СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ВО II-III ТРИМЕСТРАХ Российский патент 2004 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет применение для прогнозирования исходов беременности у первородящих.

В России на фоне ухудшающейся демографической ситуации проблема невынашивания беременности становится весьма актуальной. Частота самопроизвольного выкидыша составляет 27,8% (Н.В. Башмакова, 2002), причем половина всех случаев приходится на срок до 12 недель. По статистике Министерства Здравоохранения РФ в 2001 году преждевременными родами (на сроке после 28 недель) завершилось 4,1% беременностей. Несмотря на значительные усилия акушеров-гинекологов службы в решении данной проблемы, разработку дорогостоящего оборудования, частота невынашивания беременности остается стабильной и в течение многих лет составляет 15-20% от всех желанных беременностей (В.М. Сидельникова 2001).

В связи с этим особое значение приобретает современная диагностика угрожающих состояний беременности и выявление беременных высокого риска для включения их в программу наблюдения. Разработка для каждой беременной индивидуального плана ведения беременности, предусматривающего ультразвуковое и гормональное исследование, кардиотокографию, гравидограммы, тест двигательной активности плода и т.д., а также выбор адекватной тактики ведения родов позволяет снизить число преждевременных родов в 1,5 раза и уменьшить перинатальную смертность на 30% (О.Т. Фролова, 1994).

В настоящее время кроме упомянутых выше методов обследования беременных группы риска предложен способ прогнозирования угрозы прерывания беременности в ранние сроки путем определения в периферической крови концентрации фактора угнетающего миграцию лейкоцитов до и после однократной иммунизации донорскими лейкоцитами (патент РФ №2014598, 1994). Недостатки метода: сложность, невозможность динамического наблюдения.

Известен способ диагностики угрозы прерывания беременности, при котором проводят синхронную регистрацию сократительной активности симметричных участков правой и левой половин матки и при наличии двусторонних маточных контракций диагностируют угрожающее состояние беременности (патент РФ №2021754, 1994). Недостатки метода: длительность.

Известен способ диагностики невынашивания беременности, включающий стимуляцию беременной подкожным введением суспензии донорских лимфоцитов (патент РФ №2033608, 1995). Недостатки методики: длительность и инвазивность.

Известен способ диагностики угрозы прерывания беременности путем определения содержания периферических Т-лимфоцитов до и после инкубации с АМГФ, и при снижении экспрессии FcR на поверхности Т-лимфоцитов на 12 и более % по отношению к исходному уровню оценивают состояние иммунной системы как патологическое и угрожающее развитием угрозы невынашивания (патент РФ №2077727, 1997). Недостатки метода: трудоемкость, неспецифичность.

Известен способ ранней диагностики невынашивания беременности, сущность которого заключается в следующем: в пробе периферической венозной крови беременной женщины определяют относительное содержание нейтрофилов, имеющих на своей поверхности структуры, реагирующие с трофобластическим α₁-гликопротеидом, и при их уровне выше или равном 29% диагностируют угрозу невынашивания беременности у женщин, не имеющих клинической картины данной патологии (патент РФ №2077729, 1997). Недостатки: трудоемкость, неспецифичность.

Известен метод диагностики угрозы прерывания беременности посредством определения в плазме крови содержания фибрин-мономерных комплексов. По их величине прогнозируют прерывание беременности в I, II, III триместрах (патент РФ №2123698, 1998). Недостатки методики: неспецифичность.

Известен способ прогнозирования угрожающего прерывания беременности путем метода Кирлиана, когда производят фотографирование концевых фаланг пальцев как при положительной, так и при отрицательной полярности импульсного электрического поля, затем сравнивают толщину короны в секторе матки на каждой руке в отдельности и, если толщина короны неодинакова при перемене полярности хотя бы на одной руке, диагностируют угрожающее прерывание беременности (патент РФ №2154406, 2000 г). Недостатки методики: данный метод не нашел широкого применения в виду экзотичности и отсутствия сертифицированной аппаратуры, разрешенной к применению Минздравом.

Известен способ рефлекторной диагностики угрозы прерывания беременности путем воздействия на точки акупунктуры, при этом измеряют электрокожное сопротивление в акупунктурных точках парных меридианов, расположенных у основания ногтей на пальцах рук и ног, и высчитывают среднее значение электрокожного сопротивления для правой и левой рук и ног отдельно, при значении среднего электрокожного сопротивления рук, большем среднего значения электрокожного сопротивления ног в 4 раза, диагностируют угрозу прерывания беременности (патент РФ №98121111, 2000). Недостатком данного метода является экзотичность и отсутствие сертифицированной аппаратуры, разрешенной к применению Минздравом.

Известен способ прогноза невынашивания беременности путем регистрации ЭКГ и выделения высокочастотных и низкочастотных компонентов спектра кардиоритма. Интегральный показатель вагосимпатического баланса определяет риск невынашивания беременности (патент РФ №2164079, 2001). Недостатки методики: длительность.

Прототипом выбрана методика прогноза угрожающего прерывания беременности во II-III триместре путем доплерометрического измерения СДО в левой маточной артерии, градиента СДО между левой маточной артерией и артерии пуповины и СДО в артерии пуповины и по их снижению прогнозируют угрожающее прерывание беременности (патент РФ №2152170, 2000). Недостатки методики: трудоемкость и длительность. Указанные недостатки устраняются в предлагаемом изобретении.

Задача изобретения - повышение информативности способа и снижение трудоемкости. Поставленная задача разрешается тем, что у первобеременных во II-III триместре путем проведения УЗ-исследования предварительно определяют сторону расположения плаценты, затем осуществляют доплерометрическое исследование кровотока в бедренных венах с использованием проксимальной компрессионной пробы и при установлении недостаточности клапанов бедренных вен в обеих конечностях у беременных с левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты прогнозируют угрожающие преждевременные роды.

Известно, что гемодинамические процессы в фетоплацентарном бассейне неразрывно связаны с гемодинамикой "систем окружения", в частности малого таза и нижних конечностей. Во многом это обусловлено анатомо-функциональной особенностью вен тазового сплетения, как и вен нижних конечностей, подверженных гемодинамическим, воспалительным и гуморальным влияниям, но широкие связки, поддерживающие их и обеспечивающие их полное раскрытие, могут оказать и обратное действие, вызывая варикозное расширение вен.

В настоящее время в диагностике этой патологии эхография заняла лидирующую позицию (Н.В. Рымашевский и соавт, 1999). Она позволяет точно определить локализацию варикозного расширения вен (ВРВ), оценить степень выраженности процесса и контролировать эффективность консервативной терапии. УЗ-метод неинвазивный и позволяет определить не только наличие или отсутствие венозного рефлюкса и оценить интактность вен, но и с достоверностью 98% определить анатомические особенности строения клапанного аппарата и всей венозной системы в целом.

Анализ научно-медицинской и патентной литературы позволил установить, что изучению недостаточности клапанов бедренных вен при беременности посвящены лишь единичные исследования, имеющие к тому же ряд недостатков, таких как отсутствие данных об исходах беременности, использование нестандартных фильтров, несоблюдение стандартных условий проведения доплерометрии кровотока в акушерстве.

Проведенные нами исследования позволили установить особенности кровотока в бедренных венах и закономерности его изменения в течение II, III триместров как осложненной, так и неосложненной беременности.

Адекватность венозного кровообращения в малом тазу и нижних конечностях является немаловажным условием оптимального кровоснабжения матки, а значит, для нормального течения беременности и развития плаценты. В течение 40 недель гестации венозное русло маточно-плацентарного бассейна и вены нижних конечностей претерпевают существенную перестройку. Функция венозных сосудов в значительной мере обеспечивается клапанным аппаратом, играющим важную роль в обеспечении венозного кровотока. Венозные клапаны являются основным препятствием распространению гидростатического давления в дистальном направлении. Клапаны в венах обнаруживаются на венулярном и поственулярном уровнях, что свидетельствует о сложности механизма передвижения крови уже в начальном отделе венозной системы. Нарастающая во времени регургитация венозной крови по бедренной вене при наличии фоновых предрасполагающих факторов (нарушение соединительно-тканных структур в стенке вены и неполноценность клапанного аппарата), а также производящих факторов (физиологические состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного и внутрисосудистого давления), обуславливающих первичную слабость венозной стенки, приводит к застою крови, перерастягиванию (дилатации) венозной стенки и формирования их варикозного расширения. В начале беременности артериальный приток увеличивается и клапаны, которые были дефектными, но в стадии компенсации, могут в дальнейшем привести к симптомам хронической венозной недостаточности, т.к. происходит ослабление гладкой мускулатуры венозной стенки и клапанов. Учитывая, что “расцвет” маточно-плацентарной гемодинамики приходится на II и начало III триместра, то именно в этот период наиболее лучше видны изменения в сосудах нижних конечностей. При первой беременности в матке образуются билатеральные анастомозы, которые включаются в работу, при этом (используется резервная, контрлатеральная маточная артерия), когда кровоснабжение фето-плацентарного комплекса оказывается недостаточным.

Исследования отечественных (Кузьмин А.В., 1994) и зарубежных (Tan S.L et al., 1996) авторов свидетельствуют о том, что не только созревание фолликула и овуляция являются латерализованным процессом, но указанная асимметрия сохраняется при транспорте, нидации оплодотворенной яйцеклетки и, следовательно, расположении плаценты. Морфологическое преобладание правой маточной артерии над левой в условиях автономности кровоснабжения каждой половины матки позволило высказать предположение, что условия для развития плода предпочтительны в правой половине, где интенсивность кровоснабжения выше по сравнению с левой, а также латеральное расположение и функционирование плаценты сопровождается асимметрией гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне (В.И. Орлов и соав., 1989). В связи с этим были исследованы взаимосвязи маточно-плацентарного и фетального кровотока с венозным кровотоком в нижних конечностях с учетом плацентарной латерализации.

Работами В.И. Орлова, Т.И. Боташевой (1999) было показано, что левый гемодинамический контур является управляющим и всевозможные “повреждения” или несостоятельность левого контура приводят к более выраженным негативным последствиям для плода по сравнению с правым, что подтверждается и результатами нашей работы.

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения

Предварительно у первобеременной известным УЗ методом определяют сторону расположения плаценты, после чего проводят исследование кровотока в бедренных венах. Ультразвуковое обследование проводят в горизонтальном положении беременной на спине. На поверхность кожи обследуемого участка наносят специальный звукопроводящий гель. Исследование проводят с использованием аппарата ультразвуковой диагностики SONOACE-4800 с доплеровским блоком фирма “Медисон”, Корея, регистрационный №93/68 (конвексный датчик 3,5 МГц); фильтр 100 Гц. Исследование максимальной скорости кровотока в общей бедренной артерии проводят, устанавливая датчик на 1 см дистальнее пупартовой связки при продольном сканировании. Интактная бедренная вена при продольном и поперечном сканировании располагается под одноименной артерией. После исследования максимальной скорости кровотока в бедренных венах проводят проксимальную компрессионную пробу, которая заключается в верификации ретроградного тока крови по бедренной вене. Производят мануальную компрессию сегмента конечности выше ультразвукового датчика. При этом повышается внутривенозное давление и в случае недостаточности клапанов стимулируется ретроградный поток крови. Если устанавливают недостаточность клапана правой и левой бедренных вен, у беременных с левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты, то прогнозируют угрожающие прерывание беременности. Для подтверждения диагноза можно использовать дополнительные исследования: УЗС, КТГ, МГГ, клиническое обследование.

Приводим клинические примеры, подтверждающие работоспособность способа:

Пример 1.

История болезни №35055. Обследование 27.08.02. Беременная Г-ва Л.Л., 22 года. Беременность 33-34 недели, первобеременная. Во время биометрии и фетометрии плода определена зона плацентации - амбилатеральная.

При проведении проксимальной компрессионной пробы установлена недостаточность клапанов бедренных вен в обеих конечностях.

Ds: Угроза преждевременных родов (УПР).

При проведении дополнительных методик был также подтвержден диагноз УПР, а именно: зарегистрированы двусторонние маточные контракции на механогистерограмме (частота - 12 за 10 мин, период 25 секунд, амплитуда 2 УЕ). При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена, размягчена, наружный зев приоткрыт, пропускает кончик мизинца, выделения мажущиеся, тело матки в тонусе. При УЗИ - по передней и задней стенкам матки лоцируются участки локального сокращения миометрия.

Проведение соответствующей терапии позволило купировать явление УПР.

Роды произошли в срок, доношенным ребенком, женского пола, весом 3500 г, длиной 50 см.

Пример 2.

История болезни №29553. Обследование 23.07.02. Беременная А-ва. С.В., 27 лет. Беременность 22-23 недели, первобеременная. Во время биометрии и фетометрии плода определена зона плацентации - левосторонная.

При проведении проксимальной компрессионной пробы установлена недостаточность клапанов бедренных вен в обеих конечностях.

Ds: Угроза преждевременных родов.

При проведении дополнительных методик был также подтвержден диагноз УПР, а именно: зарегистрированы двусторонние маточные контракции на механогистерограмме (частота - 15 за 10 мин, период 25 секунд, амплитуда соответственно 1,5 УЕ). При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена, размягчена, наружный зев приоткрыт, пропускает кончик мизинца. При УЗИ - по передней и задней стенкам матки лоцируются участки локального сокращения миометрия.

Несмотря на проведенную соответствующую терапию, произошли преждевременные роды в сроке 25-26 недель и гибель плода.

Заявленным нами методом было обследовано 84 первобеременные. Обнаружено, что недостаточность клапанов бедренных вен (НКБВ) регистрировалась в 56% случаев: из них у 19% беременных в левой конечности, в 32% в правой, в обеих - у 49% женщин. В зависимости от срока беременности НКБВ регистрировалось в 83,3% случаев во II триместре, и в 64,5% - в III триместре, УПР диагностировались у 92% беременных с левосторонней и амбилатеральной плацентацией, у которых НКБВ выявлялась в обеих конечностей. При этом у беременных с левосторонним расположением плаценты изменения в обеих конечностях составили 45%, в правой 20%, в левой 35%. У беременных с амбилатеральным расположением плаценты НКБВ в обеих конечностях составила 55%, в правой 35%, в левой 10%.

Т.е. результаты наших исследований позволяют выделить одним из факторов риска УПР во II-III триместре проявление недостаточности клапанов бедренных вен обеих конечностей, что также свидетельствует об участии нервных регуляторных механизмов, влияющих на сосудистый тонус при беременности, а также подтверждают значение материнских процессов в морфофункциональной системе мать-плацента-плод, в значительной мере имеющих онтогенетическую природу и модулируемых материализацией плаценты.

Разработанный нами метод соответствует всем требованиям, предъявляемым к скрининговым методикам:

- быть недорогостоящим и простым,

- быть безопасным,

- иметь высокую диагностическую и прогностическую эффективность.

Метод основан на использовании стандартных УЗ-приборов и не требует технической модификации, не имеет противопоказаний.

Доплеровское исследование в бедренных венах должно стать обязательной составной частью комплексного обследования беременных высокого риска по перинатальной патологии. Сегодня в России уже имеется достаточное количество приборов для осуществления скрининговой программы в акушерстве.

Заявленный способ может использоваться как в стационаре, так и на поликлиническом приеме у беременных в II, III триместрах и позволяет высокодостоверно прогнозировать УПР на доклинических этапах.

Благодаря информативности данный метод может использоваться в перинатальной диагностике при проведении скрининговых исследований, что позволяет своевременно прогнозировать УПР.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования угрожающих преждевременных родов во II-III триместре у первобеременных женщин. Предварительно определяют сторону расположения плаценты. Затем осуществляют доплерометрическое исследование кровотока в бедренных венах с использованием проксимальной компрессионной пробы. При установлении недостаточности клапанов бедренных вен в обеих конечностях у беременных с левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты прогнозируют угрожающие преждевременные роды. Способ позволяет повысить эффективность прогнозирования угрожающих преждевременных родов во II-III триместре у первобеременных женщин.

Способ прогнозирования угрожающих преждевременных родов во II-III триместрах путем проведения УЗ-исследования, отличающийся тем, что у первобеременных женщин предварительно определяют сторону расположения плаценты, затем осуществляют доплерометрическое исследование кровотока в бедренных венах с использованием проксимальной компрессионной пробы и при установлении недостаточности клапанов бедренных вен в обеих конечностях у беременных с левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты прогнозируют угрожающие преждевременные роды.