СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УГРОЖАЮЩЕГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Российский патент 2000 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет применение для прогнозирования течения беременности.

Невынашивание беременности является чрезвычайно актуальной проблемой современного акушерства, поскольку наблюдается с частотой от 10 до 30% и не имеет тенденцию к снижению. Именно на невынашивание беременности приходится 50% случаев мертворождений, 60-70% ранней неонатальной и детской смертности (О.Т. Фролова и др. 1994).

В связи с этим особое значение приобретают современная диагностика угрожающих состояний беременности и выявление беременных высокого риска для включения их в программу наблюдения. Разработка для каждой беременной индивидуального плана ведения беременности, предусматривающего ультразвуковое и гормональное исследования, кардиотокографию, гравидограммы, тест двигательной активности плода и т.д., а также выбор адекватной тактики ведения родов позволяют снизить число преждевременных родов в 1,5 раза и уменьшить перинатальную смертность на 30% (О.Т.Фролова, 1994),
Диагностика угрожающего состояния беременности на доклинической стадии приобретает, таким образом, первостепенное значение.

В настоящее время, кроме упомянутых выше методов обследования беременных группы риска, предложен способ определения в сыворотке крови содержания фосфатидименозита (ФИ) - одной из наиболее активных фракций фосфолипидов. Высокое содержание ФИ по сравнению с нормой указывает на большой риск прерывания беременности, а низкое - на возможность позднего гестоза (К.А.Курышева и др. /Акуш. и гинек.// 1994, N 2, с.17-19).

Недостатком метода является его специфичность для беременных с ожирением I - III степени.

Известен способ прогнозирования угрозы беременности путем определения концентрации фактора угнетающего миграцию лейкоцитов периферической крови до и после однократной иммунизации лейкоцитами (патент РФ N 2014598, ОБ N 11, 1994).

Недостатком данного метода являются его сложность и отсутствие возможности наблюдения в динамике.

Этот маркер также используется для прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем (патент РФ N 2033607, ОБ N 11, 1995).

Известен способ прогнозирования исхода беременности у женщин с первичным невынашиванием, включающий стимуляцию беременной женщины подкожным введением суспензии донорскик лимфицитов (патент РФ N 2033608, ОБ N11, 1995). Недостатками метода являются длительность и инвазивность.

В последние годы большое внимание уделяется изучению гемодинамических процессов в функциональной системе "мать-плацента-плод" (ФСМПП), поскольку их состоятельность во многом определяет нормальное течение беременности, рост и развитие плода. Нарушение маточно-плацентарной и фето-плацентарной гемодинамики по мнению большинства авторов играют важную роль в патогенезе фетоплацентарной недостаточности, являющейся одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности.

До недавнего времени изучение маточно-плацентарного кровообращения (МПК) осуществлялось непрямыми методами, которые не обеспечивают получение достоверной информации. Применение реографии при изучении одних и тех же сосудистых зон разными авторами дает противоречивые результаты (Gress F.C. //Obstet. and Gynec. - 1977.-Vol.30, -p. 595 - 596). Для изучения МПК методом динамической сцинтиграфии плаценты используют гамма-камеру "FLOV" с диаметром кристалла 39 см, сопряженную с вычислительной системой "Гамма-11". В качестве фармпрепарата применяли альбумин человеческой сыворотки (TСК-2), меченый 99 мТс. Выводимая активность составляла 25 МБК, при этом эквивалентная доза облучения у матери и плода равнялись 0,135 мЗв. (А.И. Волобуев и др.//Акуш. и гинек. - 1985. N 1, -с. 38-42).

Недостатком методов электромагнитной флоуметрии и радиоизотопной сцинтиграфии плаценты является то, что они инвазивны и не обеспечивают репрезентативной оценки физиологических состояний плода, их использование в широкой клинической практике существенно ограничено. Перечисленных недостатков лишен метод ультразвуковой диагностики, получивший в настоящее время наибольшее практическое значение для доклинической диагностики состояния беременности и оценки ФСМПП в целом.

Неинвазивность и безвредность этого метода, его высокая информативность и относительная несложносгь способствовали тому, что УЗИ стало одним из ведущих методов в акушерстве и перинатологии (А.Н. Стрижаков, Л.С. Храмова. //Педиатрия. -1994, -N 4,- с.4-10).

Описан способ прогнозирования течения и исходов беременности при привычном невынашивании на основе определения ультразвуковых показателей развития эмбриона и плодного яйца (Т.В. Ходарева, А.М. Стыгар. //Акуш. и гинек. -1989, - N 12, -с.64-65).

Недостатком данного способа является его работоспособность только на ранних сроках беременности (до 13 недель).

Неинвазивное исследование кровотока в маточных артериях, в магистральных сосудах плода и пуповины базируется на эффекте Доплера, который заключается в изменении параметров ультразвуковых импульсов при отражении от движущейся крови. Разница между частотой испускаемого и отраженного сигналов называется доплеровским частотным сдвигом, который прямо пропорционален скорости движения крови.

Особенностью анализа кривых скоростей кровотока (КСК) при беременности является то, что в настоящее время для их оценки используются 18 различных характеристик. Наиболее популярными считаются индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систоло-диастолическое отношение (СДО) (M.B. Медведев. //УЗД в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1994. -N 3,-с. 136-142).

Группой авторов (А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев и др., 1991) предложена следующая классификация нарушений кровотока ФСМПП:
I а степень - изолированные нарушения кровотока в одной или обеих маточных артериях (существенным является изменение показателей СДО преимущественно за счет конечной диастолической скорости),
I б степень - изолированные нарушения в артерии пуповины,
II степень - нарушения отмечаются как в маточных артериях, так и в артерии пуповины,
Ill степень - критические показатели плодово-плацентарного кровотока (ретроградный или эпизоды "нулевого" кровотока в фазу диастолы).

Нормативы показателей кровотока представлены в таблице.

Это позволило прийти к заключению о необходимости комплексной динамической оценки течения беременности и выработать патогенетически обоснованную тактику ведения беременности и родов. Так, при I степени гемодинамических нарушений комплексное обследование необходимо осуществлять с интервалом 5-7 дней, при II - в 2 дня и при III - ежедневно. При I-II степени гемодинамичеcких нарушений возможно пролонгирование беременности до доношенного срока, родоразрешение осуществляют преимущественно через естественные родовые пути под кардиомониторным наблюдением, при III степени - терапия безуспешна и единственно правильным является досрочное родоразрешение. Пролонгирование беременности при данной патологии возможно при отсутствии признаков выраженной гипоксии плода по данным кардиотокографического исследования. Родоразрешение при критическом состоянии плода после 32 нед беременности следует производить путем операции кесарева сечения, до 32 нед метод родоразрешения определяют индивидуально (А.Н. Стрижаков, Л.С. Храмова. //Педиатрия. - 1994, - N 4,- с.4-9).

Описано применение доплерометрии в оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока с 20 нед беременности для выделения группы риска по возникновению гестоза и ВЗРП (M.B. Медведев. //УЗД в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1994. -N 4, -с.119-120).

Недостатком указанного метода являются техническая сложность выполнения и отсутствие данных по диагностике угрожающих состояний беременности.

Прототипом изобретения выбран способ оценки состояния беременности во II триместре (M.B. Медведев, Г.А. Григорян. //Акуш. гинекол.- 1989. - N1, - с. 17-21).

Сущность способа заключается в том, что проводят исследование доплеровских кривых скоростей кровотока в грудном отделе нисходящей аорты плода и артерии пуповины. Обязательным является проведение исследования в период двигательного покоя и апноэ плода.

Выявление патологических кривых скоростей кровотока в аорте и артерии пуповины (повышение показателей сосудистой резистентности) свидетельствует об угрожающем прерывании беременности, даже при отсутствии клинических признаков.

Недостатками способа являются, во-первых, отсутствие четких критериев для диагностики угрожающего состояния беременности (хотя для неосложненной беременности такие критерии приводятся); во-вторых, техническая сложность получения качественных кривых скоростей кровотока в аорте плода, что значительно снижает точность и информативность способа.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом изобретении. Задача изобретения - повышение точности способа и его информативности.

Поставленная задача решается тем, что путем доплерометрии измеряют показатели систоло-диастолического отношения в артерии пуповины и левой маточной артерии и, если систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины 2,80 и ниже, а градиент систоло-диастолического отношения между артерией пуповины и левой маточной артерией 1,00 и меньше, прогнозируют угрожающее прерывание беременности.

Анализ научно-медицинской и патентной литературы позволил установить, что изучению кровотока плода во II триместре беременности посвящены лишь единичные исследования, имеющие к тому же ряд недостатков, заключающихся в отсутствии данных об исходах беременности, использовании нестандартных фильтров, несоблюдении стандартных условий проведения доплерометрии кровотока в акушерстве.

Проведенные нами исследования позволили установить особенности кровотока в артерии пуповины и маточных артериях и закономерности их изменения во II триместре как осложненной, так и неосложненной беременности.

Особенностью артерии пуповины, отличающей ее от других сосудов плода, является то, что единственным периферическим руслом для нее служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты, в связи с чем состояние кровотока в артерии пуповины представляет собой наиболее информативный показатель сосудистого сопротивления плацентарного микроваскуляторного русла. При качественном анализе спектра кровотока в артерии пуповины выявлено, что во II и III триместрах неосложненной беременности происходит постепенное снижение систоло-диастолического отношения (см.таблицу).

Это обусловлено повышением диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о снижении периферического сосудистого сопротивления. В то же время, выявлено, что снижение систоло-диастолического отношения артерии пуповины во lI триместре беременности ниже 2,80 приводило к досрочному прерыванию беременности либо самопроизвольному позднему выкидышу, что позволило использовать определение критического порога СДО артерии пуповины как информативный показатель определения угрожающего состояния беременности.

Отличительной чертой кривых скоростей кровотока в маточной артерии является наличие высокого диастолического компонента, что характерно для сосудистых систем с низким сопротивлением. Также установлено, что во II-III триместрах неосложненной беременности происходит постепенное увеличение диастолической скорости кровотока в маточной артерии, в связи с чем отмечается снижение систоло-диастолического отношения в этом сосуде. Эти изменения отражают процессы формирования маточно-плацентарного кровообращения.

Правосторонние расположения плаценты отмечаются в 68% случаев. По данным Т. Л. Боташевой, Т.А. Заманской (1995) показатели СДО в норме ниже в правой маточной артерии (на стороне расположения плаценты). Правый маточный сосуд, по данным этих же авторов, более реактивный, а показатели кровотока в нем подвержены выраженным динамическим изменениям. Поэтому для сравнения с показателем СДО артерии пуповины информативнее использовать СДО более регидного левого маточного сосуда.

Наиболее ранним признаком нарушения кровообращения в системе "мать-плацента-плод" является снижение диастолического компонента кровотока в левой маточной артерии и соответственное повышение систоло-диастолического отношения, что позволяет делать вывод о развитии патологического процесса и неблагоприятном течении беременности. Своевременное выявление подобных нарушений дает возможность рационально решать вопросы акушерской тактики.

Использование градиента между систоло-диастолическим отношением артерии пуповины и левой маточной артерии позволяет значительно повысить прогностическую точность способа и сделать долговременный и высокодостоверный (p<0,05) прогноз о вероятности развития угрожающего прерывания беременности, даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

Подробное писание способа и примеры его конкретного выполнения.

Перед началом исследования беременной рекомендуют выпить 600-800 мл жидкости или воздержаться от мочеиспускания в течение нескольких часов. Ультразвуковое обследование проводят в горизонтальном положении беременной на спине. На поверхность кожи обследуемого участка наносится специальный звукопроводящий гель. Исследование проводят с использованием ультразвукового аппарата "Sonoace-4800" фирмы Medison Со. Ltd. (Корея), фильтр 100 Гц.

Исследования кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществляют при продольном сканировании в области боковых стенок матки. Вначале визуализируют бифуркацию общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружные ветки, затем датчик смещают медиально к боковым стенкам матки до визуализации левой маточной артерии с одновременной регистрацией типичного для сосудистой сети с низкой резистентноcтью спектра кривых кровотока в виде двухфазной кривой с низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями кровотока. Определение систоло-диастолического отношения выполняется в автоматическом режиме при визуализации на мониторе аппарата.

Кровоток в артерии пуповины исследуют в ее средней части на достаточном отдалении от места ее вхождения как в плаценту, так и в брюшную полость плода.

Если показатель систоло-диастолического отношения в артерии пуповины в 16-28 недель 2,80 и ниже, а градиент между систоло-диастолическим отношением артерии пуповины и левой маточной артерией 1,00 и меньше, прогнозируют угрожающее прерывание беременности. Для подтверждения диагноза можно использовать дополнительные исследования: УЗС, КТГ, МГГ, клиническое обследование. Установлено, что при отсутствии нарушения плодово-маточного кровотока показатели кардиотокографии, как правило, свидетельствуют об отсутствии хронического страдания плода и угрожающего состояния беременности.

Приводим клинические примеры, подтверждающие работоспособность способа.

Пример 1.

История болезни N 543. Обследование 15.12.97 г.

Беременная Вельшова С.И., 24 года.

20 недель беременности, первобеременная.

Показатели СДО артерии пуповины - 1,96.

СДО левой маточной артерии - 1,49.

Градиент СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины составляет 0,47 (менее 1). См. фиг. 1 а и б.

Ds. Угроза прерывания беременности. Зарегистрированы двусторонние маточные контракции на механогистерограмме (частота - 12 за 10 мин, период 25 секунд, амплитуда - соответственно 2 УЕ).

При влагалищном исследовании - шейка матки укорочена, размягчена, наружный зев приоткрыт, пропускает палец.

Ортостатическая проба резко положительна (при перемене положения тела матка тонизируется). При УЗИ - по передней и задней стенкам матки лоцируются участки локального сокращения миометрия.

Несмотря на проводимую терапию, беременность закончилась самопроизвольным абортом в сроки беременности - 24 недели.

Пример 2.

История болезни N 813. Обследование 12.11.97 г.

Беременная Ильченко И.Б., 21 год.

22 недели беременности, первобеременная.

Показатели СДО артерии пуповины - 2,80.

СДО левой маточной артерии - 1,80.

Градиент СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины равен 1. См. фиг. 2 а и б.

Ds. Угроза прерывания беременности. Маточная активность на механогистерограмме - двусторонние контракции (частота - 15 за 10 мин, период 15 секунд, амплитуда - соответственно 1,5 УЕ).

При влагалищном исследовании - шейка матки укорочена, размягчена, наружный зев приоткрыт, пропускает кончик пыльца.

Ортостатическая проба резко положительна. При УЗИ - по передней и задней стенкам матки лоцируются участки локального сокращения миометрия.

Проведение соответствующей терапии позволило купировать явление угрозы прерывания беременности. Роды произошли в срок доношенным ребенком мужского пола весом 3000, дл. - 49 см.

Пример 3.

История болезни N 758. Обследование 14.01.98 г.

Беременная Резник Л.В., 23 года.

27 недель беременности, первобеременная.

Показатели СДО артерии пуповины - 3,57.

СДО левой маточной артерии - 1,70.

Градиент СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины составил 1,87 (более 1). См. фиг.3 а и б.

Ds. 23 недели беременности. Нормальные темпы роста плода. Признаков угрожающего прерывания беременности не обнаружено, Зарегистрированы маточные контракции первых отделов матки на механогистерограмме (частота - 5 за 10 мин, период 10 секунд, амплитуда - соответственно 1 УЕ).

При влагалищном исследовании - шейка матки формирована, плотной консистенции, наружный зев закрыт, недоступен для пальца.

При перемене положения тела матка не тонизируется. УЗИ признаков угрозы не обнаруживает.

Роды произошли в срок доношенным ребенком мужского пола весом 3400, дл. - 51 см.

По материалам заявляемого способа прогнозирования обследовано 505 беременных во II триместре с нормально протекающей беременностью и 123 с угрозой ее прерывания.

На фиг.4 представлено графическое изображение распределения показателей СДО правой и левой маточных артерий и артерий пуповины по способу-прототипу, а на фиг. 5 - по заявленному способу при угрозе прерывания беременности. У 92% беременных с показателем пуповинного кровотока СДО 2,80 и менее, а градиент СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины 1,00 и менее, при проведении механогистерографического исследования зарегистрированы двусторонние маточные контракции - признак угрозы прерывания (p<0,02, патент РФ N 2021754, ОБ N 20, 1994); в 95% случаев отмечались укорочение и размягчение шейки матки, дилятация наружного зева; в 32% - дилятация наружного и внутреннего зева, центрирование шейки матки. В 89% случаев при проведении адекватной целенаправленной терапии беременность удалось пролангировать; в 11% случаев беременность завершилась самопроизвольным абортом (24-26 недель).

Снижение показателя СДО в артерии пуповины во II триместре беременности может свидетельствовать о недостаточности гемодинамических функций сердечно-сосудистой системы плода (за счет падения систолической скорости) либо патологии в микроциркуляторном русле фетальной части плаценты, когда дилятация мелких сосудов наступает значительно раньше положенного срока гестации (за счет увеличения диастолического компонента кровотока и соответственно СДО снижается).

Падение показателя СДО в артерии пуповины сопровождается снижением градиента между левой маточной и пуповинной артериями, следствием которого является нарушение перфузионно-трофических функций в маточно-плацентарном бассейне. Это приводит к активации контрактильного аппарата матки, пытающейся "спасти" положение и выровнять градиент давления. В итоге генерализация маточной активности становится причиной развития выкидыша.

Высокую надежность исследования кровотока в артерии пуповины и маточных артериях подтвердил проведенный нами сравнительных анализ результатов регистрации кривых скоростей кровотока (КСК) в этих сосудах, которые были получены как одним исследователем, так и разными специалистами. При изучении кровотока в артерии пуповины процентное расхождение результатов составило у одного специалиста 4,78 ± 0,93%, а между несколькими исследователями 4,87 ± 0,51%, в маточных артериях - соответственно 5,12 ± 0,58% и 5,98 ± 0,81%. Достоверных различий между данными, полученными как одним, так и несколькими специалистами, не отмечалось (p>0,05).

Приводим также данные оценки СДО в артерии пуповины и градиента СДО между левой маточной артерией и артерией пуповины для прогнозирования угрозы прерывания беременности (см. таблицу): чувствительность - 82,1%, специфичность - 97,1%, прогностическая ценность результатов - 98,3%.

Кроме того, определение кровотока в артерии пуповины и маточных артериях относительно несложно по сравнению с таковыми в аорте и сонной артерии плода. Оценка КСК в сосудах плода связана с определенными техническими трудностями, связанными с выбором места регистрации, которая в значительной степени зависит от положения плода.

Разработанный нами метод соответствует всем требованиям, предъявляемым к скрининговым методикам:
- быть недорогостоящим и простым;
- быть безопасным:
- иметь высокую диагностическую и прогностическую эффективность.

Метод основан на использовании стандартных УЗ- приборов и не требует технической модификации; не имеет противопоказаний. Доплеровское исследование в маточных артериях и артерии пуповины должно стать обязательной составной частью комплексного обследования беременных высокого риска по перинатальной патологии. Сегодня в России уже имеется достаточное количество УЗ-приборов для осуществления скрининговой программы в акушерстве.

Заявленный способ может использоваться как в стационаре, так и на поликлиническом приеме у беременных во II триместре и позволяет высокодостоверно прогнозировать угрозу прерывания беременности на доклинических этапах.

Благодаря высокой информативности данный метод может использоваться в перинатальной диагностике при проведении скрининговых исследований, что позволит своевременно прогнозировать возможные осложнения беременности, родов и неонатального периода, что может значительно уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в акушерстве. Путем доплерометрии измеряют показатели систоло-диастолического отношения в артерии пуповины и левой маточной артерии. Если показатели СДО в артерии пуповины 2,80 и ниже, а градиент СДО между артерией пуповины и левой маточной артерией 1,00 и меньше, прогнозируют угрожающее прерывание беременности. Способ обеспечивает повышение точности прогнозирования. 1 табл., 5 ил.

Способ прогнозирования угрожающего прерывания беременности во II триместре путем доплерометрического измерения систоло-диастолического отношения в артерии пуповины, отличающийся тем, что дополнительно измеряют систоло-диастолическое отношение в левой маточной артерии и, если градиент систоло-диастолического отношения между левой маточной артерией и артерией пуповины 1,00 и менее, а показатель систоло-диастолического отношения в артерии пуповины 2,80 и ниже, прогнозируют угрожающее прерывание беременности.