аналогичным образом удаляют II и I ребра кпереди до хрящевой части, IV ребро - до передне-подмышечной линии, V ребро - до среднеподмышечной и VI ребро - до задне-подмышечной линии, затем производят выделение верхушки легкого в экстраплевральном слое для создания ей большей подвижности, после чего производят закрытую кавернопластику: стенку больших каверн в легком инвагинируют сборивающими швами за ткани межреберий без прокола легочной ткани, последним этапом в экстраплевральную полость вводят пломбировочный материал, в качестве которого используют структурированный 2%-ный гелеобразный коллаген, или гемостатическую губку, или гипертонический раствор антибиотиков, через отдельный прокол выше операционного доступа в экстраплевральную полость устанавливают микроирригатор, рану ушивают, в послеоперационном периоде в течение 2-2,5 месяцев вплоть до формирования хрящевых регенератов ребер через микроирригатор ежедневно вводят раствор антибиотиков или гелеобразного коллагена для создания дополнительного коллапса.

Способ является высокоэффективным, достаточно малотравматичным для пациента, однако начало разреза от уровня остистого отростка III грудного позвонка осложняет последующий доступ к I ребру. Также использование кусачек для перекусывания I ребра у хрящевой части может быть рискованной манипуляцией, в связи с наличием подключичных сосудов в проекции I ребра, а также риском оставления т.н. «шипа» в случаях, когда ширина I ребра у хрящевой части превышает условно стандартную, и, как результат, необходимостью накладывать кусачки повторно.

2) «Способ корригирующей экстраплевральной костно-мышечной торакопластики» (см. патент на изобретение RU 2480164 С1, опубл. 27.04.2013, Бюл. № 12). Сущность способа заключается в выполнении паравертебрального доступа с пересечением ромбовидных мышц у места прикрепления к позвонкам, поднадкостничной резекции III, IV ребер от позвоночника до средней подмышечной линии, экстраплевральном пневмолизе от купола до корня легкого. При этом плевру над остаточной полостью гофрируют с помощью кисетного шва с плевропневмопексией к заднему отделу VI ребра. Проводят мобилизацию большой и малой ромбовидных мышц. Формируют мышечные лоскуты определенных размеров, которые далее перемещают через межреберный дефект. Мышечными лоскутами полностью заполняют ранее сформированную экстраплевральную полость, фиксируют. По мнению авторов способа, использование данного изобретения позволяет минимизировать травматичность операции, наиболее полно заполнить сформированную после пневмолиза экстраплевральную полость, исключить послеоперационный косметический дефект грудной клетки, что немаловажно у пациентов детского и молодого возраста, а также у женщин. Однако, в значительной степени меняется исходная мышечная конфигурация в проекции операции, соответственно нарушаются функции ромбовидных мышц, поддерживающих лопатку и существенно повышаются риски возникновения у пациента миофасциального синдрома.

Техническим результатом нашего изобретения является разработка способа видеоассистированной экстраплевральной торакопластики, позволяющего снизить травматизм экстраплевральной торакопластики, безопасно выделить и резецировать первое ребро, улучшить качество жизни больных.

Технический результат достигается тем, что в положении пациента на животе осуществляют разрез длиной 5 см по паравертебральной линии между VII шейным и I грудным позвонком, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, трапециевидную мышцу и большую ромбовидную мышцы, затем рассеченные мышцы и лопатку отводят от наружной поверхности ребер в проекции последующей декостации и отводят в стороны, создавая полость между мышцами и реберным каркасом для манипуляций, в эту полость через основной разрез вводят видеоторакоскоп и дальнейшие манипуляции выполняют под его контролем, после этого расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей позвоночник, открывая доступ к задним отрезкам ребер, выполняют декостация пяти ребер, начиная с III ребра, для чего электрокоагулятором рассекают надкостницу по его наружной поверхности, распатором ребро очищают от надкостницы и межреберных мышц, не вскрывая плевральную полость, рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку третьего грудного позвонка, кусачками по Листону перекусывают шейку III ребра вместе с поперечным отростком III грудного позвонка, после чего ребро перекусывают до хрящевой части и удаляют, аналогичным образом удаляют II ребро кпереди до хрящевой части, IV ребро - до передне-подмышечной линии, V ребро - до средне-подмышечной линии, под контролем видеоторакоскопа перекусывают I ребро у шейки, за уровнем предполагаемого расположения звездчатого ганглия, затем электрокоагулятором рассекают ткани над txiberculum m. scaleni anterioris, служащего местом прикрепления передней лестничной мышцы, отсепаровывают распатором ткани в проекции подключичных сосудов, которые затем отводят кпереди, исключая возможность их травматизации, рассекают оставшиеся связки, фиксирующие I ребро, после чего зафиксировав I ребро костодержателем, выполняют ротационные движения, отделяющие кость на уровне хрящевой части, в образованную экстраплевральную полость вводят раствор антибиотика и обезболивающего препарата, через отдельный прокол на 2 см выше операционного доступа в экстраплевральную полость устанавливают микроирригатор, рану послойно ушивают, в послеоперационном периоде в течение 1,5 месяцев до формирования хрящевых регенератов ребер через микроирригатор ежедневно продолжают введение раствора вышеназванных препаратов.

Новизной способа является достижение значительно большего косметического эффекта (так как доступ меньше в 2 раза), соответственно наблюдается менее выраженная деформация у пациента в будущем в связи с сохранением большего числа мышечных волокон, меньшая травматизация, и, как результат, кровопотеря, а также частота послеоперационных осложнений. Более того, предлагаемый нами способ позволяет безопасно выделить и удалить первое ребро полностью, нет риска оставления «шипа» как при использовании кусачек по Люэру.

В доступных источниках информации данный способ видеоассистированной экстраплевральной торакопластики авторами не обнаружен. Способ видеоассистированной экстраплевральной торакопластики не описан ранее в литературе, характеризуется оптимальной визуализацией и безопасностью для пациента.

Для лучшего понимания способа приводим фигуры.

Фиг. 1. Использование видеоторакоскопа через основной разрез для улучшения визуализации I ребра.

Фиг. 2. Выделение I ребра под контролем видеоторакоскопа.

Фиг. 3. Удаление I ребра ротационным движением после пересечения связок.

Фиг. 4. Ложе I ребра. Костная часть отсутствует полностью.

Фиг. 5. Длина послеоперационного шва 4 см.

Способ выполняется следующим образом.

Положение пациента на животе. Разрез длиной 4-5 см выполняется по паравертебральной линии между VII шейным и I грудным позвонком. Это позволяет добиться высокого косметического эффекта, кроме того упрощает доступ к первому ребру. Послойно рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, часть трапециевидной мышцы и большой ромбовидной мышцы. Частично рассеченные мышцы и лопатка отслаиваются от наружной поверхности ребер в проекции последующей декостации и отводятся в стороны, создавая полость между большими скелетными мышцами и реберным каркасом для манипуляций. В эту полость через основной разрез вводят видеоторакоскоп и дальнейшие манипуляции выполняют под его контролем. После этого расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей позвоночник, открывая доступ к задним отрезкам ребер. Выполняется декостация пяти ребер, начиная с III ребра, для чего электрокоагулятором рассекается надкостница по его наружной поверхности, распатором ребро полностью очищается от надкостницы и межреберных мышц. Не вскрывая плевральную полость, рассекаются сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку третьего грудного позвонка. Кусачками по Листону перекусывается шейка III ребра вместе с поперечным отростком III грудного позвонка. После чего ребро перекусывается до хрящевой части и удаляется. Аналогичным образом удаляется II ребро кпереди до хрящевой части, IV ребро - до передне-подмышечной линии, V ребро - до средне-подмышечной линии. Под контролем видеоторакоскопа перекусывается I ребро у шейки, за уровнем предполагаемого расположения звездчатого ганглия для профилактики возможных послеоперационных осложнений. Электрокоагулятором рассекаются ткани над tuberculum m. scaleni anterioris, служащего местом прикрепления передней лестничной мышцы. Аккуратными манипуляциями распатором отсепаровываются ткани в проекции подключичных сосудов, которые затем отводятся кпереди, исключая возможность их травматизации. Рассекаются оставшиеся связки, фиксирующие I ребро. После чего зафиксировав I ребро костодержателем, выполняются ротационные движения, отделяющие кость на уровне хрящевой части. В образованную экстраплевральную полость вводится смесь антибиотиков и обезболивающих препаратов, через отдельный прокол на 2 см выше операционного доступа в экстраплевральную полость устанавливают микроирригатор, рану ушивают. В послеоперационном периоде в течение 1,5 месяцев вплоть до формирования хрящевых регенератов ребер через микроирригатор ежедневно продолжается введение вышеназванной смеси для создания дополнительного коллапса. Рана послойно ушивается.

Использование данного изобретения позволяет создать достаточный коллапс легочной ткани при минимальном травматизме и объеме декостации, достичь высокого косметического эффекта, свести до минимума число послеоперационных осложнений.

Ключевая проблема экстраплевральной торакопластики, возможно фатальная, это выделение первого ребра в связи с наличием крупных сосудов и малым доступом, усложняющим экстренную конверсию. Качество торакопластики, усиление коллапса напрямую связано с объемом выделения I ребра. Предлагаемый нами способ позволяет безопасно выделить и удалить первое ребро полностью, нет риска оставления шипа как при использовании кусачек по Люэру.

Приводим клинический пример применения способа.

Пациент Н., 1983 г. р., поступил в туберкулезное легочно-хирургическое отделение ГБУ РО «ОКЦФП» 28.02.2024 г. с диагнозом: ВИЧ-инфекция 4Б стадия, фаза мед. ремиссии на фоне АРВТ. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. Состояние после экстраплевральной корригирующей торакопластики слева, КББ Б1-3 слева (28.09.2023 г.) 1ГДН МБТ (+) преШЛУ (R Н Е Km Am Lfx Mfx Pas).

У пациента наблюдался выраженный двусторонний легочный процесс, в мокроте определены микобактерии, устойчивые к 8 препаратам - ПреШЛУ (R Н Е Km Am Lfx Mfx Pas). Резекционная хирургия противопоказана ввиду распространенности процесса и низких дыхательных показателей.

28.09.2023 с левой стороны выполнена классическая видеоассистированная торакопластическая операция, дополнительно установлен бронхоблокатор в Б1-3 слева. Выполнена попытка параллельно установить бронхоблокатор в правый верхнедолевой бронх, но ввиду туберкулеза бронха и, как следствие, деформированного просвета бронха, это было невозможно. Поэтому пациенту было рекомендовано этапное хирургическое лечение, торакопластическая операция с правой стороны.

29.02.2024 выполнена малоинвазивная видеоссистированная экстраплевральная торакопластика по предлагаемой нами методике.

В положении пациента на животе осуществлен разрез длиной 5 см по паравертебральной линии между 7 шейным и 1 грудным позвонком, послойно рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, часть трапециевидной мышцы и большой ромбовидной мышцы, затем частично рассеченные мышцы и лопатку отслоены от наружной поверхности ребер в проекции последующей декостации и отведены в стороны, создавая полость между большими скелетными мышцами и реберным каркасом для манипуляций.

В эту полость через основной разрез введен видеоторакоскоп и дальнейшие манипуляции выполнены под его контролем (см. Фиг. 1).

После этого расслоены волокна мышцы, выпрямляющей позвоночник, открывая доступ к задним отрезкам ребер, выполнена декостация пяти ребер, начиная с III ребра, для чего электрокоагулятором рассечена надкостница по его наружной поверхности, распатором ребро полностью очищено от надкостницы и межреберных мышц, не вскрывая плевральную полость, рассечены сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку третьего грудного позвонка, кусачками по Листону перекушена шейка III ребра вместе с поперечным отростком III грудного позвонка, после чего ребро перекусано до хрящевой части и удалено.

Аналогичным образом удалено II ребро кпереди до хрящевой части, IV ребро - до передне-подмышечной линии, V ребро - до средне-подмышечной линии. Под контролем видеоторакоскопа перекусано I ребро у шейки, за уровнем предполагаемого расположения звездчатого ганглия, затем электрокоагулятором рассечены ткани над tuberculum m. scaleni anterioris, служащего местом прикрепления передней лестничной мышцы, отсепарованы распатором ткани в проекции подключичных сосудов, которые затем отведены кпереди, исключая возможность их травматизации (см. Фиг. 2). Рассечены оставшиеся связки, фиксирующие I ребро, после чего зафиксировав I ребро костодержателем, выполнены ротационные движения, отделяющие кость на уровне хрящевой части (см. Фиг. 3-4).

В образованную экстраплевральную полость введена смесь антибиотиков и обезболивающих препаратов.

Через отдельный прокол на 2 см выше операционного доступа в экстраплевральную полость установлен микроирригатор. Рана послойно ушита (см. Фиг. 5).

В послеоперационном периоде в течение 1,5 месяцев вплоть до формирования хрящевых регенератов ребер через микроирригатор ежедневно продолжалось введение вышеназванной смеси для создания дополнительного коллапса.

Послеоперационных осложнений не было. Выписан из отделения 18.03.2024 для продолжения лечения в отделении для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией и продолжения введения смеси через микроирригатор. Отмечено прекращение бактериовыделения, на обзорной рентгенограмме 22.04.2024 г. отмечена положительная динамика.

Метод применялся для лечения 20 пациентов на базе ГБУ РО «ОКЦФП».

Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что при проведении видеоассистированной экстраплевральной торакопластики удается безопасно выделить и удалить первое ребро, достичь высокого лечебного эффекта с максимально возможным косметическим эффектом, что ускоряет реабилитацию пациентов при торакопластических операциях, улучшает качество жизни больного.

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии. В положении пациента на животе осуществляют разрез длиной 5 см по паравертебральной линии между VII шейным и I грудным позвонком. Послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, трапециевидную мышцу и большую ромбовидную мышцу. Затем рассеченные мышцы и лопатку отводят от наружной поверхности ребер в проекции последующей декостации и отводят в стороны, создавая полость между мышцами и реберным каркасом для манипуляций. В эту полость через основной разрез вводят видеоторакоскоп и дальнейшие манипуляции выполняют под его контролем. После этого расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей позвоночник, открывая доступ к задним отрезкам ребер. Выполняют декостацию пяти ребер, начиная с III ребра, для чего электрокоагулятором рассекают надкостницу по его наружной поверхности. Распатором ребро очищают от надкостницы и межреберных мышц, не вскрывая плевральную полость. Рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку третьего грудного позвонка. Кусачками по Листону перекусывают шейку III ребра вместе с поперечным отростком III грудного позвонка. После этого ребро перекусывают до хрящевой части и удаляют. Аналогичным образом удаляют II ребро кпереди до хрящевой части, IV ребро - до передне-подмышечной линии, V ребро - до средне-подмышечной линии. Под контролем видеоторакоскопа перекусывают I ребро у шейки за уровнем предполагаемого расположения звездчатого ганглия. Затем электрокоагулятором рассекают ткани над tuberculum m. scaleni anterioris, служащим местом прикрепления передней лестничной мышцы. Отсепаровывают распатором ткани в проекции подключичных сосудов, которые затем отводят кпереди, исключая возможность их травматизации. Рассекают оставшиеся связки, фиксирующие I ребро. Затем, зафиксировав I ребро костодержателем, выполняют ротационные движения, отделяющие кость на уровне хрящевой части. В образованную экстраплевральную полость вводят растворы антибиотика и обезболивающего препарата. Через отдельный прокол на 2 см выше операционного доступа в экстраплевральную полость устанавливают микроирригатор. Рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде в течение 1,5 месяцев до формирования хрящевых регенератов ребер через микроирригатор ежедневно продолжают введение растворов вышеназванных препаратов. Способ позволяет снизить травматичность видеоассистированной экстраплевральной торакопластики, безопасно выделить и удалить первое ребро, достичь высокого лечебного эффекта с максимально возможным косметическим эффектом, ускорить реабилитацию и улучшить качество жизни пациентов. 5 ил., 1 пр.

Способ видеоассистированной экстраплевральной торакопластики, заключающийся в том, что в положении пациента на животе осуществляют разрез длиной 5 см по паравертебральной линии между VII шейным и I грудным позвонком, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, трапециевидную мышцу и большую ромбовидную мышцу, затем рассеченные мышцы и лопатку отводят от наружной поверхности ребер в проекции последующей декостации и отводят в стороны, создавая полость между мышцами и реберным каркасом для манипуляций, в эту полость через основной разрез вводят видеоторакоскоп и дальнейшие манипуляции выполняют под его контролем, после этого расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей позвоночник, открывая доступ к задним отрезкам ребер, выполняют декостацию пяти ребер, начиная с III ребра, для чего электрокоагулятором рассекают надкостницу по его наружной поверхности, распатором ребро очищают от надкостницы и межреберных мышц, не вскрывая плевральную полость, рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку третьего грудного позвонка, кусачками по Листону перекусывают шейку III ребра вместе с поперечным отростком III грудного позвонка, после чего ребро перекусывают до хрящевой части и удаляют, аналогичным образом удаляют II ребро кпереди до хрящевой части, IV ребро - до передне-подмышечной линии, V ребро - до средне-подмышечной линии, под контролем видеоторакоскопа перекусывают I ребро у шейки за уровнем предполагаемого расположения звездчатого ганглия, затем электрокоагулятором рассекают ткани над tuberculum m. scaleni anterioris, служащим местом прикрепления передней лестничной мышцы, отсепаровывают распатором ткани в проекции подключичных сосудов, которые затем отводят кпереди, исключая возможность их травматизации, рассекают оставшиеся связки, фиксирующие I ребро, после чего, зафиксировав I ребро костодержателем, выполняют ротационные движения, отделяющие кость на уровне хрящевой части, в образованную экстраплевральную полость вводят растворы антибиотика и обезболивающего препарата, через отдельный прокол на 2 см выше операционного доступа в экстраплевральную полость устанавливают микроирригатор, рану послойно ушивают, в послеоперационном периоде в течение 1,5 месяцев до формирования хрящевых регенератов ребер через микроирригатор ежедневно продолжают введение растворов вышеназванных препаратов.