СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ С ВЫРАЖЕННЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ Российский патент 2004 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, отоневрологии и фтизиатрии.

В настоящее время во многих странах мира наблюдается значительный рост заболеваемости туберкулезом, причем возросло число случаев туберкулеза с поражением нервной системы. Если в 60-70 годах прошлого века преобладал в основном туберкулезный менингит, то в последнее время отмечается рост поражения как центральной, так и периферической нервной системы, которые носят неспецифический характер и могут быть обусловлены токсическим, аллергическим и сосудистым процессами.

Одним из неврологических осложнений туберкулеза является нейросенсорная тугоухость, которая может встречаться от 0,8 до 20,5%.

Нейросенсорная тугоухость представляет собой нарушение слуха, обусловленное поражением звуковоспринимающего нервного аппарата, проводящих путей и слуховых центров. Этиологическими факторами нейросенсорной тугоухости чаще всего являются инфекционные заболевания, сосудистые нарушения, механические воздействия (в том числе и шумовой фактор), ототоксическое действие лекарственных веществ. При туберкулезе развитие нейросенсорной тугоухости принято связывать в основном с ототоксическим действием противотуберкулезных препаратов аминогликозидного ряда (стрептомицин, канамицин и др.). Отличительной особенностью побочного действия антибиотиков аминогликозидного и тетрациклинового ряда на организм человека в процессе лечения является нарушение функции кохлеовестибулярного аппарата. Клинически вестибулярные нарушения могут проявляться по-разному: от легкого головокружения до выраженной атаксии и могут заканчиваться полной невозбудимостью лабиринта.

Нарушения слуха наступают позже и быстро прогрессируют, проявляясь вначале шумом и звоном в ушах, а затем снижением слуха и глухотой. Причиной необратимой глухоты служит дегенерация волосковых клеток сенсорного эпителия улитки. Возникновение патологии слуха требует отмены противотуберкулезных антибиотиков и соответствующей коррекции терапии, что усложняет в целом лечение туберкулеза, а также социальную адаптацию больных. Поэтому очень важным является ранняя диагностика нейросенсорной тугоухости при туберкулезе с обязательной акцентуацией на патогенетических механизмах, что дает возможность полноценной коррекции, а также позволяет предупредить возникновение медикаментозных осложнений со стороны кохлеовестибулярного аппарата.

В качестве прототипа авторы предлагают использовать способ диагностики аллергии при туберкулезе с помощью проведения проб с туберкулином (реакция Манту) (Шебанов Ф.В. Туберкулез. - М., Медицина. – 1982. - С.26). Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ РРД-Л (0,1 мл раствора туберкулина) осуществляется на участке кожи, на стыке верхней и средней трети дорсальной поверхности предплечья (по рекомендации ВОЗ); маркированным туберкулиновым шприцом внутрикожной иглой №26 вводится 0,1 мл туберкулина до образования папулы диаметром 5-6 мм; результат оценивается через 48-72 ч.

Реакция считается положительной при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 10 мм и более, а также при наличии везикулонекротической реакции независимо от размеров инфильтрата, с лимфангитом или без него.

Таким образом, при папуле размером 10 мм и более можно говорить об инфицированности, но нельзя судить об активности туберкулезного процесса. Однако следует заметить, что при выраженном активном туберкулезе могут наблюдаться отрицательные результаты туберкулиновых проб, что обусловлено недостатком специфических антител в коже в связи с угнетением производства их или с мобилизацией Т-лимфоцитов в зону поражения. Реакция может быть подавлена истощением организма, тяжестью туберкулеза, ВИЧ-инфекцией, корью, ветряной оспой, инфекционным мононуклеозом, злокачественными новообразованиями, тяжелыми бактериальными инфекциями, приемом кортикостероидов. Угасание реакции Манту в острый период туберкулезного процесса свидетельствует о туберкулиновой анергии. Поскольку данный тест проводится in vivo, то также не исключается аллергическая реактивность кожных покровов. Традиционно реакция Манту применяется для первичной диагностики туберкулеза и не используется в отоневрологической практике для исследования поражения нервной системы при туберкулезе.

Авторы предлагают способ диагностики на ранних этапах нейросенсорной тугоухости при впервые выявленном туберкулезе с помощью определения аллергического компонента и его выраженности вследствие сенсибилизации организма микобактерией туберкулеза. Это даст возможность целесообразно и патогенетически обоснованно назначать терапию нейросенсорной тугоухости и тем самым повысить эффективность лечения туберкулеза в целом.

Для определения аллергического компонента авторы предлагают проведение специфического аллергического теста - реакции специфической повреждаемости базофилов (РСПБ) с туберкулином. Последний представляет собой фильтрат автоклавированной 6-8-недельной бульонной культуры микобактерий туберкулеза, сгущенный выпариванием до 1/10 первоначального объема и содержит продукты жизнедеятельности микобактерий, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

Данный тест проводится in vitro, что позволяет исключить аллергическую реактивность кожи. РСПБ с туберкулином основана на том, что базофилы крови, как и тучные клетки соединительной ткани, выполняют роль клеток-мишеней в реализации аллергических реакций немедленного и замедленного типов. Данный иммунологический тест выполнялся по методике Филюшиной З.Г. в модификации старшего научного сотрудника НИИ гигиены труда и профзаболеваний Волковой И.Д (Герасимова М.М. Патология нервной системы при аллергических васкулитах - Н.Новгород., Издательство НМИ. – 1992 - С.37). Для постановки РСПБ проводится забор 5 мл крови из кубитальной вены обследуемого с последующим центрифугированием и взаимодействием на планшете с туберкулином в разведении 1:100. Оценка результатов проводится при микроскопии по показателю (%) отношения количества поврежденных базофилов к показателю спонтанной дегрануляции базофилов.

Положительные результаты реакции специфической повреждаемости базофилов свидетельствуют о том, что сенсибилизация и аллергизация организма данных больных обусловлена именно туберкулином.

Авторами проводилась РСПБ с туберкулином у 30 нелеченых больных с впервые выявленным туберкулезом и подтвержденной аудиометрически нейросенсорной тугоухостью (1 группа).

Определение нейросенсорной тугоухости проводилось с помощью электронного аудиометра, воспроизводящего колебания определенной частоты и интенсивности; исследование проводилось на стандартных частотах от 125 до 8000 Гц (Руководство по оториноларингологии под ред. И.Б.Солдатова - М., Медицина. – 1994, - с.134). Диагноз нейросенсорной тугоухости устанавливается при наличии повышенных порогов восприятия звука по воздуху и кости с отсутствием костно-воздушного разрыва. Для определения степени тяжести тугоухости используется классификация Солдатова И.Б. (Руководство по оториноларингологии под ред. И.Б.Солдатова. - М., Медицина. – 1994, - с.165), следуя которой при 1-й степени потеря слуха не превышает 50 дБ, при 2-й степени - от 50 до 70 дБ, при 3-й степени - более 70 дБ, а 4-я степень - более 80 дБ соответствует глухоте.

Сравнительную группу составили 15 больных с впервые выявленным и нелеченым туберкулезом и не имеющих признаков поражения кохлеовестибулярного аппарата (2 группа). Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц (3 группа).

У всех больных определялся показатель РСПБ с туберкулином, рассчитывался средний показатель РСПБ с туберкулином, и при его повышении подтверждалось наличие аллергического компонента в патогенезе нейросенсорной тугоухости при туберкулезе.

Полученные результаты специфических иммунологических тестов с туберкулином у больных с поражением кохлеовестибулярного аппарата при туберкулезе представлены в таблице.

Как видно из таблицы, средние показатели РСПБ с туберкулином у больных основной и сравнительной групп достоверно отличаются от показателей контрольной группы (р<0,005).

На основании проведенного исследования авторы делают заключение о том, что показатели РСПБ с туберкулином в пределах от 4,1±0,63% до 7,0±0,8% свидетельствуют о сенсибилизации организма к туберкулину, а показатели в пределах от 7,0±0,8% до 18,55±0,67% достоверно свидетельствуют об аллергическом поражении нервной системы, и, в частности, слухового анализатора, микобактерией туберкулеза.

Представляло интерес выявить возможную взаимосвязь степени нейросенсорной тугоухости и аллергизации организма к туберкулину.

Было обследовано 30 нелеченых больных с впервые выявленным туберкулезом и подтвержденной аудиометрически нейросенсорной тугоухостью. У всех обследованных больных средний показатель РСПБ с туберкулином находился в пределах от 7,0% до 20,3%. При определении средних показателей все больные в зависимости от степени сенсибилизации организма к туберкулину разделились на 2 группы. Средний показатель РСПБ с туберкулином в 1 группе составил от 7,0±0,8% до 9,55±0,18% (19 человек), т.е. 1-я степень тугоухости, во 2-й группе соответственно от 10,24±0,22% до 18,55±0,67% (11 человек) - 2-я степень нейросенсорной тугоухости.

Из вышеизложенного следует, что чем выше аллергизация к туберкулину, тем выраженнее патология кохлеовестибулярного аппарата. Исходя из результатов проведенных клинико-иммунологических исследований, можно сделать вывод, что выявленные отоневрологические расстройства у больных с впервые выявленным туберкулезом обусловлены аллергизацией организма именно к микобактерии туберкулеза, которая имеет важное значение в формировании нейросенсорной тугоухости.

Таким образом, проведение РСПБ с туберкулином у больных с впервые обнаруженным туберкулезом позволяет:

- выявить аллергический компонент к микобактерии туберкулеза при нейросенсорной тугоухости;

- более дифференцировано подойти к определению степени снижения слуха у этих больных;

- обоснованно назначать патогенетическую терапию в комплексном лечении, что в свою очередь ускорит лечение туберкулеза;

- проводить раннюю и эффективную медицинскую и социальную реабилитацию.

Клинический пример:

История болезни №170011.

Больной С., 39 лет, бухгалтер, житель города Твери. Считает себя больным около 6 месяцев, когда почувствовал общую слабость, снижение работоспособности, потливость. За медицинской помощью не обращался. На этом фоне через 1 месяц присоединился сухой кашель; спустя 3 месяца одышка при физических нагрузках, снижение слуха и разборчивости речи, шум в ушах. После обращения к терапевту, который назначил флюорографическое исследование легких, был диагностирован инфильтративный туберкулез легких.

Контакт с туберкулезными больными отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительны. Вредных привычек не имеет. Служил в армии, женат, имеет двух детей. Аллергических реакций не наблюдалось. Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ - редко (один-два раза в год); в возрасте 20 лет перенес острый бронхит. Заболеваний ЛОР-органов, поражений нервной системы не отмечалось.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, акрогипергидроз и акрогипотермия кистей и стоп.

Дыхание в легких везикулярное, в базальных отделах с жестким оттенком. Перкуторно - притупления нет. ЧДД 20 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/60 мм рт.ст. Пульс 74 уд/мин.

Живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены.

Неврологический статус: сознание ясное; ориентирован правильно. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Сила мышц достаточная. Сухожильные рефлексы средней живости без четкой разности. Тонус мышц не изменен. Чувствительных расстройств нет. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Акрогипергидроз и акрогипотермия кистей и стоп. Разлитой красный стойкий дермографизм.

Отоневрологический статус: наружные слуховые проходы свободные, барабанные перепонки серые, контурируют со всеми опознавательными пунктами. Камертональное обследование позволило обнаружить укорочение звучания камертона С128 в опыте Швабаха при положительных результатах в опытах Ринне, Федериче, Бинга и Желле. В опыте Вебера наблюдалось отсутствие латерализации звука. Острота шепотной речи 3/3 м. При тональной пороговой аудиометрии отмечалось повышение порогов восприятия звука по воздуху и кости до 50-55 дБ с отсутствием костно-воздушного разрыва. При проведении надпороговых тестов выявлены положительный феномен ускоренного нарастания громкости, снижение дифференциального порога восприятия до 0,5 дБ и повышение порогов дискомфорта. При проведении речевой аудиометрии выявлено стойкое отклонение кривой вправо не достигающее 100% разборчивости речи.

Дополнительные обследования:

Клинический анализ крови: гемоглобин 132 г/л; эритроциты 4,5×10¹²; лейкоциты 7,2×10⁹; базофилы 1%; эозинофилы 5%; палочкоядерные 3%; сегментоядерные 52%; лимфоциты 37%; моноциты 2%; СОЭ 15 мм/ч.

РСПБ с туберкулином 18,11%; контроль 4,1%.

Рентгенография легких: инфильтративные изменения в S1 и S2, больше справа, очаги отсева, дорожка к корню легкого.

При тональной пороговой аудиометрии получены данные (50-55 дБ), являющиеся пограничными между 1-й и 2-й степенью тугоухости, но учитывая высокий показатель РСПБ с туберкулином 18,11%, правомочен и обоснован диагноз нейросенсорной тугоухости 2-й степени.

Диагноз: Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость 2-й степени на фоне инфильтративного туберкулеза легких в фазе обсеменения (ВК+).

Данный способ диагностики аллергии при нейросенсорной тугоухости туберкулезного генеза успешно апробирован на базе Тверского областного клинического противотуберкулезного диспансера и туберкулезного санатория “Черногубово” на 87 больных с синдромом нейросенсорной тугоухости на фоне впервые выявленного туберкулеза.

Изобретение относится к области медицины. В способе проводят реакцию специфической повреждаемости базофилов (РСПБ) с туберкулином, определяют степень тяжести нейросенсорной тугоухости с аллергическим компонентом по показателю дегрануляции базофилов, рассчитывают средний показатель дегрануляции базофилов (%) и при значении среднего показателя от 7,0±0,8% до 18,55±0,67% диагностируют нейросенсорную тугоухость при туберкулезе, причем при значении среднего показателя от 7,0±0,8% до 9,55±0,18% – 1-ю степень нейросенсорной тугоухости, а при показателе от 10,24+0,22% до 18,55±0,67% - 2-ю ступень. Способ обеспечивает проведение ранней диагностики. 1 табл.

Способ определения степени тяжести нейросенсорной тугоухости при туберкулезе с выраженным аллергическим компонентом, характеризующийся тем, что проводят реакцию специфической повреждаемости базофилов (РСПБ) с туберкулином, определяют наличие дегрануляции базофилов, рассчитывают средний показатель дегрануляции базофилов (в %) и при значении среднего показателя от 7,0±0,8 до (18,55±0,67)% определяют нейросенсорную тугоухость при туберкулезе, причем при значении среднего показателя от 7,0±0,8 до (9,55±0,18)% - 1-ю степень нейросенсорной тугоухости, а при показателе от (10,24±0,22) до (18,55±0,67)% - 2-ю степень.