СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ Российский патент 2004 года по МПК A61K31/02 A61P27/16 

Настоящее изобретение относится к области медицины и найдет применение в оториноларингологической практике для лечения больных с сенсоневральной тугоухостью (СНТ).

Несмотря на успехи, достигнутые на современном этапе развития медицины, число лиц с дефектами слуха остается значительным, прежде всего, за счет СНТ, лечение которой до настоящего времени остается одной из актуальных проблем оториноларингологии. Известно, что число больных, страдающих СНТ, постоянно возрастает. Методы, направленные на восстановление и улучшение слуха, часто оказываются малоэффективными. Несвоевременное и неадекватное оказание помощи больным с внезапной формой СНТ приводит к необратимым изменениям во внутреннем ухе.

Поражение звуковоспринимающих структур сопровождается снижением слуха, шумом в ушах, что создает для больных трудности в общении с окружающими, нарушается их социальная адаптация, снижается качество жизни.

Состояние улитки и кохлеовестибулярного нерва в значительной степени зависит от кровообращения внутреннего уха и содержания кислорода в артериальной крови.

Анатомо-физиологические особенности кровеносной системы внутреннего уха и головного мозга определяются рядом моментов:

- внутренняя слуховая артерия (a.auditiva interna или a.labyrinthi) является единственной артерией, снабжающей внутреннее ухо кровью; она исходит из вертебробазилярной системы, обеспечивающей кровоснабжение задней трети мозга;

- внутренняя слуховая артерия относится к концевым артериям, то есть не имеет анастомозов;

- внутреннее ухо отличается наличием в спиральном органе сосудистой полоски - особого образования, выполняющего трофическую функцию по отношению к рецепторам слухового анализатора;

- отсутствие анастомозов между сосудами среднего и внутреннего ушей;

- сегментарность микроциркуляторного русла внутреннего уха (изолированность кровоснабжения отдельных участков и элементов улитки).

В литературе имеются сообщения о том, что разнообразные этиологические факторы вызывают сосудистые изменения, которые приводят к снижению слуха по типу нарушения звуковосприятия (А.И. Крюков и соавт. Особенности гемодинамики головного мозга при ангиогенных кохлеовестибулопатиях и липидном дистресс - синдроме (сообщение 1 - ультразвуковая диагностика)//Вестн., оторинолар. - 2003. - №1. - С.12-16).

Исследования кровообращения головного мозга выявили, что нарушения магистрального и периферического кровообращения внутреннего уха являются типичными в патогенезе острой СНТ независимо от этиологии процесса. Анализ состояния церебральной гемодинамики у больных с нарушением функции звуковосприятия, по данным реоэнцефалографии, показывает, что сосудистый компонент различной степени выраженности занимает важное место в патогенезе СНТ различной этиологии, являясь причиной, следствием или фоном заболевания. Спастическое состояние сосудов, их сдавление, эмболия, тромбоз, кровоизлияния, колебания артериального давления и другие нарушения, вызывают наиболее неблагоприятное для слуховых рецепторов состояние - гипоксию. Гипоксия и метаболический ацидоз являются важнейшими компонентами патогенеза поражений внутреннего уха. Нарушение метаболизма первоначально ведет к потере функции, а затем к гибели волосковых клеток (Линьков В.И. Экспериментальное исследование метаболических и функциональных нарушений в улитке//Клинико-диагностические и анатомо-физиологические аспекты периферического отдела слуховой системы. Сб. трудов - СПБ. - 1991. - С.71-79).

Знание анатомо-физиологических особенностей и указанных аспектов патогенеза СНТ определяет возможности патогенетического воздействия при этой патологии.

В ранние сроки поражения нейроэпителий может находиться в состоянии угнетения, а изменения носят функциональный характер. Именно в этой стадии, проявляющейся сосудистым спазмом, капиллярным стазом и набуханием ядер волосковых клеток, особенно эффективно применение терапии, направленной на улучшение микроциркуляции, а следовательно, на увеличение доставки кислорода к нейроэпителию спирального органа (Пальчун В.Т., Петухова Н.А. Изменение слуха при квантовой гемотерапии больных нейросенсорной тугоухостью//Вестн. оторинолар. - 2001. - №5. - С. 16-19).

Лечение СНТ является сложной проблемой. Традиционные методы с использованием комплексной медикаментозной терапии, включающей большое число компонентов, нередко разнонаправленных, часто оказываются неэффективными из-за невозможности воздействовать на звенья патогенеза. Поиск способов лечения с наименьшей медикаментозной нагрузкой на организм больного и, в то же время, с воздействием на основные звенья патогенеза СНТ является актуальным.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения СНТ.

Известен “Способ лечения нейросенсорной тугоухости”, предложенный Н.В.Атамановой и И.Г.Самойловой (патент РФ №2108793, БИ №11, 1998), заключающийся во введении препарата церулоплазмина после предварительного определения содержания в крови белка церулоплазмина и веществ с молекулярной массой 300-5000 Да, при содержании церулоплазмина не более 65 мг% и увеличении содержания веществ с молекулярной массой 300-5000 Да более 0,25 ед. вводят церулоплазмин внутривенно капельно в количестве 1,5 мг/кг ежедневно в течение 5-7 дней. Недостатками способа являются ограничение применения метода в связи с необходимостью специального дообследования для определения показаний к введению церулоплазмина, длительность курса лечения (5-7 дней), высокая степень вероятности развития осложнений на введение церулоплазмина - белка плазмы крови (М.Д.Машковский. Лекарственные средства., т.II. - 1993. - С. 182), таких как крапивница, повышение температуры тела и др.

Известен способ, описанный в статье А.А. Горлиной и соавт. (Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении нейросенсорной тугоухости сосудистого генеза//Вестник оториноларингологии. - №5. - 1980. - С. 12-14), заключающийся в комплексной медикаментозной терапии, включающей применение сосудорасширяющих, спазмолитических препаратов, витаминов группы В, препаратов, улучшающих кровоснабжение и обменные процессы головного мозга, в сочетании с гипербарической оксигенацией. Недостатками способа являются сложность способа, предусматривающего необходимость специального оборудования, ряд противопоказаний, ограничивающих применение способа при гипертонической болезни, заболеваниях носа и околоносовых пазух, клаустрофобии и др., длительный курс лечения - 10-15 сеансов.

В.Т.Пальчун и соавт. предложили использовать хирургический “Способ лечения нейросенсорной тугоухости”, осуществляемый путем вскрытия барабанной полости и введения через фиброзное кольцо овального окна преддверия препаратов, стимулирующие сенсорные элементы периферического отдела слухового анализатора (патент РФ №2143876, БИ. №1. - 2000). Недостатками способа являются травматичность вмешательства, сложность методики хирургического вмешательства, опасность возникновения постманипуляционных осложнений.

Наиболее близким по своей сущности и взятым в качестве прототипа является способ, предложенный С.О.Шемякиным (Применение плазмафереза в лечении сенсоневральной тугоухости: автореф. дис. к.м.н. - СПБ. - 2000. - 21 с.), который осуществляется путем внутривенного введения активного вещества, где в качестве активного вещества выступает собственная кровь больного, обработанная путем плазмафереза в сочетании с лазерным облучением. Методика основана на принципе сифонного забора крови и пропускании ее при возврате через мембранный плазмофильтр. При проведении процедуры плазмефереза для подключения к больному канюлируется одна из периферических вен, в качестве антикоагулянта используется 4-5% раствор цитрата натрия, либо системная гепаринезация в дозе до 150 ед/кг массы тела. Общий объем плазмоэксфузии не более 30% объема циркулирующей крови. Облучение крови производят при ее прохождении по системе магистралей гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63-0,64 мкм. Курс лечения состоит из 2-5 сеансов в течение 2-3 часов, проводимых через 1-2 дня. Среднее улучшение порогов слышимости, по данным автора, составляет 11-16 дБ - у 57% больных.

К недостаткам прототипа относятся:

1) сложность способа, осуществляемого в несколько этапов, с использованием специального оборудования, требующего обучения персонала;

2) длительное пребывание в стационаре;

3) опасность осложнений (инфицирование, гиповолемия, тромбоэмболия при заборе около 1/3 объема крови у человека и пропускание ее через фильтр);

4) недостаточная эффективность способа.

Целью изобретения является упрощение способа, сокращение сроков лечения, предотвращение осложнений, патогенетическое воздействие при СНТ и повышение эффективности лечения больных.

Эта цель достигается путем внутривенного введения перфторана - кровезаменителя с газотранспортной функцией (ОАО НПФ “Перфторан”, г.Пущино), обладающего реологическими, диуретическими, мембраностабилизирующими и сорбционными свойствами, в сочетании с ингаляцией воздушно-кислородной смеси, содержащей 40-45% кислорода, в течение 10 минут до инфузии и 10 минут после нее.

Перфторан представляет собой 10% субмикронную эмульсию на основе перфторорганических соединений с функцией переноса кислорода и обладает многофункциональным действием: увеличивает кислородтранспортную функцию крови, улучшает метаболизм и газообмен на уровне тканей, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, обладает мембраностабилизирующим эффектом, кардио- и нейропротекторным действием, проявляет противоотечное действие, имеет сорбционные и диуретические свойства. Введение кровезаменителя - перфторана предполагает обязательное проведение биологической пробы, согласно инструкции (Инструкция по применению перфторана; регистрационное удостоверение №96/50/10; утверждено Фармакологическим комитетом 24.06.1999).

Учитывая особенности патогенеза СНТ, перспективной является возможность, посредством субмикронной эмульсии - перфторан, доставки кислорода в недоступные для эритроцитов зоны через спазмированные и суженные сосуды. Внутривенное введение перфторана способствует уменьшению гипоксии волосковых клеток внутреннего уха, восстановлению микроциркуляции в сосудистой полоске, улучшению реологических свойств крови, а вдыхание воздушной смеси, обогащенной кислородом, улучшает насыщение тканей слухового анализатора кислородом, усиливая действие перфторана. Кроме того, предлагаемое воздействие нормализует окислительно-восстановительные процессы, влияющие на функционирование внутреннего уха. В клинике СНТ эти изменения проявляются в улучшении слуха.

Предлагаемый способ лечения осуществляется следующим образом.

Больному с СНТ внутривенно капельно вводят эмульсию перфторана из расчета 2,5-3,0 мл на килограмм веса в течение 1-1,5 часов, в среднем 100-200 мл препарата, в сочетании с ингаляцией воздушно-кислородной смеси в течение 10 минут до инфузии и 10 минут после нее. Концентрация кислорода в смеси при скорости потока 5-6 л/мин, регулируемой через дозиметр, составляет 40-45%, согласно рекомендациям А.В. Блинова, В.Ю. Васильева (Кислородная терапия//Анестезиология и реаниматология/Под ред. О.А.Долиной. - 1998. - С. 52).

В клинике ЛОР-болезней РГМУ лечение по описанной методике проведено 7 больным с острой СНТ.

Больным с СНТ проводили комплексное обследование до и после лечения, включающее акуметрию, тональную пороговую аудиометрию, регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), биохимическое исследование крови, позволяющее оценить общую оксидантную активность (ООА), показателями которой являлось содержание в крови больных малонового диальдегида и диеновых конъюгатов, и общую антиоксидантную активность (ОАА), показателями которой являлось содержание каталазы и супероксидисмутазы.

После лечения у 6 больных (87%) отмечалось улучшение слуха различной степени и у всех 7 больных - уменьшение или исчезновение субъективного шума в ушах. Результаты тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о снижении порогов восприятия звуков на 26±3,75 дБ в сравнении с исходными (до применения способа); данные объективной аудиометрии подтверждали снижение порогов слухового восприятия по изменению порога детекции V волны и изменению латентностей пиков волн КСВП. При анализе данных биохимических исследований констатировано изменение показателей, свидетельствующих об активности свободнорадикальных процессов и высоком уровне антиоксидантной защиты. Это подтверждало, что предлагаемый механизм действия лечения усиливает насыщение тканей улитки кислородом, улучшает кровоснабжение внутреннего уха и проникновение микрочастиц эмульсии перфторана в труднодоступные участки слухового пути, а также оптимизацию окислительно-восстановительных процессов в организме больного с СНТ.

Примером реализации способа является выписка из истории болезни №31700/1657 больного С., 30 лет, находившегося на лечении в ЛОР-клинике РГМУ с диагнозом: левосторонняя сенсоневральная тугоухость сосудистого генеза. Около 3 недель назад после стрессовой ситуации у больного внезапно снизился слух на левое ухо, появился субъективный шум в нем. Лишь через 3 недели он обратился за медицинской помощью, и сразу был госпитализирован в ЛОР-клинику по поводу острой сенсоневральной тугоухости, предположительно, сосудистого генеза. Обследование подтвердило наличие СНТ на фоне нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу. Традиционное лечение, назначенное дежурным врачом приемного отделения, - трентал, пирацетам, гемодез, электрофорез с йодидом калия эндоаурально, длительностью 8 дней, оказалось неэффективным - слух оставался без изменений. В связи с этим, больному было проведено лечение, заключающееся в использовании предлагаемого способа. В течение 10 минут через носовой катетер больному ингалировали 40%-ную воздушно-кислородную смесь, затем проводили биологическую пробу на перфторан. После медленного внутривенного введения первых 5 капель перфторана прекращали переливание на 3 минуты, вводили еще 30 капель и снова прекращали переливание на 3 минуты, так как реакция отсутствовала, продолжали введение 200 мл перфторана, после чего вновь ингалировали 40%-ную воздушно-кислородную смесь в течение 10 минут. Больной обследован в день поступления в стационар, после проведения традиционного лечения и через день после лечения перфтораном. При аудиометрическом исследовании до лечения выявлено: справа - слуховая функция в норме, слева - практическая глухота: ш.р. - 0 м, р.р. - 0 м (с маскировкой). При тональной пороговой аудиометрии (см. чертеж) определяется значительное снижение слуха на левое ухо по типу нарушения звуковосприятия, слуховые пороги по воздуху повышены до 70-100 дБ на частотах 250-1000 Гц, отсутствует восприятия частот 2000-8000 Гц, что соответствует 4 степени тугоухости; по данным КСВП - порог детекции справа - 30 дБ (норма), слева - при интенсивности звука 110 дБ V волна не идентифицируется. После курса традиционной терапии - слуховая функция - без динамики. После лечения предлагаемым способом с использованием перфторана в сочетании с ингаляцией 40%-ной воздушно-кислородной смеси, слуховая функция на левое ухо значительно улучшилась, исчез шум в ухе, появилось восприятие звуков на левое ухо: ш.р. - 0,2 м, р.р. - 2,5 м (с маскировкой); на аудиограмме (см. чертеж) отмечается снижение порогов слуха по воздушному и костному звукопроведению, соответствующее 2-3 степени тугоухости. При сравнении полученных данных тональной пороговой аудиометрии до и после применения предлагаемого способа лечения отмечалась положительная динамика: уменьшение порогов слуха на 40-50 дБ на частотах 125-1000 Гц, появление звуковосприятия на частотах 2000-6000 Гц по воздуху и по кости.

На прилагаемой аудиограмме больного С. (см. чертеж) представлены кривые порогов слуха по воздушной и костной проводимости до (1) и после (2) лечения.

Результаты биохимических исследований до и после лечения представлены в таблице.

Изменения биохимических показателей крови больных после лечения предлагаемым способом можно расценить как угнетение ООА (уменьшение в 2 раза ДК при стабильности МДА) и активацию ОАА (увеличение в 2 раза СОД при относительной стабильности К), что подтверждает антиоксидантную активность проводимой терапии, явившуюся благоприятным моментом для улучшения функции слухового анализатора.

Таким образом, в результате лечения сенсоневральной тугоухости путем применения предлагаемого способа, у больного С. исчез субъективный ушной шум, значительно улучшилась слуховая функция.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:

1) простота выполнения;

2) сокращение сроков лечения - высокая эффективность достигнута однократным применением способа;

3) безопасность способа - предотвращение осложнений;

4) высокая эффективность способа - 87%;

5) возможность патогенетического воздействия при СНТ, обусловленная способностью проникновения субмикронной эмульсии перфторана и переноса кислорода в трудно доступные для эритроцитов участки гипоксии слуховой системы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. Внутривенно вводят перфторан в количестве 2,5-3,0 мл на кг веса больного. Введение перфторана сочетают с ингаляцией 40-45%-ной воздушно-кислородной смеси в течение 10 минут до введения перфторана и повторно в течение 10 минут после. Способ позволяет сократить сроки лечения и повысить эффективность лечения. 1 табл., 1 ил.

Способ лечения сенсоневральной тугоухости путем внутривенного введения активного вещества, отличающийся тем, что осуществляют введение перфторана, в количестве 2,5-3,0 мл на 1 кг веса больного в сочетании с ингаляцией 40-45%-ной воздушно-кислородной смеси, подаваемой в течение 10 мин до введения перфторана и повторно в течение 10 мин после него.