СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО УДАЛЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА ИЗ СУПРАХОРИОИДАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА, ПОПАВШЕГО ТУДА ПРИ ВВЕДЕНИИ МАСЛА В ВИТРЕАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ НА ЭТАПЕ ЗАМЕНЫ ИМ ПЕРФТОРОРГАНИЧЕСКОГО СОЕДИНЕНИЯ Российский патент 2004 года по МПК A61F9/07 A61P41/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении отслойки сетчатки (ОС) с применением тампонирующих веществ при возникшем интраоперационном осложнении - попадании силиконового масла в супрахориоидальное пространство.

Одним из современных методов лечения патологии сетчатки, в частности отслойки, является метод тампонады витреальной полости силиконовым маслом (СМ). Инъекция масла в витреальную полость выполняется после проведения стандартной 3-портовой витрэктомии с использованием жидкого перфторорганического соединения (ПФОС), мобилизации и адаптации сетчатки к подлежащим оболочкам и проведения эндолазерной коагуляции сетчатки вокруг ретинальных дефектов. Инъекция масла осуществляется в конце операции путем замещения жидкого ПФОС с последующим оставлением масла в полости глаза.

Одним из осложнений при обмене ПФОС на силиконовое масло является попадание последнего в супрахориоидальное пространство. Причиной возникновения данного осложнения является неполное проникновение выходного отверстия инъекционной канюли, подающей силиконовое масло, в витреальную полость, что может происходить при смещении канюли от первоначального положения при различного рода манипуляциях (например, при перешивании канюли). Возникновению данного осложнения способствуют гипотония глазного яблока, наличие передней пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), а также утолщение сосудистой оболочки вследствие воспалительных процессов (например, увеита), кровоизлияний или травмы.

Устранение данного осложнения во время операции весьма затруднительно, особенно при использовании СМ с высокой степенью вязкости. В качестве прототипа взят способ интраоперационного удаления силиконового масла из супрахориоидального пространства, попавшего туда во время обмена ПФОС на СМ, путем создания повышенного давления в витреальной полости ирригационной жидкостью, подаваемой в витреальную полость под давлением. В результате под напором жидкости происходит пассивное вытекание масла из супрахориоидального пространства наружу (Gallemore R.P., McCuen B.W. Silicone oil in vitreoretinal surgery// In: Ryan S.J., ed. Retina. St. Louis, МО: Mosby, 2001. - P.2206). Роль ирригационной жидкости выполняет сбалансированный солевой раствор, широко применяемый в витреоретинальной хирургии.

Основные этапы способа-прототипа.

Во время выполнения витреоретинальной операции на этапе обмена жидкого ПФОС на силиконовое масло происходит попадание масла в супрахориоидальное пространство. Обмен сразу прекращается, а инъекционная канюля извлекается из склерального разреза. Затем склеральный разрез, через который осуществлялось введение силиконового масла, удлиняется с 1,4 до 3 мм. Следующим этапом один из двух других склеральных разрезов герметизируется склеральным гвоздем, а через оставшийся третий разрез осуществляется введение ирригационной жидкости, причем жидкость вводится в полость глаза под давлением 80 мм рт.ст. и более. Таким образом, в полости глаза создается повышенное давление и силиконовое масло через разрез, используемый до этого для его введения, начинает вытекать из супрахориоидального пространства наружу. Одновременно через тот же разрез масло вытекает и из витреальной полости. В результате на сетчатку перестает действовать тампонирующая сила масла, и сетчатка вновь отслаивается. По окончании удаления масла выполняется обратный обмен ирригационной жидкости на ПФОС, снова достигается адаптация сетчатки к подлежащим оболочкам и начинается повторный обмен ПФОС на масло. Операция продолжается.

Недостатки метода:

1. Ирригационная жидкость не оказывает достаточного прижимающего воздействия на сосудистую оболочку, поэтому полное удаление силиконового масла из супрахориоидального пространства невозможно.

2. Слабое прижимающее воздействие ирригационной жидкости может быть частично усилено поднятием внутриглазного давления более 80 мм рт.ст., однако этот прием может привести к травматизации волокон диска зрительного нерва (ДЗН) и тканей глаза.

3. Для более полного и быстрого удаления СМ из супрахориоидального пространства требуется значительное увеличение склерального разреза: до 3,0 мм (из нашего опыта), что дополнительно травмирует ткани глаза.

4. Прижимающая сила ирригационной жидкости супрахориоидального пространства недостаточна еще и потому, что, обладая высокой текучестью, ирригационная жидкость устремляется по пути наименьшего сопротивления, а именно, к склеральному разрезу и далее наружу из полости глаза, не создавая необходимого давления на отслоенную хориоидею.

5. Ток ирригационной жидкости через склеральный разрез препятствует дренированию масла из супрахориоидального пространства, в результате масло блокируется в "карманах" около разреза.

6. Введение ирригационной жидкости с целью создания давления в витреальной полости нарушает адаптацию сетчатки к подлежащим оболочкам и вновь приводит к возникновению отслойки сетчатки, ранее адаптированной с помощью ПФОС и масла, что требует повторных действий по ее адаптации.

7. Низкая скорость дренирования, т.к. технология малоэффективна.

8. Остатки масла в супрахориоидальном пространстве в послеоперационном периоде приводят к развитию осложнений, среди которых отслойка сосудистой оболочки, эмульгация СМ, нарушение процессов тканевого обмена, увеит и другие.

Задача изобретения - разработать более эффективный, надежный и атравматичный способ.

Технический результат - снижение операционных и послеоперационных осложнений, сокращение времени операции.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе интраоперационного удаления силиконового масла из супрахориоидального пространства, попавшего туда при введении масла в витреальную полость на этапе замены им перфторорганического соединения (ПФОС), состоящем в том, что после прекращения подачи масла через склеральный разрез и выведения из разреза канюли, в полости стекловидного тела создают повышенное давление путем введения через другой склеральный разрез жидкого вещества и закрытия третьего склерального разреза, в результате силиконовое масло самотеком выходит из супрахориоидального пространства наружу через ближайший разрез, который предварительно удлинняют, а во время выхода масла его дополнительно приоткрывают инструментом, в качестве жидкого вещества используют ПФОС, которым поэтапно замещают силиконовое масло в полости стекловидного тела, причем каждый раз порция вводимого ПФОС, подаваемого к диску зрительного нерва, больше порции выводимого масла на 0,1 мл, а после полного обмена масла на ПФОС осуществляют 2-5 дополнительных порционных подачи ПФОС до полного удаления масла из супрахориоидального пространства.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- в качестве жидкого вещества, с помощью которого создают давление в полости СТ, используют ПФОС;

- ПФОС поэтапно замещают силиконовое масло, расположенное в полости СТ, причем каждый раз порция вводимого ПФОС больше порции выводимого масла на 0,1 мл;

- ПФОС, при замещении масла в полости СТ, подают к диску зрительного нерва;

- после полного обмена масла на ПФОС осуществляют 2-5 дополнительных порционных подачи ПФОС в полость СТ до полного удаления масла из супрахориоидального пространства.

Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Предлагаемый способ позволяет во время операции устранить возникшее осложнение - попадание масла между сосудистой оболочкой и склерой при его введении в полость СТ и продолжить операцию. Удалить силиконовое масло из супрахориоидального пространства атравматично и в полном объеме позволяет создание давления в полости СТ с помощью перфторорганического соединения, которым поэтапно замещают все силиконовое масло, находящееся на момент возникшего осложнения в полости СТ. Поэтапная замена масла на ПФОС позволяет вести этот этап операции атравматично, контролируемо и с воздействием на сетчатку тампонирующей силой одного порядка (имеется в виду тампонирующая сила ПФОС и силиконового масла), т.е. без перепадов давления в полости СТ, что не нарушает адаптации сетчатки, которую удалось уложить до возникшего осложнения традиционно с помощью ПФОС. Важно и место подачи ПФОС: перфторорганическое соединение подают (с помощью канюли) к диску зрительного нерва, т.е. ПФОС подают в среду ПФОС. Это позволяет, контролируя процесс визуально при эндовитреальном освещении, вести замену масла без перепадов давления в полости СТ и атравматично для сетчатки. Также важен объем вводимого ПФОС и выводимого силиконового масла. Объем вводимого ПФОС должен быть на 0,1 мл больше, чем объем порции выводимого масла. Это условие позволяет создавать в полости СТ допустимое повышенное давление, которое не сказывается отрицательно на структурах глаза, в частности, на зрительном нерве, но в то же время позволяет ускорять процесс выведения масла из полости СТ через склеральный разрез в зоне отслойки сосудистой оболочки и из супрахориоидального пространства, а также это давление гарантирует хирургу адаптированность сетчатки к сосудистой оболочке во время всей процедуры удаления масла из супрахориоидального пространства. К моменту, когда масло из полости СТ полностью замещено ПФОС, как показывает практика, в супрахориоидальном пространстве еще присутствуют остатки масла. Для его окончательного удаления требуется от 2 до 5 дополнительных порционных подач ПФОС в полость СТ, заполненную к этому моменту полностью ПФОС. На этом заключительном этапе есть возможность убрать эндовитреальный осветитель из третьего склерального разреза (при работе в передних отделах стекловидной полости достаточно освещения от микроскопа) и герметизировать разрез. В результате герметизации одного склерального разреза и подачи дополнительной порции ПФОС через второй склеральный разрез в полости глаза возникает повышенное давление, под воздействием которого остатки масла покидают супрахориоидальную полость через третий склеральный разрез. Для полного удаления масла из под хориоидеи необходимо сделать от 2 до 5 дополнительных подач ПФОС (зависит от объема затекания масла), при этом необходимо инструментом приоткрывать разрез, помогая маслу активнее покидать супрахориоидальное пространство.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Традиционно выполняются этапы витрэктомии с тампонадой витреальной полости жидким ПФОС и заменой его на силиконовое масло. Замещая ПФОС на силиконовое масло, обнаруживают затекание масла между склерой и хориоидеей, т.е. в супрахориоидальное пространство. Подачу масла прекращают, канюлю извлекают из разреза, а сам разрез, через который осуществлялось введение масла, удлиняется с 1,4 до 2,5 мм. После этого через один из двух других склеральных разрезов выполняется аспирация силиконового масла из витреальной полости в объеме 0,5 мл. Затем аспирационная канюля извлекается, и через этот же разрез в витреальную полость вводится канюля на шприце с перфторорганическим соединением, а через третий склеральный разрез вводится эндоосветитель. Под визуальным контролем канюля подводится к диску зрительного нерва и в витреальную полость вводится 0,6 мл жидкого ПФОС. И далее поэтапно производится полное замещение масла на жидкое ПФОС (выводится 0,5 мл масла и вводится 0,6 мл жидкого ПФОС), при этом часть масла самотеком, под действием давления, выходит через разрез, где возникла отслойка сосудистой оболочки, а также частично опорожняется супрахориоидальное пространство. После заполнения витреальной полости жидким ПФОС склеральный разрез, через который вводили эндоосветитель, герметизируется склеральным гвоздем, а чрез разрез, через который вели порционный обмен масла на ПФОС, вводится канюля на шприце для инъекции дополнительного объема перфторорганического соединения. Одновременно с этим в супрахориоидальное пространство через разрез, где произошла отслойка сосудистой оболочки, вводится микрохирургический шпатель. Затем в витреальную полость осуществляются дополнительные порционные подачи ПФОС в количестве 0,1 мл, а при помощи шпателя выполняется расширение склерального разреза. В результате под действием повышенного внутриглазного давления и тампонирующей силы ПФОС через расширенный разрез склеры силиконовое масло вытекает из супрахориоидального пространства наружу, а порционные подачи ПФОС повторяются до полного устранения масла из-под хориоидеи. Для этого требуется от 2 до 5 дополнительных подач ПФОС.

После полного дренирования масла из супрахориоидального пространства к склеральному разрезу в нижнем наружном секторе вновь подшивается инъекционная канюля системы подачи силиконового масла, затем осуществляется тщательный осмотр конца канюли для исключения неполного проникновения ее выходного отверстия через все оболочки глаза. Из склерального разреза в верхнем наружном секторе извлекается склеральный гвоздь, вводится эндоосветитель и традиционным способом производится повторный обмен ПФОС на силиконовое масло. После завершения обмена разрезы герметизируются. Операция завершается.

Преимущества предлагаемого способа:

1. Обеспечивается полное удаление масла из супрахориоидального пространства.

2. Высокая тампонирующая сила ПФОС обеспечивает дренирование супрахориоидального пространства без значительного повышения внутриглазного давления, поэтому не происходит повреждения волокон диска зрительного нерва и тканей глаза.

3. Для облегчения дренирования масла разрез склеры увеличивается на меньшую длину (2,5 мм против 3,0 мм), что также уменьшает травматизацию тканей глаза.

4. Жидкие ПФОС обладают меньшей текучестью, чем ирригационная жидкость, поэтому его тампонирующая сила в зоне дренирования масла ослабевает в меньшей степени, чем у ирригационной жидкости, т.е. выше ее КПД.

5. Исключается отслоение сетчатки во время удаления масла, так как оно одновременно замещается на ПФОС и не нарушается адаптация сетчатки.

6. Более высокая скорость дренирования супрахориоидального пространства, т.к. способ более эффективный.

7. В послеоперационном периоде исключаются осложнения, связанные с нахождением масла в супрахориоидальном пространстве.

Пример. Пациенту Д. 42 лет в сентябре 2002 г. на правом глазу с остротой зрения pr.certa выполнялась операция по поводу тотальной отслойки сетчатки, осложненной проникающим рубцом склеры и передней пролиферативной витреоретинопатией. Витрэктомия прошла успешно, сетчатку расправили при помощи ПФОС и закрепили с помощью эндолазерной коагуляции. На этапе обмена ПФОС на силиконовое масло произошло попадание масла в супрахориоидальное пространство, что проявилось высоким выстоянием сосудистой оболочки в витреальную полость в месте инъекции масла и погружением кончика инъекционной канюли в ткань хориоидеи.

Было принято решение о прекращении подачи масла в витреальную полость и его удалении по заявляемому способу. Разрез, через который осуществлялось введение масла, был увеличен с 1,4 до 2,5 мм. Силиконовое масло было полностью поэтапно замещено на жидкое ПФОС, при этом масло во время обмена удалялось из витреальной полости в объеме 0,5 мл, а ПФОС вводилось в витреальную полость в объеме 0,6 мл. После заполнения витреальной полости жидким ПФОС производились дополнительные порционные инъекции ПФОС по 0,1 мл с одновременным расширением склерального разреза, через который произошло попадание масла в супрахориоидальное пространство, при помощи микрохирургического шпателя. Под действием повышенного внутриглазного давления и тампонирующей силы ПФОС через расширенный разрез склеры силиконовое масло вытекло из супрахориоидального пространства наружу полностью после 4 дополнительных подач ПФОС. Следующим этапом был произведен повторный обмен ПФОС на силиконовое масло. Операция была успешно завершена полным прилеганием сетчатки и хориоидеи к подлежащим оболочкам, масло в супрахориоидальном пространстве не наблюдалось.

Пациент выписан на 3-е сутки после операции: острота зрения - 0,05 с коррекцией, ВГД - 21 мм рт. ст., сетчатка прилегала.

Через 3 месяца было выполнено удаление силиконового масла из витреальной полости традиционным способом: острота зрения - 0,05; ВГД - 20 мм рт. ст., оптические среды прозрачны, сетчатка прилегала.

В Екатеринбургском Центре заявляемый способ применялся у 4 пациентов (попадание масла в супрахориоидальное пространство является редким интраоперационным осложнением). Во всех случаях в послеоперационном периоде отмечалось полное прилегание сетчатки и отсутствие масла в супрахориоидальном пространстве, что подтверждалось офтальмоскопическим и ультразвуковым исследованием.

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для интраоперационного удаления силиконового масла из супрахориоидального пространства. Поэтапно замещают силиконовое масло в полости стекловидного тела жидким ПФОС. Вводимая каждый раз порция ПФОС на 0,1 мл больше количества выводимого масла. Подача ПФОС осуществляют к диску зрительного нерва. После полной замены силиконового масла на ПФОС производят 2-5 дополнительных порционных подач ПФОС до полного удаления масла из супрахориоидального пространства. Способ позволяет обеспечить полное удаление масла из супрахориоидального пространства, дренировать супрахориоидальное пространство без значительного повышения ВГД, уменьшить травматизацию глаза, исключить возникновение отслойки сетчатки.

Способ интраоперационного удаления силиконового масла из супрахориоидального пространства, попавшего туда при введении масла в витреальную полость на этапе замены им перфторорганического соединения (ПФОС), состоящий в том, что после прекращения подачи масла через склеральный разрез и выведения из разреза канюли, в полости стекловидного тела создают повышенное давление путем введения через другой склеральный разрез жидкого вещества и закрытия третьего склерального разреза, в результате, силиконовое масло самотеком выходит из супрахориоидального пространства наружу через ближайший разрез, который предварительно удлиняют, а во время выхода масла дополнительно приоткрывают инструментом, отличающийся тем, что в качестве жидкого вещества используют ПФОС, которым поэтапно замещают силиконовое масло в полости стекловидного тела, причем каждый раз порция вводимого ПФОС, подаваемого к диску зрительного нерва, больше порции выводимого масла на 0,1 мл, а после полного обмена масла на ПФОС осуществляют 2-5 дополнительных порционных подач ПФОС до полного удаления масла из супрахориоидального пространства.